Врач, ассистирующий при плановых операциях, должен наблюдать и изучать больного и подготовиться к операции з абл аговременно.
      Следует заметить, что операции, произведенные в неотложном порядке, при быстро развивающихся заболеваниях и травмах, угрожающих жизни больного, носят в большей мере защитный характер по отношению к организму пациента, чем
      плановые операции при хронических заболеваниях, несущие в себе все черты хирургической агрессии. Поэтому риск самой плановой операции при прочих равных условиях может оказаться выше, чем риск аналогичного по объему экстренного вмешательства. Прочие равные условия предполагают здесь возраст больного и коррекцию нарушений гомеостаза в связи с основным и сопутствующими заболеваниями.
      Таким образом, выбор момента операции, как элемент стратегии, зависит от темпов развития заболевания, меры его опасности для жизни, сроков развития вероятных осложнений и компенсаторных возможностей организма, определяющих операционный риск.
      Главным принципом здесь является своевременность оперативного вмешательства с клинических позиций - ни раньше, ни позже. Проведение дооперационного медикаментозного и иного консервативного лечения является одним из компонентов общей стратегии.
       Объем операции.Ширина, глубина и продолжительность вмешательства лишь в общих чертах дают представление об ее объеме и мере травматичности. Последняя зависит еще и от таких наиболее существенных факторов, как величина операционной кровопотери, плазмопотери и степень повреждения или временной травматизации рецепторного аппарата. Вынужденные, в связи с необходимостью выполнения различных оперативных приемов, нарушения гемодинамики, функции внешнего дыхания, неблагоприятные воздействия на регуля-торную функцию гуморальных и эндокринных механизмов, попадание в кровь и лимфу бактерий и их токсинов, продуктов тканевого распада, ферментов, содержимого полых органов, в том числе при нарушенной их функции в связи с основным заболеванием, а также нормальных или патологически измененных клеток и клеточных комплексов - вот далеко не полный перечень факторов, определяющих травматичность каждого оперативного вмешательства - его объем как меру операционного риска. Сюда можно отнести также физические факторы - площадь механического повреждения тканей, их высыхание и охлаждение или ожог при выполнении операции. Сюда относится число оставляемых постоянно или на длительный срок при операции инородных тел - лигатур, скобок, тканевых протезов и оставляемых на короткое время матерчатых, резиновых или полимерных дренажей и т. п. К мере опасности операции надо отнести также надежность выполненных хирургических приемов - прочность швов, герметичность соустий и т.д. К мере опасности операции относится и "цена", которую платит больной за избавление от конкретного заболевания или за сохранение жизни - утрата органа или его части, возможные впоследствии органические и функциональные нарушения - послеоперационные грыжи, кишечные свищи, демпинг-синдром, диарея и др.
       Классификация по объему операции
      1. Небольшой (грыжесечение, аппендэктомия, эпицистостомия, нефростомия и др.)
      2. Умеренный (радикальная операция при больших вентральных и послеоперационных грыжах, резекция 1/3 желудка, операция Гартмана, нефрэктомия при травме почки и т. п.)
      3. Значительный (радикальная операция при гигантских грыжах, субтотальная резекция желудка, обширная резекция тонкой или толстой кишки, внутри-брюшная резекция прямой кишки, нефрэктомия при гидронефрозе, опухоли и др.)
      4. Большой (радикальная операция при рецидиве гигантских вентральных послеоперационных грыж при больших дефектах брюшной стенки, гастрэкто-мия, субтотальная колэктомия, повторные реконструктивные операции на желчных путях, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, эпинефрэктомия при опухоли, нефрэктомия при пионефрозе со склерозирован-ным паранефрием и т. п.)
      5. Очень большой (одномоментная панкреатодуоденальная резекция, правосторонняя гемигепатэктомия, эвисцерация таза, резекция бифуркации брюшной аорты с аневризматическим мешком и т. п.).
      Понятно, что такая классификация в известной мере условна. Объем операции увеличивается при ожирении больного, при наличии сращений и инфильтратов, при комбинированном доступе со вскрытием двух полостей (торакофрено-лапаротомия), при недостаточном опыте бригады в выполнении данного вида вмешательства. Мера травматичности одноименных операций в руках различных хирургов также неодинакова даже при равном опыте и зависит от индивидуального стиля и метода работы, от ее темпа. В немалой мере это зависит и от качества ассистирования. Безусловно, оценка объема операции зависит от ее продолжительности. Здесь также нельзя установить абсолютно жесткие границы. Тем не менее операции продолжительностью не более часа относят к операциям малого объема, а длящиеся более 5-6 ч следует отнести к операциям большого и очень большого объема, независимо от их содержания.
      Ранние повторные операции намного увеличивают операционный риск, так как поводом для них обычно являются тяжелые послеоперационные осложнения, воздействующие на гомеостаз,- кровотечение, перитонит и др., хотя сам объем вмешательства может быть небольшим.
      Немаловажную роль в общей оценке травматичности операции играет выбор метода обезболивания. Выше упоминалось об анестезиологическом риске как составной части операционного риска. При подготовке операции планируется и ее анестезиологическое обеспечение. Лучше всего, если это производится совместно с анестезиологом. При этом учитываются мера опасности самого метода обезболивания и необходимость анестезиологического пособия как метода "прикрытия" - снижения опасности травматичных хирургических действий. Чем больше хирургический объем операции, тем надежнее должны быть меры обеспечения ее безопасности, тем "шире" анестезиологическое пособие. При операциях малого объема, которые могут быть успешно и безболезненно выполнены под местной анестезией, не следует прибегать ко всему арсеналу средств современной анестезиологии. Здесь удобства оперирования в условиях полной миорелаксации не должны доминировать над соображениями разумно сбалансированной величины хирургического и анестезиологического риска, когда главной задачей является снижение суммарного операционного риска.
      Планирование операции с учетом операционного риска - это и планирование максимально допустимого ее объема для данного больного, данной бригады в данных условиях. При этом учитываются не только опасность заболевания и принципиальные возможности хирургического лечения, но и реальные силы больного, реальные силы хирургической бригады и реальные возможности и риск анестезиологического обеспечения.
      Таким образом, больной не является безучастным "полем боя" между хирургами и болезнью. Несмотря на то, что такая "битва" планируется и производится в его интересах - за его жизнь и здоровье, организм больного неосознанно, но иногда достаточно активно препятствует ее успеху, т.е. "действует вопреки своим конечным интересам". Поэтому ассистент не должен рассматривать операционное поле только как "плацдарм", на котором ему отведена определенная роль в выполнении операции.
       Объект хирургического воздействия.Степень распространенности патологического процесса не всегда однозначно предопределяет объем операции, так как иногда целью является только хирургическое воздействие на первоисточник заболевания. Например, ликвидация механического препятствия при непроходимости кишечника, вскрытие и дренирование внутри-брюшинного гнойника, перевязка кровоточащего сосуда устраняют неблагоприятные последствия этих заболеваний, имеющие генерализованный характер.
      В то же время распространение злокачественного новообразования на смежные органы определяет целесообразность расширенных и комбинированных резекций этих органов (желудка с поперечной ободочной кишкой, селезенкой, хвостом поджелудочной железы, абдоминальным отделом пищевода и т. п.).
      Также может вызвать необходимость обширного вмешательства на всех отделах брюшной полости разлитой перитонит с образованием межпетельных, поддиафрагмальных и тазовых скоплений гноя.
      Особые требования к объекту операции выдвигает травма - как закрытые повреждения, так и огнестрельные проникающие ранения живота. В таких случаях приходится планировать наибольший объем вмешательства и быть ко всему готовым.
       Классификация объектов операции
      Пораженный орган;
      Смежные и несмежные с пораженным органы;
      Кровеносные, лимфатические и нервные связи пораженного органа "ли системы органов;
      Ограниченная или обширная анатомическая область; Управляющие и регулирующие органы и системы.
      Кроме того, обычно выделяют операции на паренхиматозных органах и сосудах, чреватые опасностью кровотечения, и операции на полых органах и их выводных протоках, чреватые опасностью инфицирования брюшной полости. Нередко такие вмешательства бывают сочетанными.
       Тип вмешательства.В зависимости от характера патологического процесса, цели и объекта операции выбирается тот или иной тип вмешательства, определяющий его сущность.
       Классификация операций по типу
      1. Рассечение или иссечение механических препятствий, нарушающих нормальное функционирование органов и систем (спайки, стриктуры, рубцы, сдавливающие нервные или кровеносные стволы, и др.)
      2. Рассечение органов или тканей для удаления находящихся в них патологических образований (инородных тел, препятствий естественному пассажу - конкрементов, клубков аскарид, плотных пищевых непереваренных масс, тромбов и эмболов и др.); сюда можно отнести не требующее иссечения органа удаление полипов на ножке; к этому типу вмешательства относится вылущивание доброкачественных опухолей (лейомиом, фибромиом и т. п.)
      3. Рассечение просвета полого органа или его выводного протока для формирования временного или постоянного сообщения с ним - формирование наружного свища (гастростомия, колостомия, холецистостомия, эпицистосто-мия, холедохостомия и др.)
      4. Перевязка и (или) пересечение анатомо-физиологических связей - "коммуникаций" - ваготомия, прерывание портокавальных шунтов, перевязка артерий желудка по Витцелю и т. п.
      5. Перевязка и (или) пересечение выводных протоков - стерилизация и др.
      6. Закрытие наружных и внутренних свищей - восстановление естественного пассажа содержимого полых органов
      7. Восстановление нарушенной целости органов (зашивание повреждений, перфораций и т. п.)
      8. Удаление (иссечение) патологически измененных тканей - рубцов, инфильтратов брюшной стенки, доброкачественных опухолей, не связанных с органами, и др.
      9. Иссечение (резекция) части органа в связи с его повреждением или заболеванием (резекция желудка, кишки и т. п.)
      10. Полное удаление органа в связи с его повреждением, заболеванием или гиперфункцией (холецистэктомия, спленэктомия, гастрэктомия, нефрэктомия, эпинефрэктомия, экстирпация прямой кишки, матки и др.)
      11. Фиксация органов при их патологической подвижности (нефропексия, цекопексия, ректопексия). Сюда же относится мезосигмопликация по Гаген-Торну, энтеропликация по Ноблю и т. п.
      12. Транспозиция органов и тканей, предпринимаемая с различными целями (забрюшинная транспозиция селезенки при портальной гипертензии, операция Тальма, оментогепатопексия и др.)
      13. Реваскуляризация органов путем интимтромбэктомии, транспозиции сосудов и т.д.
      14. Наложение сосудистых шунтов - портокавальные анастомозы и др.
      15. Устранение врожденных или приобретенных пороков развития и уродств (грыжесечение, низведение яичка, операции при аплазии или атрезии влагалища, экстрофии мочевого пузыря, эписпадии, при ожирении брюшной стенки и др.)
      16. Восстановительные операции (при дефектах брюшной стенки, как вариант закрытия наружных свищей, например после операции Гартмана, и др.)
      17. Реконструктивные операции (наложение различных видов анастомозов, выключение различных отделов пищеварительного тракта)
      18. Трансплантация органов и тканей, в том числе ауто- и аллотрансплантация
      19. Имплантация искусственных органов и тканей (протезы, поджелудочная железа и др.)
      20. Дренирующие операции (дренирование гнойно-некротических очагов, затеков, истинных и ложных кист). Дренированием полых органов является наложение свища
      21. Эксплоративные диагностические операции (люмботомия,лапаротомия, лапароскопия - часто с биопсией)
      22. Эндоскопические операции (удаление инородных тел, конкрементов, коагуляция и удаление полипов и папиллом, остановка кровотечения, биопсия и др.)*
      * В настоящее время круг эндоскопических (лапароскопических) операций неуклонно расширяется. Я не имею опыта в этой специфической области и далее пишу только о традиционных методах.
      Нередко применяются сочетанные вмешательства - восстановительная и реконструктивная операция или резекция с реконструкцией и др. При выполнении более сложных вмешательств простые составляют отдельные этапы.
      Целесообразность выбора того или иного типа операции не всегда очевидна. Она зависит не только от характера патологического процесса и от величины операционного риска, определяемых масштабом вмешательства, но и от уверенности в том, что именно данный метод окажется наиболее выгодным для достижения цели, т.е. от ожидаемого прогноза операции.
      Планируя оперативное вмешательство, используют как детерминированный (однозначный) выбор единственно приемлемого метода, так и вероятностную логику - выбор такого метода, который при наличии альтернативы имеет больше шансов, по мнению хирурга, обеспечить успех операции или является наименее опасным для больного.
      Независимо от степени срочности операции составляется, хотя бы мысленно, предварительный ее план. Он определяется показаниями и противопоказаниями к вмешательству и реальными возможностями хирургической бригады, т.е. арсеналом ее сил и средств. Если последнее обстоятельство всегда известно, то представление о показаниях и противопоказаниях может оказаться ошибочным. Это связано с реальными возможностями диагностики и прогнозирования как самих патологических процессов, так и исходов оперативного вмешательства. И диагноз, и прогноз могут иметь как детерминированный, так и альтернативный (вероятностный) характер, особенно при недоступных прямому наблюдению внутриполостных заболеваниях и повреждениях, судить о которых можно только по их проявлениям.
      Диагностика - это получение и оценка клинической информации. В той же мере, в какой разведка предшествует планированию боевых действий, диагностика предшествует лланированию оперативного вмешательства. Методы распознавания основного и сопутствующих заболеваний описаны в клинических работах. Они разделяются на неагрессивные и агрессивные. Последние связаны с нанесением больному травмы для получения необходимых данных. В известной мере к агрессивным можно отнести некоторые методы инструментального обследования, взятие крови, биоптатов, жесткое облучение. Наиболее агрессивным методом является сама диагностическая лапаротомия.
      Применяя агрессивные методы, всегда следует решить, оправдывает ли цель средство: можно ли рассчитывать при этом на получение такой информации, которая может изменить стратегию или тактику хирурга - решиться на операцию или отказаться от нее либо заранее существенно изменить ее план. Оценка полученной информации является особой и часто сложной задачей. В последнее время при оценке такой информации все чаще используют ЭВМ, работающие по специально составленным программам. В любом случае, планируя оперативное вмешательство на основании этой оценки, приходится иметь в виду, что и она может оказаться ошибочной, и это обстоятельство надо учитывать в самом плане. В связи с этим необходимо иметь основной и резервные варианты плана операции на тот случай, если основной план окажется не наилучшим. В общих чертах, главными этапами полостной операции являются начальный, основной и завершающий.
      Начальный этап. На этом этапе осуществляется подготовка больного, включающая его укладку на стол, подготовку операционного поля и проведение либо местной анестезии, либо общего обезболивания, обеспечивающего возможность начала операции, а также осуществление хирургического доступа к объекту операции.
      Выбор доступа является окончательным, поэтому, выбирая область, направление и протяженность разреза, следует учитывать также и резервные варианты плана операции, которые могут вызвать необходимость расширения доступа и изменения его направления. В крайнем случае приходится ориентироваться на возможные дополнительные разрезы, но совсем нежелательно, чтобы уже произведенный разрез оказался совершенно бесполезным. Выбор разреза диктуется возможностью и удобством выполнения главного этапа операции, обеспечением наиболее выгодного для хирурга угла операционного действия, что является важнейшим условием качества операции. При этом такие соображения, как физиологические и косметические недостатки разреза, являются второстепенными, если он не имеет равноценной альтернативы.
       Основной этап.Начинается с обследования брюшной полости, установления операционного диагноза и принятия окончательного плана операции. Для этого доступ может оказаться недостаточным, а операционный диагноз нередко требует выполнения ряда хирургических действий, в том числе и экстренной биопсии, и рентгенологического исследования. Во всяком случае, первичное обследование брюшной полости указывает направление и объем последующего действия.
      После этого выполняется основное хирургическое вмешательство в зависимости от операционной находки и состояния больного в ходе операции. Этот этап обеспечивается анестезиологическим пособием в полном объеме. При выполнении основного этапа нежелательно переходить с местной анестезии на наркоз.
         Завершающий этап.На этом этапе производятся:
      - проверка эффективности и надежности выполненной операции (герметичность и проходимость анастомозов, гемостаз и т.д.);
      - очищение брюшной полости (удаление и подсчет салфеток и инструментов, заключительный гемостаз, туалет брюшной полости);
      - "уход", который может быть полным, без связи с брюшной полостью и ее органами, и с оставлением каналов связи через марлевые, резиновые или полимерные дренажи, выпускники, а также с оставлением трубок для введения лекарственных веществ - антибиотиков, химиопрепаратов и промывных растворов. Могут быть выведены наружу также части полого органа, например, для формирования свища либо при патологических изменениях, если резекция по каким-то причинам невозможна. В разрез брюшной стенки могут быть также вшиты края рассеченных анатомических или патологических образований - желудочно-ободочной связки для связи с сальниковой сумкой, стенки опорожненной кисты при невозможности ее удаления и т. п. Крайне редко приходится прибегать к оставлению в ране кровоостанавливающих зажимов.
      Рана может быть ушита наглухо либо частично -до тампонов и дренажей, до выведенных на поверхность органов.
      При глухом шве основного разреза тампоны, дренажи и органы могут быть выведены наружу через отдельные разрезы - контрапертуры. Кожу при воспалительных процессах или угрозе развития инфекции зашивают не всегда и иногда накладывают провизорные швы. "Уход" завершается наложением повязок или наклеек, фиксацией и маркировкой дренажей, введением через трубки лекарственных веществ, выполнением контрольных рентгенограмм и т. п. К завершающему этапу операции относится также дренирование полых органов через естественные пути-трансназальный зонд, интубация прямой кишки, катетеризация мочевого пузыря, а также растяжение сфинктера заднего прохода. Завершающий этап операции, в известной мере, является формой обеспечения послеоперационного периода и его началом.
 

1.3. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

1.4. ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА ОПЕРАЦИИ