Супрадуоденальная холедохотомия выполняется как самостоятельная операция для извлечения конкрементов из протоков, для временного или постоянного их дренирования при обтурационной желтухе, холангите, желчной гипертензии и т. д., но может быть и этапом более широкого вмешательства - наложения билиодигестивного анастомоза (БДА). Холедохотомия часто является дополнением к холецистэктомии при соответствующих показаниях.
      Главная задача ассистента при холедохотомии - держать все время в поле зрения хирурга печеночно-двенадцатиперстную связку. Это достигается теми же приемами, которые описаны выше. Если желчный пузырь при холедохотомии не удален, то ассистент оттесняет и его, прикрыв салфеткой. Последовательность действий ассистента при холедохотомии:
      - обнажить и натянуть печеночно-двенадцатиперспгую связку;
      - протирать маленьким тупфером поверхность протока в то время, когда хирург рассекает над ним брюшину и выделяет стенку протока;
      - удерживать иглу при пункции протока и при смене шприца для выполнения холангиографии;
      - прижать тупфером место прокола протока для предотвращения вытекания желчи и контрастирующего вещества во время установки тубуса рентгеновского аппарата;
      - вновь широко развести рану после выполнения рентгенограммы;
      - оценить вместе с хирургом хо-лангиограмму;
      - удерживать и приподнимать нити-держалки, накладываемые хирургом на стенку протока по сторонам от места будущего разреза;
      - удерживая эти нити во время разреза, аспирировать вытекающее содержимое протока;
      - при инструментальной ревизии протока (ложкой и бужами) перемещать зеркала и свои руки так, чтобы не мешать хирургу и его тактильному восприятию;
      - при извлечении камней из протока-удалять их из живота с помощью инструмента, подкладывая
      марлевую салфетку под выпадающие конкременты;
      - при проведении бужа через большой сосочек двенадцатиперстной кишки убедиться вместе с хирургом, что конец бужа находится действительно в двенадцатиперстной кишке, где он ощупывается почти "обнаженным";
      - при проведении водной пробы удерживать пинцетом катетер, введенный в периферическую часть протока, и перекрещивать над ним нити-держалки, смыкая тем самым края разреза протока;
      - при промывании протока для удаления песка, "замазки" и хлопьев удерживать катетер, не перекрещивая держалки, аспирировать вытекающую жидкость и удалять мелкие конкременты;
      - при наложении швов на разрез фиксировать стенки протока за держалки, помогая хирургу увидеть и правильно сопоставить края разреза;
      - при дренировании протока (рис. 94) помочь хирургу подготовить дренаж и направить его конец в просвет протока при подтягивании "вожжей" - концов нити, которой перевязан дренаж и прошиты изнутри кнаружи оба края разреза протока; при таком приеме дренаж как бы "въезжает" в проток и хорошо держится; при использовании Т-образного дренажа ассистент удерживает его до наложения хирургом швов по краям вертикального (наружного) колена дренажа;
 
        94. Положение дренажа для его фиксации в просвете общего желчного протока.
 
      - если для извлечения камня из ретродуоденальной части общего желчного протока производится мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, то ассистент отводит нисходящее колено кишки влево и слегка натягивает переходящий на нее задний листок брюшины, а также помогает хирургу лигировать проходящие в нем поперек линии разреза тонкие сосудистые веточки;
      - по завершении наложения швов ассистент подтягивает несрезанные нити, а хирург промывает дренаж и они оба оценивают герметичность линии шва.
      Если холедохотомия сочетается с холецистэктомией и показания к ревизии протока выявляются до удаления пузыря, то холецистэктомию выгодно произвести после выполнения холангиографии во время ожидания рентгенограммы. Этим удается уменьшить длительность операции.
 

      Показания к формированию соустья между желчевыводя-пщми путями и одним из органов пищеварительного тракта (желудок, двенадцатиперстная или тонкая кишка) различны. К ним относятся неустранимые препятствия оттоку желчи (опухоль, рубцовая стриктура, а иногда воспалительные инфильтраты и вклиненные конкременты, которые по каким-либо причинам не пытаются удалить), наличие неудаленных камней в печеночных протоках, желчная гипертензия, вызванная разными причинами (например, при дуоденальном стазе). Наложение БДА может быть этапом панкреатодуоденальной резекции, в том числе первым ее этапом при двухмоментной операции.
      БДА формируют так же, как и межкишечные анастомозы, по трем вариантам, чаще "бок в бок" или "конец в бок". БДА "конец в конец" иногда накладывают при пластике печеночных и общего желчного протока после его резекции, сшивая общий печеночный проток с трубчатым лоскутом, выкроенным из стенки двенадцатиперстной кишки (по N. Feretis).
      Задачи ассистента при формировании БДА в основном сходны с задачами при наложении межкишечных анастомозов, однако техника наложения БДА труднее и деликатнее в связи с небольшим калибром и неподвижностью протоков, их расположением под печенью и в значительной мере определяется характером анастомозируемых органов. Для наложения БДА лучше всего использовать атравмэтические иглы и узловой шов, в том числе однорядный. Некоторые виды БДА (холеци-стоеюно-, холецистогастроанастомоз) могут быть сформированы с помощью аппарата СПТУ, но для этого надо дополнительно вскрыть и затем зашить просвет желудка или кишки, что едва ли всегда целесообразно.
      Общая задача ассистента при любом варианте наложения БДА заключается в создании хирургу достаточного пространства для работы под печенью, что достигается смещением окружающих органов, как при холецистэктомии и холедохотомии, и в фиксации перемещенного под печень органа, с которым анастомозируется проток или желчный пузырь, по крайней мере до наложения нескольких первых швов. Ассистент также постоянно осушает операционное поле от изливающейся желчи. Он должен показывать хирургу весь просвет анастомо-зируемых органов для точного планирования мест наложения швов.
      Частные задачи ассистента при наложении различных видов БДА определяются ключевыми моментами каждой операции.
        Холецистогастростомия.Не вводя салфетку, оттесняющую желудок влево, как это обычно делается при операциях на желчных путях, ассистент перемещает переднюю стенку желудка вправо, подведя ее ко дну желчного пузыря, и далее помогает сформировать анастомоз по типу "бок в бок", для чего участок стенки пузыря обычно отсекают, хотя, вообще говоря, каждый анастомоз со дном пузыря можно считать анастомозом "конец в бок".
        Холецистодуоденостомия.Операция выполнима при длинном и подвижном желчном пузыре, так как смещаемость двенадцатиперстной кишки, даже мобилизованной по Кохеру, ограничена. Анастомоз "бок в бок" накладывают с верхней горизонтальной или с нисходящей частью кишки, для чего ассистент слегка подает печень с пузырем вниз, заложив под диафрагму большую салфетку, освободив переднюю поверхность двенадцатиперстной кишки и не перемещая желудок.
       Холецистоеюностомия.БДА накладывают как с длинной петлей тощей кишки, так и с У-образной петлей. Кишка проводится под печень впереди либо позади поперечной ободочной кишки при достаточно широкой mesocolon. При анастомозе по Ру формирование межкишечного анастомоза "конец в бок" и зашивание наглухо петли кишки, предназначенной для БДА, производят вначале. Формирование же межкишечного соустья по Брауну при использовании длинной петли лучше производить после наложения БДА, отступив от него не менее чем на 10-15 см.
      БДД накладывают "бок в бок". При формировании соустья ассистент во время наложения серо-серозных швов перегибаег петлю кишки в виде "двустволки" и, удерживая ее так двумя пальцами, подводит свободным краем к желчному пузырю, оттесняя желудок влево (рис. 95). На эту петлю во время работы с открытым ее просветом можно наложить эластичный жом.
 
        95. Ассистент держит петлю тонкой кишки, подведенную к желчному пузырю, при наложении холецистоеюноанастомоза
 
       Холедоходуоденостомия.Операция выполняется в двух основных вариантах, при каждом из которых анастомоз формируется "бок в бок".
      Супрадуоденальная холедоходуоденостомия. Иногда для наложения такого соустья целесообразно мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Ассистент должен энергично сместить кишку в сторону протока. При наложении заднего ряда швов БДА ассистент отворачивает вниз "наплывающую" на него переднюю стенку кишки. При наложении переднего ряда швов -очень скрупулезно помогает хирургу равномерно сопоставить по длине сшиваемые ткани, с учетом разной их плотности и растяжимости, чтобы не образовался избыток кишечной стенки к концу линии шва, что может привести к несостоятельности соустья.
      Трансдуоденальная супрапапиллярная холедоходуоденостомия. Эта довольно трудная операция производится редко, однако она является естественным логическим завершением трансдуоденального извлечения неподвижного камня из ретродуоденального отдела общего желчного протока, если он не вклинен в большой сосочек двенадцатиперстной кишки.
      Операция начинается с супрадуоденальной холедохотомии, введения бужа и продольной дуоденотомии, производимой на мобилизованной по Кохеру двенадцатиперстной кишке над бужом, выпячивающим вместе с камнем заднюю стенку кишки в сторону передней (рис. 96).
 
        96. С помощью бужа, введенного в общий желчный проток, ассистент приподнимает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки с вклиненным камнем и, выпятив ее через переднюю стенку, показывает хирургу место для дуоденостомии.
 
      После того как ассистент разведет маленькими крючками разрез передней стенки кишки и приподнимет бужом и рукой, подведенной под кишку, заднюю стенку, а хирург рассечет заднюю стенку кишки вместе с передней стенкой общего желчного протока над камнем и извлечет конкремент, ассистент проводит буж в образовавшееся отверстие. Тем самым он дает хирургу возможность увидеть рассеченные ткани и наложить несколько швов по окружности отверстия, соединив стенки протока и кишки анастомозом "бок в бок". Иногда через этот анастомоз вводят в просвет двенадцатиперстной кишки дренаж, конец которого выводят через разрез в стенке общего желчного протока над двенадцатиперстной кишкой наружу. Для этого, надев конец дренажа на головку бужа, выступающего в просвет кишки через анастомоз, ассистент аккуратно извлекает буж и вместе с ним дренаж через супрадуоденальный разрез в стенке протока. Операция завершается зашиванием разреза передней стенки кишки и ушиванием супрадуоденального разреза протока до дренажа либо зашиванием этого разреза наглухо. Впрочем, для страховки БДА может быть установлен дренаж по Вишневскому.
      Холедохоеюностомия и гепатикоеюносто-мия "бок в бок". В зависимости от выбранного участка протока операция носит различное наименование. БДА формируется с длинной или односторонне пересеченной У-образ-ной петлей тощей кишки по Ру. Таким же приемом, как при холецистоеюностомии, ассистент подводит петлю к печеночно-двенадцатиперстной связке и располагает ее изгиб справа от наружного края протока. Он помогает хирургу сформировать анастомоз аналогично тому, как это делается им при супра-дуоденальной холедоходуоденостомии.
      Наложение межкитечных анастомозов осуществляется в том же порядке, что и при холецистоеюностомии.
      Гепатикоеюностомия "конец в бок". Операция производится после того как печеночный проток по тем или иным причинам пересечен поперек. Существуют разные приемы формирования такого анастомоза. Для него также используют длинную или У-образную петлю тощей кишки. Независимо от методики такой анастомоз обычно формируют на дренаже. Технические трудности обусловлены необходимостью оперировать высоко в воротах печени и небольшим диаметром соустья. При этой операции ассистент должен все время оттеснять печень зеркалом под диафрагму, обеспечивая хирургу видимость всего просвета общего печеночного протока или области слияния правого и левого протоков. При этом он держит кишечную петлю так же, как и при боковом анастомозе, в виде "двустволки".
      Для точного сопоставления краев соустья вначале накладывают по концам разреза кишечной стенки два шва, проведя их также через противоположные стенки протока, и ассистент подтягивает эти нити, как держалки. Дальнейшие швы на заднюю и переднюю стенки соустья накладывают между ними. Дренаж вводят после формирования заднего ряда швов. Дополнительными одиночными швами либо иивагинируют
      БДА в просвет кишки, либо подшивают кишку к поверхностным тканям печеночно-двенадцатиперстной связки в воротах печени. Для этого ассистент как бы "насаживает" кишку на анастомоз, обхватив ее I и II пальцами, как кольцом.
      Если отрезок протока очень короткий или практически отсутствует, а в ткани печени удается разыскать только его просвет (в таком случае речь идет о гепатоеюностомии), то анастомоз формируют через вскрытый тгоосвет кишки (трансеюнально), проделав предварительно на одной боковой ее стенке небольшое отверстие для будущего соустья, а на противоположной - достаточно широкий продольный разрез для доступа. Предварительно накладывают 2-3 провизорных шва-держалки на края протока.
      Задача ассистента при этой операции заключается в следующем.
      Подведя кишку к печени той стенкой, с которой будет накладываться соустье, он проводит зажим через большое отверстие, а далее насквозь через кишку, через малое отверстие, и захватывает его концом обе нити одного из провизорных швов, которые ему подает хирург. Выведя нити из кишки на себя, фиксирует их москитным зажимом. Таким же приемом он протягивает через просвет кишки остальные держалки. При их подтягивании кишка ложится на поверхность печени, к которой хирург подшивает ее за капсулу печени, а ассистент слегка прижимает при этом кишечную стенку к печени тупфером изнутри просвета.
      Далее ассистент небольшими тупыми крючками разводит края разреза кишки, а хирург разводит держалки в радиальном направлении, развертывая просвет протока в просвете кишки, и передает держалки ассистенту. Швы анастомоза накладывают изнутри просвета кишки между держалками. Таким образом формируют анастомоз по всей окружности, но здесь надо избежать путаницы в нитях, для чего ассистент должен приложить немало усилий.
      После формирования анастомоза, установки и фиксации дренажа ассистент помогает хирургу зашить разрез стенки кишки.
 

      Эти трансдуоденальные операции производят для извлечения вклиненного камня, при рубцовой стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки, при иссечении небольшой доброкачественной его опухоли. Задачи ассистента при выполнении начальных этапов операции: мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, при дуодекотомии, место которой определяют, нащупав конец бужа, введенного через супрадуоденальный разрез протока,- аналогичны описанным выше. Далее ассистент разводит края разреза кишки и подает кпереди ее заднюю стенку вместе с бужом, предоставляя хирургу возможность найти сосочек. Это не всегда легко, особенно при рубцовой стриктуре, так как при этом конец бужа не выступает через отверстие протока.
      При папиллотомии рассекают только слизистую оболочку и подслизистый слой сосочка. При сфинктеротомии более длинным разрезом рассекают мышечные волокна. Для папиллосфинктероп-ластики из сосочка иссекают треугольник, основанием которого является отверстие протока, а вершина обращена к центральной части протока и включает в себя волокна сфинктера, а затем накладывают 3-5 швов, соединяющих стенку протока со стенкой кишки, из них 3 - по углам треугольника. При выполнении этих операций ассистент должен обеспечить сухое операционное поле, для чего иногда надо ввести марлевую ленту в кишку, и постоянно удалять выступающую кровь, даже небольшое количество которой полностью закрывает ткани. При папиллосфинктеропласгике ассистент помогает хирургу ориентироваться в тканях, приподняв проток изогнутым кпереди бужом, проведенным в просвет кишки, и подтягивая концы наложенньгх швов. Накладывать первый шов лучше через вершину иссеченного треугольника.
      Операцию часто заканчивают проведением транспапиллярного дренажа по Долиотти, однако в этом не всегда возникает необходимость. Техника ретроградного проведения такого дренажа описана выше.
      По завершении внутри кишечного этапа операции ассистент помогает хирургу зашить разрез стенки двенадцатиперстной кишки, удалив предварительно из нее тампоны.
 

      Показаниями к повторным операциям чаще всего бывают обтурационная желтуха при холедохолитиазе, рубцовые стриктуры общего желчного протока, стойкие наружные желчные свищи, рецидивирующие приступы панкреатита, реже -синдром большой культи пузырного протока после холецистэкто-мии, а также опухоли гепатопанкреатодуоденальной системы после перенесенных ранее операций на желчных путях. Является также повторной операцией второй этап панкреатодуоденальной резекции после ранее наложенного БДА.
      Характер повторной операции определяется видом патологического процесса и, в принципе, почти не отличается от одноименной первичной операции. Однако технически повторное вмешательство может оказаться чрезвычайно трудным из-за обширного спаечного процесса и рубцовой деформации пече-ночно-двенадцатиперстной связки, выделение элементов которой требует от всей хирургической бригады большого терпения, осторожности, искусства и физических сил.
      Сращения, затрудняющие вмешательство, в то же время облегчают работу ассистента, так как сами создают хорошее отграничение брюшной полости от непосредственной зоны операционного действия, что позволяет обойтись меньшим числом отгораживающих салфеток и уделять меньше внимания отстранению окружающих органов после их отделения от печени.
      Общие обязанности ассистента при повторной операции сводятся к обеспечению доступа, который наиболее эффективен, если хирург все время продвигается к воротам печени, разъединяя сращения строго по нижней ее поверхности. При этом ассистент осторожно смещает высвободившиеся участки печени под диафрагму, а отделенные органы вниз, вводя в образующуюся между ними щель руку и печеночное зеркало.
      Если повторное вмешательство производится в ранние сроки, например, по поводу незамеченного повреждения желчных протоков при холецистэктомии или в связи с несостоятельностью БДА и т. п., то операция происходит в инфильтрированных воспаленных тканях, разъединение которых требует от ассистента осторожности.
      Частные обязанности ассистента определяются характером операции и практически не отличаются от типичных приемов, описанных выше.
      Остановлюсь только на одном вмешательстве, выполняемом при стойком наружном желчном свище, исходящем из протока, если ликвидировать его иным способом по каким-либо причинам не представляется возможным.
        Подкожная фистулоэнтеростомия по Е.В.Смирнову.Для выполнения этой операции необходимо иссечь из кожи и на некотором протяжении выделить из окружающих тканей стенки свищевого хода и подвести к нему петлю тощей кишки -либо длинную с последующим формированием брауновского анастомоза, либо У-образную с предварительным наложением анастомоза по Ру. Сама по себе фистулоэнтеростомия является разновидностью БДА, накладываемого "конец в бок".
      Задачи ассистента:
      - помощь в выделении свищевого хода; для этого в просвет свища вводят катетер, что позволяет своевременно избежать повреждения его стенки, образованной Рубцовыми тканями; при этом ассистент отстраняет последовательно по мере выделения свищевого хода окружающие его органы, среди которых уже под кожей может лежать толстая и тонкая кишка, а глубже, как правило, ход прилежит к ткани печени;
      - помощь при поисках необходимой кишечной петли и ее подготовке для анастомозирования; петлю проводят впереди ободочной кишки, вплотную к концу свища, и ассистент фиксирует ее рукой или за держалки;
      - помощь при формировании анастомоза, который накладывают по типу гепатикоеюноанастомоза "конец в бок", предварительно отрезав кожный конец свища; анастомоз формируют на дренаже, конец которого погружают в просвет кишки; техника ассистирования на этом этапе аналогична описанной в разделе 9.4;
      - для разгрузки соустья в просвет дренажа через боковое окно помещают тонкую трубку, другой конец которой через прокол стенки отводящей петли и прокол брюшной стенки выводят наружу по Фелкеру; этот этап операции является весьма ответственным и его можно выполнить без дополнительных разрезов кишки, через ее просвет до наложения переднего ряда швов анастомоза.
      Задача ассистента заключается в том, чтобы при планировании мест прокола обеспечить плотное прилегание отводящей кишки к брюшной стенке, исключив проникновение между ними другой петли или сальника. После этого петлю отводят от брюшной стенки и в намеченном ее месте узким скальпелем под контролем зрения производят лапароцентез, через который снаружи внутрь брюшной полости вводят длинный кровоостанавливающий зажим. Корнцангом, введенным в просвет кишки через незавершенный анастомоз, захватывают конец тонкого дренажа и вместе с ним изнутри наружу выпячивают стенку кишки в намеченном месте, где также под контролем глаза делают небольшой разрез концом ножа. С помощью конца зажима захватывают конец трубки, корнцанг извлекают из кишки, а зажим вместе с трубкой из брюшной полости. Положение трубки в кишке исправляют на ощупь, кишку фиксируют к брюшной стенке вокруг трубки несколькими швами, и завершают формирование анастомоза. Выполнение той или иной манипуляции данного этапа хирург поручает ассистенту. Трубку фиксируют к коже подвешивающим швом.
      После завершения всех анастомозов ассистент помогает хирургу в мобилизации тканей и зашивании брюшной стенки - с дренажем к БДА или наглухо.
 

      В зависимости от локализации абсцесса доступ к нему осуществляется либо через переднюю брюшную стенку, либо через диафрагму с резекцией ребра. Абсцесс обнаруживают при помощи пункции толстой иглой, а затем тупо широко раскрывают сомкнутым инструментом или пальцем по игле. Помощь ассистента при этом заключается в следующем;
      - отграничение салфетками места вскрытия абсцесса;
      - обеспечение неподвижности иглы при пробной пункции и аспирации содержимого шприцем;
      - обеспечение неподвижности иглы при вскрытии абсцесса по игле;
      - эвакуация содержимого абсцесса;
      - помощь при гемостазе, а в случае значительного кровотечения из ткани печени - временное пережатие печеночно-две-надцатиперстной связки;
      - при наличии в полости абсцесса тканевых секвестров на ножке - помощь при перевязке или пережигании ножки, обычно содержащей желчные или кровеносные сосуды; при этом ассистент не должен отрывать секвестр от его ножки;
      - при возможности осмотра полости абсцесса - разведение его стенок тупыми крючками;
      - фиксация (инструментом) тампонов и дренажей в полости абсцесса во время выведения их наружу, особенно через межреберье.
 

      Объем и характер операции при травме печени зависят от объема, характера и локализации повреждений, всегда сопровождающихся более или менее значительным кровотечением. Доступ к нижней поверхности печени и к левой доле обеспечивает лапаротомия. Доступ к куполу правой доли в полной мере обеспечивает торакофренолапаротомия через восьмое межреберье.
      Общие обязанности ассистента при этих операциях сводятся к следующему:
      - оценка- совместно с хирургом объема, характера и локализации повреждений, а также необходимости расширения первичного доступа;
      - при выраженном продолжающемся кровотечении, делающем невозможной ревизию, а также для временной его остановки - пальцевое пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки;
      - обеспечение хирургу подхода к зоне наибольшего повреждения в первую очередь (оттягивание реберной дуги, смещение соседних органов и т. п.);
      - подсчет салфеток, вводимых в раны печени для временного гемостаза;
      - оценка совместно с хирургом жизнеспособности отдельных участков ткани печени и ее сегментов;
      - разведение с помощью крючков Фарабефа обширных ран печени для их осмотра и обеспечение хирургу свободы действий при наложении обкалывающих швов в глубине раны печени;
      - удержание на весу тканевых секвестров на ножке при ее перевязке;
      - при необходимости разведение раны печени во время извлечения и поиска инородных тел;
      - совместный контроль качества гемостаза до наложения швов на раны печени; при этом ассистент прекращает пережатие связки;
      - аккуратное сближение краев раны печени при затягивании швов;
      - если раны печени тампонируют сальником на ножке, то ассистент помогает сформировать лоскут из большого сальника и удерживает его инструментами в глубине раны, слегка растягивая по длиннику, во время наложения и завязывания швов;
      - если при наложении швов на печень под них подклады-вают какую-либо ткань (свободный лоскут брюшины, сальника, фасциальную пластинку и др.), ассистент удерживает эту ткань в распластанном состоянии до затягивания швов;
      - если затягивание и завязывание швов поручается ассистенту, то он делает это с учетом хрупкости печеночной паренхимы, не допуская прорезывания нитей;
      - ассистент удерживает дренажи до их окончательной фиксации, а также пластинки гемостатической губки, придавливая их тампонами;
      - при гепатодиафрагмопексии по Г.Ф.Николаеву (такой прием способствует остановке кровотечения из множественных не очень глубоких повреждений купола правой доли) ассистент, положив ладонь на нижнюю поверхность печени, смещает ее высоко под диафрагму, давая хирургу возможность зафиксировать печень в этом положении, наложив множество узловых швов через свободный край печени и внутреннюю поверхность переднего отдела диафрагмы выше края реберной дуги;
      - при повреждении желчного пузыря и внепеченочных протоков помогает произвести холецистэктомию либо наложить швы, либо установить наружный дренаж;
      - перед завершением операции совместно с хирургом ассистент убеждается в достаточности всех мероприятий (гемостаз, удаление нежизнеспособных тканей, перевязка желчных ходов, дренирование, тампонада). При обширных повреждениях и глубоких разрывах оценить жизнеспособность оставляемых тканей печени при свежей травме практически невозможно. Их секвестрация и образование глубоких внутрипеченочных абсцессов наступают позднее, поэтому все глубокие разрывы целесообразно дренировать, а если при наложении швов не удается избежать образования глубоких замкнутых полостей, то такие швы лучше вообще не накладывать, а, ограничившись перевязкой и обкалыванием сосудов в ране, ввести туда тампоны и дренажи. Тампонада ран печени с гемостатической целью иногда является единственным средством, которое остается в распоряжении хирурга. В некоторых случаях при повреждении печени выполняют ее резекцию.