Из всего многообразия операций, производимых при заболеваниях и повреждениях печени и желчевыводящих путей, часть из которых требуют высокого хирургического мастерства и специального технического обеспечения, здесь приводятся только наиболее частые вмешательства, типичные для общехирургического стационара. Планируя же повторные реконструктивные операции на внепеченочных протоках или резекцию печени, комплектуют бригаду из числа тех, кто уверенно владеет техникой операций в этой области. Замечу, что хирург, оперирующий даже на желчном пузыре, оказывается в силу определенных анатомических условий работы в подпеченочном пространстве весьма зависимым от качества ассистирования.

      Эта простая операция может оказаться спасительной при деструктивном холецистите у крайне тяжелых больных, состояние которых не позволяет удалить желчный пузырь. Холеци-стостомию производят также для временной декомпрессии билиарной системы при остром панкреатите и иногда даже при обтурационной желтухе. Наложение холецистостомы не требует доступа к шейке желчного пузыря и к протокам, а дно пузыря, который, как правило, увеличен, располагается вблизи брюшной стенки и нередко выпячивает ее изнутри. Эти
      обстоятельства делают операцию доступной даже начинающему хирургу. Описывая технику ассистирования при операциях на желчных путях, я предполагаю, что хирург использует косой подреберный доступ Федорова или Кохера, создающий наиболее выгодные условия для работы, хотя имеется немало приверженцев срединного разреза. Задачи ассистента при этом заключаются в следующем:
      - по вскрытии брюшной полости поднять реберную дугу зеркалом и ввести большую распластанную марлевую салфетку под диафрагму (рис. 87);
 
       87. Места введения отграничивающих  марлевых салфеток   при операциях по поводу острого холецистита.
 
      - ввести три такие же салфетки; в правый боковой канал, вдоль нижней поверхности пузыря по направлению к его шейке, оттеснив печеночный угол ободочной кишки, и медиально, отстраняя желудок;
      - если пузырь сращен с этими образованиями либо дно его покрыто большим сальником, то ассистент вводит салфетки по мере того как хирург обнажает пузырь на необходимую глубину; вводить и удерживать эти салфетки лучше рукой, а не инструментом;
      - при пункции пузыря ассистент пережимает соединительную трубку, прекращая ток жидкости во время снятия и опорожнения шприца, и отпускает зажим при надетом на канюлю шприце; при аспирации остатков содержимого пузыря ассистент проводит свою ладонь под его стенку и осторожным движением сложенными пальцами подает это содержимое от шейки ко дну;
      - в момент извлечения иглы ассистент накладывает на дно пузыря в месте пункции окончатый зажим Люэра и смазывает отверстие спиртовым раствором йода;
      - при наложении кисетного шва на дно пузыря ассистент, отклоняя зажим в разные стороны, дает хирургу возможность выбрать удобные участки для проведения иглы;
      - при вскрытии просвета пузыря ассистент приподнимает его дно пинцетом, одновременно защищая наложенный кисетный шов, и эвакуирует остаток содержимого пузыря с помощью электроаспиратора;
      - если пузырь содержит крупные конкременты, то его лучше вскрыть до наложения кисетного шва, проведя предварительно две нити-держалки в области дна; при вскрытии просвета ассистент приподнимает эти нити;
      - при извлечении конкрементов из пузыря с помощью ложки ассистент подкладывает дополнительную салфетку, на которую иногда выпадают извлекаемые камни, а затем удаляет салфетку вместе с ними;
      - при подготовке дренажной трубки ассистент слегка растягивает ее, помогая хирургу прошить или обвязать трубку кетгутовой нитью;
      - при прошивании концами этих нитей краев стенки пузыря вблизи проделанного отверстия ассистент придерживает трубку и следит, чтобы хирург видел кисетный шов и прошивал стенку кнутри от него (рис. 88);
      - при завязывании нитей ассистент вводит конец трубки в просвет пузыря и следит за тем, чтобы она там не перегибалась;
      - при затягивании и завязывании кисетного шва ассистент инвагинирует трубку в просвет пузыря вместе с участком подшитой к ней стенки;
      - если холецистостома накладывается "на протяжении", то при извлечении салфеток ассистент помещает свою ладонь между пузырем и удаляемой салфеткой (рис. 89), давая хирургу возможность сразу же ввести отграничивающие пузырь тампоны на нужную глубину;
 
        88. Что должен четко видеть хирург при наложении холецистостомы.
        89. Положение кисти ассистента при подведении салфеток и тампонов к шейке желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связке.
 
      - если дно пузыря доходит до брюшной стенки, то, удалив салфетки, ассистент помогает хирургу вшить пузырь в рану, подтягивая его дно за несрезанные концы нитей кисетного шва и работая одновременно крючком; подтягивать пузырь за трубку не следует;
      - помогает хирургу послойно ушить брюшную стенку до трубки и тампонов, если их оставляют.
 

      Эта операция, наиболее часто применяемая в хирургии желчных путей, может выполняться в двух вариантах - от дна и от шейки. Удаление пузыря от шейки имеет бесспорные преимущества, и отказ от такой методики может быть только вынужденным при наличии плотного инфильтрата в области шейки пузыря.
      Начальные этапы и задачи ассистента при их выполнении аналогичны холецистостомии с той разницей, что выделение пузыря сразу же выполняется на всю глубину до пече-ночно-двенадцатиперстной связки, которую ассистент должен показать хирургу, так же как и ворота печени и внешний контур нисходящей порции двенадцатиперстной кишки. Нередко, особенно при хроническом холецистите или при повторном остром процессе, в этой области имеются сращения, и ассистент продвигает отграничивающие салфетки в глубину раны по мере их разъединения. Для облегчения хирургу этой задачи ассистент отводит подпаянные органы вниз и(или) медиально, в зависимости от их нормальной топографии.
      После того как пузырь опорожнен от содержимого и хирург наложил один зажим Люэра на дно в месте пункции, а другой на карман Гартмана и слегка подтянул их на себя, ассистент должен обеспечить ему отчетливую видимость и удобный доступ ко всем элементам шейки пузыря. Для этого он делает следующее:
      - с помощью печеночного зеркала с подложенной под него салфеткой, установленного над воротами печени так, чтобы конец зеркала доходил до поверхности печен очно-двенадцатиперстной связки, но не касался ее, осторожно отводит печень, особенно ее край, вверх под диафрагму, слегка натягивая связку (рис. 90);
 
        90. Обнажение шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки.
        Стрелки - направления смещения двенадцатиперстной ниш ни и желудка.
 
      - с помощью салфетки отводит желудок влево, освобождая переднюю поверхность связки;
      - полусогнутыми и слегка раздвинутыми пальцами (в виде грабель или многозубого крючка) с помощью салфетки или без нее захватывает нисходящую порцию двенадцатиперстной кишки по внешнему краю и, слегка приподнимая ее вместе с задним листком брюшины из глубины к поверхности раны, осторожно смещает вниз, натягивая печеночно-двенадца-типерстную связку и приближая ее к хирургу; является ошибкой использовать для этого зеркало, так как при этом связка отдавливается вглубь - к позвоночнику.
      Для выполнения холецист-эктомии лучше иметь двух ассистентов. Тогда второй ассистент отводит печень и желудок, а первый- левой рукой двенадцатиперстную кишку, оставляя правую свободной для помощи хирургу при обработке элементов шейки пузыря.
      После того как хирург надсечет листок брюшины, покрывающий элементы шейки, становится видимым треугольник Кало. Варианты строения и взаимного расположения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и шейки пузыря многообразны и должны всегда учитываться ассистентом, однако наиболее часто встречаются типичные соотношения. В типичных случаях обработку элементов шейки начинают с выделения пузырного протока. При этом ассистент должен показать хирургу правый край общего желчного протока. При подведении лигатуры под пузырный проток, что обычно делают с помощью диссектора или длинного изогнутого зажима, ассистент должен создать хирургу упор для проведения инструмента через нерассеченный листок брюшины, окутывающий шейку пузыря сзади. Он делает это с помощью маленького марлевого тупфера (рис. 91).
 
        91. Ассистенте помощью маленького тупфера "встречает" конец инструмента, которым хирург "обходит" пузырный проток для проведения лигатуры.
 
      Помощь при выделении и перевязке протока либо его прошивании и перевязке, а также при пересечении зависит от ширины и расположения протока и от вкусов и привычек хирурга. Однако независимо от этого ассистент соблюдает следующие правила:
      - показывает хирургу место слияния пузырного и общего печеночного протоков, а также правый край общего желчного протока;
      - не допускает подтягивания вправо за пузырный проток и перегиба общего печеночного и желчного протоков;
      - при необходимости спускает лигатуру по пузырному протоку к стенке общего желчного протока и удерживает ее в таком положении до завязывания узла;
      - между лигатурами на пересекаемой части пузырного протока (или между лигатурой на остающейся его культе и зажимом на удаляемой части вблизи желчного пузыря) в момент пересечения протока удерживает инструмент (диссектор, кривой зажим) со слегка разведенными браншами таким образом, чтобы хирург отчетливо видел расстояние между лигатурой и линией пересечения (рис. 92);
 
       92. Раздвинув бранши диссектора или кровоостанавливающего зажима, ассистент показывает хирургу место пересечения перевязанного пузырного протока.
 
      - осматривает вместе с хирургом пересеченную поверхность протока;
      - при наличии в просвете мелких конкрементов удаляет их;
      - смазывает спиртовым раствором йода пересеченные просветы протока;
      - срезает концы лигатуры. При выполнении этого этапа операции существуег опасность
      повреждения общего желчного протока. При краевом повреждении после пересечения пузырного протока откуда-то появляется подтекание желчи. Ассистент до!гжен создать хирургу хорошую видимость связки и вместе с ним обнаружить место повреждения либо соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока.
      При сильном подтягивании за зажим Люэра, наложенный на гартмановский карман, тонкий и подвижный желчный проток перегибается, складывается вдвое, подтягивается за пузырем и при коротком пузырном протоке может быть ошибочно принят за этот проток и пересечен. Тогда в пересеченном образовании становятся видны два просвета. Вот почему осмотр просвета пересеченного пузырного протока является необходимым. Естественно, что при возникновении такого серьезного осложнения дело должно быть немедленно исправлено и на поврежденный проток накладывают швы. Гораздо хуже, если повреждение останется незамеченным и его последствия выявятся только после операции.
      Если при наличии желчной гипертензии и отсутствии показаний к холедохотомии операцию заканчивают дренированием общего желчного протока по Пиковскому - через пузырный проток, то проведенную лигатуру не завязывают и перед пересечением его ассистент накладывает на его стенки два встречных зажима "москит", над которыми проток разрезают; затем он перекладывает зажимы, захватывая ими культю протока, и с их помощью разворачивает его просвет. После проведения дренажа в общий желчный проток лигатуру завязывают под зажимами. Ассистент снимает зажимы и срезает концы нити.
      Следующим ответственнейши v гга-пом операции является перевязк.1 пузырной артерии. Сама артерия не всегда видна е окружающих ее тканях, но после пересечения протока четко пальпируется как короткая струна. Проведение лигатуры вокруг нее производится так же, как и вокруг протока, и помощь ассистента аналогична. Однако здесь есть
      некоторые особенности: 
      - если хирург выполняет эту мани- пуляцию сам обеими руками, то он передает первому ассистенту в левую руку инструменты, наложенные на пузырь. Ассистент удерживает в это время двенадцатиперстную кишку правой рукой, а левой очень осторожно подтягивает шейку пузыря и гартмановский карман в сторону хирурга, т. е. вправо; при сильном натяжении артерия может оторваться у устья - от правой печеночной артерии, что влечет за собой сильное кровотечение, а также может соскочить зажим с утолщенного и короткого участка пузырного протока вблизи пузыря, из которого начнет вытекать содержимое;
      - на артерию обычно накладывают две лигатуры, а при необходимости и три, чтобы две оставались на ее культе; ассистент должен показать хирургу с помощью разведенных браншей инструмента место пересечения артерии после ее перевязки; при этом он слегка подтягивает центральную лигатуру; в момент пересечения артерии культя ее сокращается и уводит эту нить под связку; ассистент не должен этому препятствовать; он должен как бы "сопровождать" нитью смещающуюся культю и только после этого, удерживая концы лигатуры на весу, обрезать их, оставив достаточные "усики";
      - если все же возникает кровотечение вследствие соскальзывания лигатуры или отрыва артерии, то ассистент должен немедленно пережать печеночно-двенадцатиперстную связку I и II пальцами левой руки, введя II палец в сальниковое отверстие под нее и положив I палец поверх связки так, чтобы ощущать им пульсацию печеночной артерии (рис. 93); правой рукой он в это время осушает рану и всемерно помогает хирургу;
 
        93 Прижатие печеночной артерии к печеночно-двенадцатиперстнои связке.
 
      - перед перевязкой пузырной артерии ассистент вместе с хирургом должны убедиться в том, что в лигатуру не попадает правая печеночная артерия, которая нередко в виде дуги располагается впереди правого печеночного протока и лежит под брюшинным листком шейки пузыря;
      - после пересечения пузырной артерии шейка пузыря как бы "освобождается от узды" и легко отходит от печени, что является характерным признаком пересечения именно ствола пузырной артерии, а не только передней ее веточки.
      При выделении пузыря ассистент с помощью печеночного зеркала, расположив его рядом с ложем пузыря, показывает хирургу ткани, связывающие пузырь с печенью, в которых нередко проходят тонкие желчные протоки и кровеносные сосуды.