Ассистирование при этих операциях на различных по своей функции органах, расположенных в глубине труднодоступных верхних отделов брюшной полости, имеет некоторые сходные черты, обусловленные их топографией, и потому оно описано в общей главе.

      Наиболее частая операция - удаление селезенки при ее травме, портальной гипертензии, болезнях кроветворной системы и поражении селезенки воспалительным процессом. Тем не менее находят свое место и сберегательные операции при повреждениях селезенки.
        Зашивание поврежденной селезенки.В связи со своей функцией и зависящей от нее структурой селезенка, по-видимому,- самый кровоточивый орган брюшной полости. Это обстоятельство и хрупкая, мгновенно прорезывающаяся пульпа, заключенная в тонкую, легко рвущуюся капсулу, а также высокое давление в магистральных сосудах селезенки не дают уверенности в надежности гемостаза при наложении швов, затянуть которые посильнее нельзя. Также нельзя прошить и перевязать отдельные сосуды на поверхности раны селезенки, так как обильное кровотечение наблюдается изо всей поверхности. Обычный шов селезенки вблизи ее ворот практически бесперспективен. Можно рассчитывать на успех такого зашивания только вблизи края и полюсов селезенки. В какой мере оказывается полезным использование лазерного скальпеля, иных термических воздействий и специальных клеев при этой операции, я не знаю.
      Зашивание повреждений селезенки должно осуществляться только большой атравмэтической иглой, лучше с мононитью, так как крученая нить может вызвать дополнительное повреждение ткани в лигатурном канале. Целесообразным приемом, позволяющим усилить давление нити на селезенку, распределив его по большей площади, и предотвратить прорезывание, является подкладывание под внешние участки шва какого-либо материала - большого сальника, фасциальной пластинки, листка париетальной брюшины. Не лишено резона вкладывание в раневую щель лоскута из большого сальника - свободного или на ножке, который может пластично выполнить все ее неровности и обеспечить полное прилегание тканей без пустот. Ушивание патологически измененной селезенки нецелесообразно.
      Задачи ассистента при этом заключаются в следующем:
      - подведение отграничивающих салфеток, отстранение реберной дуги влево, желудка вправо и ободочной кишки вниз;
      - постоянная аспирация крови, обеспечивающая хорошую видимость раны; однако удалять свертки, образующиеся на ее поверхности, не следует;
      - удерживание в расправленном состоянии сальника, вкладываемого в раневую щель, и "подложки" под внешние участки швов как во время прокалывания их иглой, так и, особенно, при затягивании нити;
      - очень осторожное затягивание швов только до соприкосновения сближаемых тканей.
      Перед завершением операции ассистент вместе с хирургом должен убедиться в надежности гемостаза. При сомнениях в эффективности шва селезенку следует удалить.
        Спленэктомия.Операция значительно усложняется при спленомегалии и, особенно, при перисплените. Доступ зависит именно от наличия или отсутствия этих факторов, а также от конституции пациента. Неизмененную селезенку при травме у худощавых больных легко удалить из срединного разреза. Лучший доступ дает косой разрез вдоль реберной дуги. При значительном увеличении селезенки может потребоваться разрез в десятом межреберье, продолженный на брюшную стенку.
      Задачи ассистента при типичной спленэктомии:
      - обеспечение доступа и видимости, как и при наложении швов на орган;
      - помощь при мобилизации селезенки и перевязке сосудов, кроме коротких артерий желудка и самой ножки,- обычная;
      - при перевязке коротких артерий желудка ассистент должен тщательно отводить дно желудка вправо, следя за тем, чтобы стенка не попала в лигатуру, что влечет за собой образование большого дефекта; при этом он не должен сильно тянуть за желудок, так как это ведет к разрыву не только сосуда с образованием большой субсерозной гематомы, но и к повреждению стенки; гематома же при повреждении коротких сосудов распространяется не только на желудок, но и на селезеночную ножку;
      - для перевязки селезеночной ножки, связанной с хвостом поджелудочной железы, хирург обычно подводит под ножку палец левой кисти; при этом ассистент смещает мобилизованную селезенку вправо, отворачивая ее на пальце хирурга и обнажая заднюю поверхность ножки, где отчетливо видны и сосуды, и ткань хвоста поджелудочной железы, что дает возможность раздельно и последовательно перевязать селезеночную артерию и вену; наложение зажима Федорова на селезеночную ножку целесообразно только на "уходящую" ее часть - в воротах органа; при лигировании селезеночной ножки ассистент следит, чтобы в нее не попадала ткань поджелудочной железы.
      Если спленэктомия сопутствует экстирпации желудка, то короткие артерии и левую желуд очно-сальниковую артерию при мобилизации селезенки не перевязывают.
      Особенности ассистирования при удалении большой селезенки обусловлены ее объемом и массой. Объем требует расширения доступа, энергичного разведения раны. Он затрудняет подход к органам и связкам, над которыми селезенка как бы нависает, прикрывая их, что существенно усложняет ее мобилизацию. При этом ассистент должен не только отводить прилежащие органы, но и смещать саму селезенку влево и под диафрагму, где она и так выполняет все свободное пространство. Такое смещение небезопасно в отношении повреждения сосудов, имеющих значительный калибр, особенно при портальной гипертензии.
      Увеличение массы селезенки требует от ассистента все время поддерживать ее в ходе мобилизации, не оставляя на естественных связях, которые рвутся тем вероятнее, чем ближе к концу подходит выделение органа.
      Экстирпация увеличенной селезенки требует участия двух ассистентов.
      При выраженном перисплените мобилизация селезенки, плотно сращенной с заднебоковой и диафрагмальной брюшиной, особенно при васкуляризованных спайках, намного усложняет операцию. Сращения при их разъединении кровоточат, капсула селезенки рвется, поэтому все доступные перевязке сосуды, особенно короткие артерии желудка и левую желудоч-но-сальниковую артерию, лучше всего перевязать до отделения селезенки от париетальной брюшины. В этих условиях ассистент должен обеспечить хирургу возможность работать в глубине при малоподвижной селезенке, не смещаемой вправо и вниз.
      Если часть сращений удается пересечь под контролем зрения, а васкуляризованные участки коагулировать, то основную массу сращений обычно разъединяют тупо. При этом часть капсулы может остаться на париетальной брюшине или часть брюшины - на поверхности селезенки.
      В том и другом случае этот этап операции не проходит бескровно. Ассистент должен быть готов сразу же затампони-ровать кровоточащую поверхность ложа селезенки и, укрыв салфеткой поверхность самой селезенки, подхватить ее в руки, как рожденного младенца, и удерживать так до пересечения "пуповины", которой в данном случае является селезеночная ножка.
      После спленэктомии целесообразно дренировать ложе селезенки.
 

      В хирургическом отношении поджелудочная железа является наиболее опасным органом живота, что связано не столько с ее топографией по отношению к крупным сосудам и с собственной васкуляризацией, сколько с угрозой развития тяжелого панкреатита при малейших, часто незамеченных повреждениях ее ткани. Это приводит к катастрофическому исходу, казалось бы, удачных сложных радикальных операций не только на самой железе, но чаще всего на желудке-при раке или при низкой дуоденальной язве. Справедливо говорят, что, как и по отношению к королеве, не только касаться, но и косо смотреть на поджелудочную железу опасно. Кроме того, сама железа, не имеющая плотной макроскопической капсулы, не всегда легко на глаз дифференцируется от окружающей жировой клетчатки, особенно при рубцовых изменениях, а ткань ее является весьма хрупкой.
      Эти обстоятельства предъявляют серьезные требования к оперативной технике, в том числе и к ассистенту, который при операциях на самой железе и на прилежащих к ней органах и тканях должен соблюдать следующие общие правила:
      - накладывать лигатуры следует как можно дальше от видимой границы железы;
      - не следует смещать железу крючком или зеркалом;
      - без необходимости не следует пальпировать железу;
      - при любом подозрении на повреждение железы в ходе операции следует обратить на это внимание хирурга;
      - гемостаз в тканях, прилежащих к железе, во избежание распространения на нее гематомы должен быть особенно тщательным;
      - затягивая швы на железе, следует учитывать хрупкость ее ткани;
      - к месту повреждения железы или к линии швов следует подвести дренаж, а в послеоперационном периоде назначить терапию, снижающую ее ферментативную активность.
      По тем же причинам, какие указаны в гл. 9, здесь не будут рассматриваться наиболее сложные специализированные операции.
        Повреждения поджелудочной железы.Ассистирование при травме поджелудочной железы складывается из общих правил, но имеет и некоторую специфику.
      При ревизии железы ассистент должен показать ее хирургу "на просвет":
      - через малый сальник, сместив печень вверх, а малую кривизну желудка вниз;
      - через брыжейку поперечной ободочной кишки, откинув вверх поперечную ободочную кишку и оттеснив петли тонкой кишки вниз;
      - по внешнему и внутреннему краю "подковы" двенадцатиперстной кишки, сместив желудок вверх и влево, печень вверх и ободочную кишку вниз.
      Для осмотра железы через полость малого сальника рассекают желудочно-ободочную связку, и ассистент поступает здесь так же, как и при выполнении этого этапа операции в ходе резекции желудка, защищая, однако, при этом стволы левой и правой желудочно-сальниковых артерий. После этого, откинув вниз поперечную ободочную кишку, он отводит вверх большую кривизну желудка, оттеснив ее при необходимости зеркалами.
      Для хирургического доступа к ткани железы над ней вскрывают задний листок брюшины и при необходимости рассекают вдоль корня брюшинные листки mesocolon. Ассистент при этом страхует верхнюю брыжеечную артерию и разводит края разреза брюшины.
      Обработка поврежденной железы производится щадяще. Для того, чтобы хирург не проводил разрезы и швы через паренхиматозную ткань, он должен хорошо видеть дольки железы и их границы, в пределах которых желательно и выполнять все хирургические действия, используя для этого сосудистый инструментарий и атравматические иглы. Таким образом, задача ассистента - обеспечение хирургу видимости границ долек железы. При удалении секвестров с сохранившимися связями ассистент приподнимает и удерживает на весу паренхиматозную ткань, давая хирургу возможность выделить и перевязать тонкой нитью все самые тонкие тяжи, идущие к удаляемым долькам. Поврежденный проток поджелудочной железы перевязывают. Обычно при этом оказываются существенно поврежденными ткань железы и сосуды, поэтому операцию завершают дистальной резекцией железы. Так же чаще всего приходится поступать при повреждении селезеночных сосудов в пределах железы.
        Операции при остром панкреатите.Объем и характер этих операций зависят от формы, этиологии, стадии развития процесса и объема поражения окружающих тканей.
      Практически при любой форме панкреатита производят осмотр железы "на просвет" и дренирование сальниковой сумки. Обязанности ассистента аналогичны тем, которые он выполняет при ревизии железы и вскрытии сальниковой сумки в случае травмы. Он должен проследить также, чтобы установленные дренажи не сместились до их фиксации к брюшной стенке.
      После завершения данного этапа желудочно-ободочную связку частично ушивают до дренажей, а края оставшегося хода в сальниковую сумку вшивают в незашитую часть брюшинной раны. Ассистирование при этом состоит в выполнении типичных приемов. При подшивании краев связки к брюшной стенке ассистент страхует желудочно-сальниковые артерии и ободочную кишку.
      Если при остром панкреатите производят инфильтрацию ложа поджелудочной железы раствором новокаина с ингибиторами протеолитических ферментов, то ассистент должен обеспечить хирургу хороший обзор места инъекций и удобство манипулирования, для чего он отводит окружающие органы и фиксирует иглу при смене шприца. Такими местами являются:
      - наружная (правая) поверхность нисходящей порции двенадцатиперстной кишки; ассистент обнажает это место так же, как и для мобилизации кишки по Кохеру;
      - нижний листок mesocolon латеральнее нижней брыжеечной вены, лежащей слева от flexurae duodenoejunalis. Для обнажения этого участка ассистент смещает поперечную ободочную кишку вверх, а начальную часть тощей кишки отводит вправо, тогда вена становится хорошо видимой.
      Введение раствора в эти точки обеспечивает достаточное омывание ложа железы как слева, так и справа от фасции Трейтца.
      При панкреатите, развившемся на фоне желчнокаменной болезни, как правило, имеет место желчная гипертензия и нередко обнаруживаются конкременты в общем желчном протоке. В таких случаях производят декомпрессию желчных путей наложением холецистостомы или холедохостомы и ассистент обеспечивает выполнение этих типичных операций, а если условия позволяют, то и удаление конкрементов из общего желчного протока. Декомпрессию производят в любом случае при признаках желчной гипертензии. При холецисто-панкреатите обычно удаляют желчный пузырь и дренируют проток. Ассистирование при этих операциях часто затруднено наличием отека и инфильтрата в области головки железы и окружающих ее тканей, включая печеночно-двенадцатиперстную связку. В таких случаях ассистент обеспечивает хирургу подход к шейке пузыря и к связке в основном за счет более энергичного оттеснения печени и ободочной кишки, так как нисходящая порция двенадцатиперстной кишки обычно оказывается фиксированной.
      При наличии острого парапанкреатита может оказаться целесообразным дополнительное дренирование за-брюшинной клетчатки в области ее наибольшего поражения. Такими областями чаще всего являются: область головки железы (сюда подводят дренаж после осторожной мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру); область корня mesocolon (для подведения дренажа рассекают нижний листок брыжейки); область хвоста железы с переходом на левые paranephrium и paracolon, доступ к которым осуществляется путем мобилизации селезеночного изгиба ободочной и нисходящей кишки. Особенности ассистирования при этих манипуляциях обусловлены довольно плотной инфильтрацией тканей и измененным видом жировой клетчатки, подвергнувшейся воздействию панкреатических ферментов, при отсутствии очагов нагноения. Б этих тканях плохо различаются границы органов и сосуды, что требует от ассистента особой осторожности при работе с инструментами, при осушении тканей и разведении краев разрезов. Это ткани, утратившие эластичность.
      При более поздних операциях в связи с секвестрацией железы в инфильтративно-некротической стадии (они нередко являются повторными операциями) задача ассистента сводится к обеспечению доступа в условиях выраженных воспалительных изменений тканей и органов и в помощи хирургу при удалении секвестров, часто имеющих сосудистую ножку, которую перевязывают. За исключением описанных трудностей техника ассистирования аналогична технике при травме железы.
      При поздних операциях в случае парапанкреатита задача сводится к вскрытию и дренированию гнойных и гнойно-некротических полостей и удалению тканевых секвестров. При гнойниках, переходящих на задние paranephrium и paracolon, оказывается целесообразным внебрюшинный поясничный доступ. При формировании внутри плевральных абсцессов - тора-коцентез или торакотомия.
      Ассистирование при этих операциях типично. Трудности обусловлены характером патологического процесса в тканях, резко изменяющего их вид. Нередко в таких полостях, которые бывают довольно большими, важные кровеносные сосуды провисают, обнаженные на значительном протяжении, как "бельевые веревки". Опасность кровотечения и образования кишечных и желудочных свищей при этих операциях весьма велика.
      Частой формой парапанкреатита является абсцесс сальниковой сумки. Его вскрывают либо через листки малого сальника, либо (чаще) через желудочно-ободочную связку, которая оказывается утолщенной и стекловидно-отечной. Границы желудка и кишки, а также контуры сосудов в связке при таком абсцессе видны плохо, и главная задача ассистента - уберечь их от повреждения, тем более, что связка ригидна и не дает возможности развести в стороны желудок и кишку, отстранить сосуды. Ход в сальниковую сумку обычно проделывают тупо - сомкнутым инструментом и пальцем. По вскрытии абсцесса узкий ход расширяют уже острым путем, и здесь ассистент, введя два пальца в образовавшееся отверстие, отводит ими желудок от кишки и mesocolon и дает хирургу возможность ориентироваться в сосудах связки и перевязать их на зажимах,
      Дренажи, а иногда и тампоны после опорожнения абсцесса выводят из сальниковой сумки наружу, сформировав окно, как и при остром панкреатите. При необходимости бокового дренирования дренаж проводя! над селезеночным изгибом. Ассистент должен обеспечить проведение этого дренажа на глаз, используя длинные тупые подъемники.
        Операции при кисте поджелудочной железы.В отличие от истинных (ретенционных) ложная киста поджелудочной железы, как правило, является следствием перенесенного острого панкреатита и, по сути дела, представляет собой благоприятный исход переднего парапанкреатита (своего рода "несостоявшийся" абсцесс сальниковой сумки). При кистах поджелудочной железы распространены три вида операций - иссечение кисты, марсупиализация кисты и наложение цистогастро- или цисто-еюноанастомоза.
      Иссечение кисты. При истинной кисте ее иссечение сопровождается большей или меньшей травмой ткани поджелудочной железы, даже если удается полностью вылущить ее оболочку.
      Обязанности ассистента сходны с таковыми при удалении секвестров при травме железы. Главная его задача -обеспечить хирургу доступ к кисте и помочь при отделении стенок кисты от сращенных с ней органов и тканей.
      Выделение ложной кисты оказывается весьма трудным, так как ее стенки составляют именно окружающие органы, а выделять и иссекать приходится так называемую внутреннюю оболочку псевдокисты, состоящую из грануляционной и фиброзной ткани и фибринозных наложений. Эта оболочка может быть достаточно толстой и плотной, но главная трудность заключается в том, что слоя, в котором можно отделить кисту от окружающих органов, фактически нет. Это ставит перед ассистентом задачу обеспечить хирургу отделение ложной оболочки кисты от серозной поверхности желудка, кишки, брыжейки и т. д. Такое отделение производится в основном острым путем, при этом стенка псевдокисты часто рвется и нужный слой приходится угадывать. Иссечение ложной кисты из окружающих тканей и отделение ее от самой ткани железы являются травматичными и не всегда удаются. Нередко приходится ограничиваться резекцией части ее стенки, а в образовавшееся широкое отверстие вводить тампоны; этого, как правило, оказывается достаточно. Задачи ассистента при этом определяются ходом операции. Главное, что должен делать ассистент при выделении стенки кисты,- постоянно осушать щель между кистой и прилежащими тканями. Для этого он использует аспиратор и маленькие тупферы.
      Марсупиализация кисты является приемлемым методом хирургического лечения больших истинных и особенно ложных кист поджелудочной железы. Операция заключается в опорожнении кисты, удалении части ее передней стенки и вшивании ее краев в брюшную рану. Для подхода к такой кисте рассекают желудочно-ободочную связку, которую киста выпячивает кпереди. Это довольно легко сделать при истинной кисте и иногда довольно трудно при ложной, где связка сама является передней стенкой кисты. Задачи ассистента при доступе к кисте аналогичны его задачам при вскрытии абсцесса сальниковой сумки, а во время самой процедуры вшивания стенок в брюшную рану -такие же, как и во время вшивания краев отверстия в желуд очно-ободочной связке в рану при остром панкреатите. Перед этим ассистент эвакуирует содержимое кисты и помогает хирургу обследовать полость пальцем и на глаз, раскрыв ее зеркалами, чтобы не оставить невскрытыми встречающиеся дополнительные камеры.
      Наложение панкреатоцистодигестивного анастомоза. Такая операция целесообразна при нерезекта-бельной истинной кисте, так как избавляет больного от всех неприятностей марсуииализации.
      Выбор участка пищеварительного тракта для образования соустья с кистой зависит от ее локализации, формы и размеров. При относительно небольших образованиях, не выходящих за пределы сальниковой сумки, удобнее наложить анастомоз с желудком. При значительных размерах кисты, прощупываемой через желудочно-ободочную связку или через mesocolon, выгоднее анастомозировать ее с тонкой кишкой. Для этого используют длинную петлю тощей кишки с брауновским соустьем или односторонне выключенную по Ру У-образную петлю.
      Обязанности ассистента при этих операциях сводятся к следующему.
      При панкреатоцистогастростомии:
      - помощь при рассечении желудочно-ободочной связки для доступа к кисте, при ее частичной мобилизации, ревизии и опорожнении путем пункции, которую лучше делать ближе к месту будущего анастомоза, как и при подготовке описанных выше операций;
      - после того как хирург изберет место наложения соустья с задней стенкой желудка, ассистент берет рукой желудок за большую кривизну и отворачивает ее к мечевидному отростку, выпячивая при этом заднюю стенку в просвет сальниковой сумки ближе к кисте, а верхнюю стенку кисты таким же приемом, но с помощью инструмента, наложенного параллельно будущей линии шва на место предстоящего вскрытия просвета кисты, подводит к желудку, обеспечивая этим формирование заднего ряда серо-серозных швов для анастомоза "бок в бок" (рис. 98);
 
        98. Фиксация стенки кисты поджелудочной железы к задней стенке желудка при наложении панкреато-цистогастроанастомоза.
 
      - подводит отграничивающие салфетки и после вскрытия просвета кисты, что делается путем отсечения части ее стенки с наложенным инструментом, обследует вместе с хирургом ее полость и помогает вскрыть дополнительные камеры;
      - опорожняет желудок при вскрытии его просвета;
      - ассистирует при формировании анастомоза и после удаления салфеток помогает хирургу зашить наглухо желудочно-ободочную связку.
      При панкреатоцистоеюностомии:
      - совместно с хирургом выбирает место проведения петли тощей кишки в сальниковую сумку -через связку или через mesocolon, а также вид петли, после чего помогает ему сформировать межкишечный анастомоз "конец в бок" либо "бок в бок"; при образовании У-об-разной петли ее конец не зашивают наглухо, а используют для прямого анастомоза с кистой; до этого либо на него накладывают жесткий зажим, либо (что лучше) его прошивают аппаратом УО или УКЛ, а при наложении анастомоза зашитый участок затем отсекают;
      - если анастомоз накладывают впереди ободочной кишки, то ассистент помогает вскрыть желудочно-ободочную связку и далее действует так же, как и при панкреатоцистогастростомии, однако место пункции кисты избирают ближе к связке, а не к железе; обследование кисты через вскрытую связку производят нередко также и при сложившемся решении наложить позади-ободочное соустье, после чего связку зашивают;
      - при наложении впередиободочного анастомоза ассистент протягивает стенку опорожненной кисты через отверстие в желудочно-ободочной связке и помогает сформировать соустье вне сальниковой сумки, после чего края разреза в связке подшивают к стенке кисты;
      - при наложении позадиободочного анастомоза ассистент поступает в основном таким же образом; его дополнительной задачей является помощь хирургу при проделывании "окна" в mesocolon, через которое он и протягивает стенку кисты, помогает сформировать соустье вне полости сальниковой сумки и затем подшить края "окна" к стенке кисты.
      Резекция хвоста поджелудочной железы. Показанием к операции являются различные доброкачественные, в том числе гормонально-активные, и злокачественные опухоли (одиночные метастазы или прорастающие из окружающих органов), а также травмы, некрозы ткани после панкреатита и склерозирующие процессы с камнями в протоке; удаление хвоста железы производится вместе с селезенкой. Задачи ассистента при этой операции состоят в следующем:
      - обеспечение широкого доступа к железе путем рассечения желудочно-ободочной связки вплоть до селезенки с перевязкой ствола левой желудочно-сальниковой артерии (что следует делать только после решения вопроса о резекции железы);
      - обеспечение ревизии железы, для чего вскрывают по ее верхнему и нижнему краю задний листок брюшины, являющийся снизу верхним листком корня mesocolon; при этом ассистент смещает mesocolon вниз;
      - обеспечение мобилизации селезенки, в первую очередь за счет перевязки коротких артерий желудка; здесь ассистент поступает так же, как при спленэктомии до этапа перевязки селезеночной ножки;
      - выделенный из своего ложа хвост железы вместе с ножкой селезенки и полностью мобилизованной селезенкой ассистент удерживает на весу, отвернув селезенку вправо и смещая вверх мешающую заднюю стенку желудка; так он дает хирургу возможность обработать сосуды и ткань железы по линии пересечения и помогает ему в этом;