В этой главе представлены некоторые, в основном неотложные, операции, выполняемые, как правило, гинекологами и урологами. Тем не менее они нередко по срочным показаниям выполняются хирургами, особенно в стационарах, не имеющих специализированных отделений. Необходимость выполнить такую операцию может возникнуть и непредвиденно - при лапаротомии, произведенной по поводу предполагавшегося хирургического заболевания. Достойно выступить в роли ассистента на такой операции - обязанность любого начинающего хирурга. Сюда же включены операции на прямой кишке, не представленные в гл. 8.

      Ограниченные абсцессы мочепузырно-прямо кишечного и маточно-прямокишечного пространства тазовой брюшины обычно являются осложнением перитонита или операций на органах малого таза.
      Вскрытие и дренирование таких абсцессов производят через прямую кишку, а у женщин - и через задний свод влагалища. Если абсцесс возникает после операции Гартмана или экстирпации матки вблизи культи прямой кишки или влагалища, то такой "прикультевой" абсцесс вскрывают через просвет культи данного органа.
      Ассистирование при этом заключается в следующем.
      Вскрытие через прямую кишку. После растяжения сфинктера заднего прохода ассистент вводит в просвет кишки два зеркала и, располагая их в переднезаднем направлении, помещает конец переднего зеркала Вплотную к основанию нависающей передней стенки кишки, а конец заднего проводит как можно дальше за нависающую часть (рис. 99). После того как хирург введет марлевый тампон между нависанием и задним зеркалом в глубину просвета кишки, произведет пункцию нависания через переднюю стенку кишки (для чего ассистент должен хорошо развести зеркала, держа их параллельно) и получит гной, он вскрывает абсцесс скальпелем по игле. Ассистент осушает прямую кишку и затем удерживает дренаж, вводимый хирургом в полость абсцесса, до момента его фиксации на промежности. Иногда дренаж подшивают тонким кетгутом к краю входа в абсцесс.
 
        99. Положение зеркал при вскрытии абсцесса маточно-прямокишечного и мочепузырно-прямокишечного пространств.
 
      При необходимости установить в просвете кишки трубку ассистент удерживает заднее зеркало на месте, а передним, проведя его несколько глубже, оттесняет стенку абсцесса с дренажем и дает хирутлу возможность извлечь тампон и ввести трубку в кишку глубже уровня раны; затем, придерживая трубку, удаляет зеркала.
      Некоторые хирурги перед пункцией и вскрытием абсцесса захватывают самую нижнюю часть нависающей передней стенки прямой кишки пулевыми щипцами. Ассистент подтягивает эти щипцы, приближая стенку абсцесса к анальному отверстию.
      Вскрытие через влагалище. Ассистент удерживает переднее и заднее зеркала, давая хирургу возможность наложить пулевые щипцы или щипцы Мюзо на заднюю губу шейки матки, затем извлекает переднее зеркало (гинекологический подъемник) и берет у хирурга щипцы, подтягивая матку кпереди и ко входу во влагалище. Продвинув заднее зеркало как можно глубже в свод и оттеснив им прямую кишку кзади, он дает возможность хирургу пунктировать, вскрыть по игле, дренировать абсцесс и при необходимости подшить дренаж к краю раны. После введения рыхлого тампона во влагалище ассистент снимает щипцы и извлекает зеркало.
 
      Вскрытие прикультевого абсцесса. Такой абсцесс обычно вскрывают, сняв швы с культи прямой кишки или влагалища, хотя, в принципе, возможен и другой доступ (через прямую кишку при абсцессе культи влагалища и через ретроректальное пространство или через задний влагалищный свод при абсцессе культи прямой кишки), если он целесообразен.
      При вскрытии абсцесса через культю задачей ассистента является расширение ее с помощью глубоких зеркал, введенных в переднезаднем направлении как во влагалище, так и в прямую кишку. Хирург производит пункцию между швами, снимает швы или делает разрез и дренирует полость абсцесса. При удалении зеркал ассистент не должен увлекать за ними дренаж.
 

      Показанием к срочному хирургическому вмешательству обычно являются ранение, закрытая травма пузыря и уретры или острая задержка мочи.
       Операция при внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря.Внутри брюшинные повреждения чаще всего наблюдаются при переполненном пузыре и являются следствием ранения или закрытой прямой травмы. Реже наблюдаются так называемые спонтанные разрывы пузыря при аденоме предстательной железы. Внутрибрюшинные разрывы сопровождаются развитием мочевого перитонита. Наиболее целесообразный доступ - нижняя срединная лапаротомия.
      Задачи ассистента при операции заключаются в следующем:
      - осушение брюшной полости;
      - обеспечение возможности ревизии стенок пузыря, для чего он отводит нижний угол раны зеркалом и смещает вверх кишечные петли, отгородив их большими салфетками;
      - обеспечение ревизии полости пузыря; при небольшом повреждении хирург производит ревизию пальцем на ощупь через рану; для контроля после наложения швов можно ввести в пузырь через уретральный катетер окрашенную жидкость; при значительной протяженности раны или разрыва ассистент разводит края тупыми крючками и совместно с хирургом осматривает полость пузыря для исключения сопутствующего внебрюшинного повреждения; при ревизии из полости пузыря вымывают свертки крови и ассистент обеспечивает аспирацию вытекающей жидкости;
      - обеспечение наложения швов и гемостаза; этот этап ассистирования не имеет каких-либо особенностей - хирург должен хорошо видеть все слои стенки пузыря;
      - обеспечение подходов для дренирования брюшной полости и малого таза;
      - помощь при дренировании (декомпрессии) мочевого пузыря (введение постоянного катетера у женщин либо наложение эпицистостомы).
        Операция при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря.Такие повреждения чаще всего наблюдаются при переломах костей таза. Если разрыв обнаруживают во время ревизии брюшной полости при сочетанной травме, что устанавливается по наличию подбрюшинной урогематомы, то брюшину вскрывают и накладывают швы, как при внутрибрюшинном повреждении. Здесь обязанности ассистента аналогичны описанным выше.
      Если показаний к лапаротомии нет, то внебрюшинно обнажают переднюю стенку пузыря. Доступные разрывы зашивают снаружи. При невозможности наружного подхода к ним производят sectio aha и зашивают разрывы изнутри. Операцию завершают эпицистостомией и дренированием околопузырной клетчатки.
      Обязанности ассистента при этом сводятся к следующему:
      - широкое разведение раны при срединном надлобковом разрезе и аккуратное отведение вверх брюшинной складки с прикрыванием ее влажной салфеткой;
      - помощь при гемостазе в предпузырной клетчатке;
      - участие в зашивании доступных разрывов передней стенки;
      - подтягивание вверх держалок при вскрытии стенки пузыря, подведение тампона в сторону лонной кости, помощь при гемостазе при рассечении стенки в сторону верхушки пузыря;
      - разведение раны пузыря тупыми крючками, помощь при промывании полости пузыря и совместный с хирургом осмотр его изнутри;
      - помощь при наложении швов на обнаруженные разрывы;
      - помощь при зашивании нижней части разреза пузыря и при фиксации дренажа в верхней части разреза; если дренирование пузыря производится с помощью трубки, то ассистент погружает ее в просвет, подтягивая за "вожжи" - концы кетгутовой нити, которой перевязана трубка (этими концами изнутри прошиты стенки пузыря по краям разреза); если дренирование осуществляется с помощью катетера Пеццера, то ассистент удерживает его рукой до затягивания последнего шва над его "шляпкой", погруженной в пузырь;
      - помощь при дренировании околопузыриой клетчатки.
      Дренирование передних и переднебоковых отделов предпузырной клетчатки производится через нижний угол раны и не требует пояснений.
      Основная задача ассистента при этом - отстранение тупым крючком или гинекологическим подъемником стенки мочевого
      пузыря от корнцанга, которым хирург проделывает тупо туннель для проведения дренажа (учитывая, что в урогематоме стенка видна плохо), а также помощь при гемостазе в случае кровотечения из предпузырного сплетения.
      Дренирование боковых отделов околопузырной клетчатки производится по Мак-Уортеру через запирательные отверстия таза.
      Задача ассистента при этом заключается в расширении разреза, производимого на внутренней поверхности бедра, разведении щели между приводящими мышцами бедра и освобождении хирургу пути к запирательной мембране, которую он тупо перфорирует корнцангом; в удержании дренажа, проведенного к боковой стенке пузыря, до извлечения корнцанга и фиксации трубки к коже бедра.
        Эпицистостомия.Показания к операции - длительное дренирование мочевого пузыря после вмешательства по поводу травмы, разрыв уретры, острая задержка мочи при аденоме или раке предстательной железы, а также тазовые нарушения при заболеваниях и повреждениях спинного мозга. Доступ внебрюшинный продольным разрезом над лобком.
      Задачи ассистента при наложении надлобкового свища на мочевой пузырь практически идентичны описанным выше при выполнении sectio alta. Если предполагается широкая ревизия пузыря, то они полностью совпадают. Если ревизовать полость пузыря нет необходимости, то после предварительного наполнения пустого пузыря ассистирование ограничивается следующими этапами:
      - обнаружение передней стенки пузыря и отстранение вверх брюшинной складки, а также закладывание салфеток в верхний и нижний утлы разреза;
      - взятие пузыря на держалки при вскрытии его просвета; эвакуация мочи и промывание полости пузыря;
      - помощь при наложении кисетного шва вокруг отверстия в пузыре и введение в просвет либо дренажа, либо катетера Пеццера;
      - при затягивании и завязывании кисетного шва -погружение в просвет пузыря дренажа вместе с краями разреза стенки;
      - при связывании "вожжей" над кисетным швом - срезание концов его нитей, удаление салфеток и при необходимости обеспечение доступа для подведения марлевых выпускников к брюшине и предпузырной клетчатке;
      - помощь при прошивании краев апоневроза соответствующими концами "вожжей" и держалками и связывание их над апоневрозом;
      - помощь при ушивании раны до дренажа (катетера) и до выпускников и фиксация дренажа к одному из швов.
      Если операция производится по поводу разрыва перепончатой части уретры, то одновременно через нее проводят катетер либо тонкий желудочный зонд, что позволяет вывести один его конец наружу также и через эпицистостому, трубку для которой берут значительного диаметра.
      Такая система позволяет, проделав в зонде боковые отверстия, перемещать его и осуществлять промывание до срастания уретры.
      Проведение резинового катетера через разорванную уретру (рис. 100) производят через вскрытый пузырь с помощью двух встречных металлических катетеров. Ассистент раскрывает стенки пузыря, а хирург вводит один (нижний) катетер через наружное отверстие уретры, а другой (верхний) - через внутреннее, нащупывает их клювами друг друга и, извлекая в пузырь верхний катетер, проводит на ощупь следом за ним в пузырь нижний.
 
        100. Проведение резинового катетера при разрыве перепончатой части уретры.
        а - нижний катетер проводят в пузырь встык с клювом верхнего катетера; б - к нижнему катетеру, выведенному через пузырь наружу, фиксируют резиновую трубку; в- резиновый катетер выведен через уретру. 1 - нижний металлический катетер; 2 -верхний металлический катетер; 3- мочевой пузырь; 4 -место разрыва уретры.
 
      Ассистент привязывает прочной ниткой к его клюву конец резинового катетера или зонда, а хирург, извлекая наружу нижний металлический катетер, выводит через уретру следом за ним резиновый. Если для этого используют зонд, то ассистент проводит его конец через эпицистостомическую трубку, прежде чем она будет зафиксирована в стенке мочевого пузыря, и следит, чтобы зонд в пузыре не образовал длинной петли.
 

        Ректопексия по Зеренину - Кюммелю.Эта простая и весьма эффективная операция при выпадении прямой кишки получила наиболее широкое распространение. Фиксация кишки осуществляется путем ее подшивания к передней продольной связке позвоночника в области крестцового мыса.
      Задачи ассистента сводятся к следующему:
      - отстранить вверх и вправо петли тонкой кишки с помощью больших марлевых салфеток и обнажить нижний мезентериальный синус;
      - приподнять пинцетами задний листок брюшины над крестцовым мысом, давая тем самым хирургу возможность сделать продольный разрез брюшины и обнажить переднюю продольную связку;
      - развести края разреза брюшины, облегчая хирургу препаровку площадки для подшивания кишки; такая препаровка обычно производится с помощью марлевого тупфера; при этом надо соблюдать осторожность, чтобы не повредить a.sacralis ima;
      - энергично подтянуть вверх и слегка влево прямую кишку, захватив для этого в руку нисходящее колено сигмовидной кишки, и удерживать ее в натянутом положении все время, пока хирург накладывает и завязывает узловые швы между связкой и стенкой кишки на протяжении тела V поясничного позвонка;
      - не прекращая натяжения, переместить кишку вправо, давая хирургу возможность перитонизировать линию фиксирующих швов, после чего операция считается законченной.
        Передняя резекция прямой кишки.Операция производится при верхнеампулярном раке прямой кишки и при раке, локализующемся в области ректосигмоидного отдела толстой кишки. Технические трудности этого вмешательства обусловлены необходимостью наложения анастомоза в полости малого таза, что особенно сложно у мужчин.
      Обязанности ассистента при выполнении последовательных этапов операции:
      - создание видимого хирургу операционного поля путем отстранения петель тонкой кишки вверх и несколько вправо (надо обнажить нижний мезентериальный синус), матки у женщин - кпереди, подтянув ее из глубины раны, и длинной петли сигмовидной кишки - влево;
      - показ хирургу начала ствола верхней прямокишечной артерии и помощь при ее перевязке и пересечении;
      - обнажение с использованием глубоких зеркал правой стороны сигмовидной и прямой кишки, вплоть до брюшины тазового дна, при рассечении брюшинного листка справа и левой стороны - при рассечении брюшинного листка слева;
      - приподнимание пинцетом брюшины маточно-прямокишечного пространства (пузырно-прямокишечного) при рассечении ее впереди прямой кишки;
      - после отделения прямой кишки от крестцовой фасции - оттягивание с помощью глубокого зеркала брюшины боковой стенки малого таза вправо, а сигмовидной и прямой кишки влево для перевязки правой средней прямокишечной артерии и наоборот -для перевязки левой средней прямокишечной артерии; при высокорасположенной опухоли перевязывают восходящие ветви этих сосудов. Во время выполнения этих этапов ассистент должен страховать мочеточники;
      - тщательное постоянное осушение операционного поля и закладывание марлевых салфеток по сторонам мобилизованной кишки;
      - выполнение типичных приемов ассистирования при пересечении концов удаляемого отрезка кишки;
      - фиксация с помощью нитей-держалок или зажимов Аллиса культи прямой кишки, "стремящейся" сократиться и ускользнуть в глубину раны под брюшину;
      - помощь при наложении анастомоза и его перитонизации, а также при подшивании края брыжейки сигмовидной кишки к заднему листку брюшины. Для этого ассистент энергично отводит край раны.
      Наложение анастомоза при этой операции производится различными хирургами по-разному. Накладывают анастомоз "конец в конец" и "конец в бок", зашив предварительно культю прямой кишки наглухо. Формируют заднюю губу анастомоза до полного пересечения прямой кишки либо после отсечения препарата. Накладывают анастомоз вручную открытым способом, полузакрытым способом с помощью инструмента СА.Холдинг, и, наконец, формируют анастомоз с помощью механических сшивателей - аппаратов КЦ-28 или СПТУ. Задачи ассистента следуют из выбранной хирургом методики наложения анастомоза.
      При использовании механического шва аппарат может быть введен через отдельный разрез сигмовидной кишки оральнее анастомозируемого ее конца. После извлечения аппарата разрез зашивают. Этого недостатка лишена методика введения аппарата через анальное отверстие в просвет культи прямой кишки. Такую процедуру обычно поручают одному из ассистентов, который уже не возвращается к завершению брюшно-полост-ного этапа операции. Методика использования таких аппаратов описана выше. При этом ассистент осуществляет введение аппарата в прямую кишку, сближение его рабочих поверхностей после фиксации на тубусе и "грибке" анастомозируемых концов толстой кишки, прошивание анастомоза и извлечение аппарата наружу.
       Восстановление непрерывности толстой кишки после резекции по Гартману.В ходе этой операции иссекают одноствольную колостому из брюшной стенки, обнаруживают и мобилизуют слепую культю прямой кишки, вскрывают ее просвет и анастомозируют оба конца "конец в конец" или "конец в бок".
      Обязанности ассистента при этом вмешательстве вытекают из перечисленных ее этапов, но имеют в то же время некоторые особенности.
      Так как операция Гартмана чаще всего производится в условиях непроходимости кишечника или при перитоните, то восстановление непрерывности после обструктивной резекции нередко встречает трудности в связи с обширным спаечным процессом, затрудняющим поиски и выделение культи прямой кишки. Ориентированию помогает дооперационное рентгенологическое исследование культи с контрастированием, однако оно не устраняет всех трудностей. Задача ассистента - помочь хирургу найти и выделить культю прямой кишки. Для этого он должен по мере рассечения сращений смещать вправо и вверх и извлекать из полости малого таза петли тонкой кишки и большой сальник. После обнаружения культи ассистент подтягивает ее в рану за нить-держалку или с помощью инструмента. При короткой культе ее приходится также отделять от внутренних половых органов у женщин или мочевого пузыря у мужчин.
      Формирование анастомоза производится либо вручную, либо с помощью аппаратов, как при передней резекции, и ассистент выполняет здесь аналогичные функции.
        Брюшно-промежностные и брюшно-анальные методы удаления прямой кишки.Эти операции, выполняемые из комбинированного доступа, сложны и весьма травматичны. Уменьшение операционной травмы и кровопотери зависит от опыта и мастерства хирурга. Тем не менее, хотя роль ассистента при этом в значительной мере пассивна, он может существенно помочь хирургу своими грамотными и правильными действиями.
      Выбор метода определяется показаниями и условиями. При среднеампулярном раке возможно сохранение сфинктера заднего прохода и производится брюшно-анальная резекция с протягиванием мобилизованной сигмовидной кишки через растянутый анальный жом. При нижнеампулярном раке производится брюшко-промежностная экстирпация прямой кишки с иссечением сфинктера (по Кеню - Майлзу). При наличии клинических и анатомических условий для низведения мобилизованной сигмовидной кишки ее выводят в промежностную рану. При отсутствии этих условий накладывают одноствольный подвздошный анус, а промежностную рану дренируют. Независимо от метода и особенностей техники, а также от множества вариантов деталей операции и их последовательности все они делятся на абдоминальный и промежностный этапы, чем и определяются основные функции ассистента, который должен хорошо знать ход операции.
      При выполнении абдоминального этапа выделение прямой кишки производится глубже, чем для передней резекции, а именно - до тазового дна. Для создания хирургу максимальных удобств ассистент использует глубокие зеркала, гинекологические подъемники, тупферы на длинных зажимах, длинные кровоостанавливающие зажимы. Наиболее ответственным этапом является мобилизация боковых стенок кишки и перевязка основных стволов средних прямокишечных артерий. Некоторые хирурги предварительно перевязывают обе внутренние подвздошные артерии, что дает им возможность оперировать практически в сухом поле. Умеренное венозное кровотечение обычно останавливают тампонадой, однако кровотечение из поврежденных крестцовых вен может оказаться катастрофическим. При выделении боковых стенок прямой кишки ассистент должен страховать мочеточники; при выделении передней стенки - мочевой пузырь у мужчин и заднюю стенку влагалища у женщин. Оберегаемые органы и анатомические образования он осторожно оттесняет в сторону от прямой кишки. Абдоминальный этап завершается для ассистента помощью при перитонизации тазового дна-либо над пересеченной и погруженной в глубину раны кишкой, либо вокруг опущенной туда непересеченной сигмовидной кишки при ее низведении на промежность.
      При низведении кишки ее кровоснабжение должно быть безупречным, а натяжение отсутствовать, поэтому ассистент должен очень четко показывать хирургу архитектонику сосудов в брыжейке сигмовидной кишки, особенно в так называемой критической точке (по Зудеку). Оценку жизнеспособности низводимой кишки ассистент производит совместно с хирургом.
      При выполнении промежности ого этапа операции ассистент обеспечивает при брюшно-анальной резекции:
      - раскрытие анального канала тупыми крючками;
      - разведение краев разреза, открывающего доступ в ретро-ректальное пространство, обнажение пересекаемой анально-коп-чиковой связки, видимость мышц тазового дна (в основном, леваторов), перевязку нижних прямокишечных артерий;
      - безопасное отделение передней стенки прямой кишки от влагалища или уретры, для чего он защищает и отстраняет их подъемником;
      - удержание на весу низводимой кишки и ее фиксацию при подшивании вплоть до отсечения;
      - доступ с помощью зеркал в полость таза для дренирования.
      При экстирпации прямой кишки ассистент обеспечивает хирургу видимость тканей вокруг иссекаемого сфинктера, работая при этом крючком и подтягивая на себя - вниз и последовательно в стороны концы нити, которой зашито заднепроходное отверстие. Дальнейшие этапы ассистирования практически не отличаются от приведенных выше.
      Как брюшно-анальную резекцию, так и брюшно-промежностную экстирпацию, особенно с низведением сигмовидной кишки, часто выполняют двумя бригадами, в каждой из которых имеется свой ассистент.
      Синхронная работа хирургов при этом не меняет задач ассистентов, каждый из которых выполняет перечисленные выше функции, но не последовательно, а параллельно. Такая методика существенно сокращает время операции и при хорошей технике уменьшает ее травматичность.
 

      Необходимость оперативного вмешательства возникает в тех случаях, когда физиологическая овуляция совершается в яичнике, имеющем патологические изменения, чаще в виде Рубцовых и мелкокистозных дегенеративных процессов.