Основные хирургические приемы и задачи ассистента при рассечении кишки, наложении различных модификаций кишечного шва, при опорожнении кишки от содержимого, удалении инородных тел описаны выше.
      Зашивание кишки в связи с ее повреждениями является частным случаем наложения кишечного шва, и техника ассистирования зависит: 1) от необходимости иссечения краев кишечной раны (ассистент приподнимает и удерживает их пинцетом или зажимом); 2) от использования кишечных жомов, удержание которых также поручается ассистенту; 3) от наложения шва без жомов (при этом ассистент временно блокирует этот участок кишки от вытекания содержимого, зажав его между пальцами); 4) от направления шва - при шве поперек оси кишки ассистент растягивает концы линии шва за держалки.
      Одним из частых этапов операции на кишке является формирование "заглушки" - зашивание наглухо пересеченного конца кишки. Техника такого вмешательства, выполняемого вручную или с помощью механического шва, аналогична технике зашивания культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка, и помощь ассистента при этом не имеет существенных отличий.

      Наложением межкишечного анастомоза заканчиваются многие операции на кишечнике. Принципиальных отличий от приведенных выше вариантов гастроэнтероанастомоза межкишечные анастомозы не имеют, однако некоторые технические детали, связанные с иным характером сшиваемых тканей и органов, существенны, в том числе и для ассистента.
      Все межкишечные анастомозы делят на следующие типы:
      - "конец в конец";
      - "конец в бок";
      - "бок в бок";
      - "анастомоз 3/4 по А.В.Мельникову.
      По характеру анастомозируемых органов различают тонко-тонкокишечные, тонкотолстокишечные и толстотолстоки шеч-ные анастомозы.
        Анастомозы "конец в конец".Этот вид анастомоза накладывают между однородными органами, т. е. между отрезками либо тонкой, либо толстой кишки. Данный анастомоз функционально и анатомически наиболее выгоден, хотя его формирование требует особенно тщательного технического выполнения. Трудности при наложении такого анастомоза возникают во всех случаях при сопоставлении и сшивании брыжеечных краев кишечных отрезков, а также (в части случаев) при сопоставлении кишечных отрезков, имеющих различную ширину просвета. В связи с этим задачами ассистента являются:
      - показывать все время хирургу выделенную из ткани брыжейки стенку брыжеечного края кишки так, чтобы он четко видел места вкола и выкола иглы - как в начале, так и по окончании наложения швов в этом участке; при случайном повреждении концевого сосуда брыжейки немедленно затянуть шов и прижать пальцами или салфеткой гематому;
      - все время оценивать вместе с хирургом кровоснабжение и жизнеспособность сшиваемых отрезков кишки;
      - равномерно и аккуратно затягивать швы, не допуская нарушения питания стенки кишки и грубого вворачивания краев внутрь;
      - при неравномерном просвете сшиваемых отрезков кишки - показывать хирургу линию шва на всем протяжении, чтобы он мог правильно планировать сопоставление сшиваемых краев;
      - обычно для уменьшения разницы в ширине просветов отрезок, имеющий меньший просвет, пересекают косо, а не перпендикулярно к оси кишки - так, чтобы линия пересечения образовывала не прямой, а тупой угол со свободным (проти-вобрыжеечным) краем кишки; такой прием увеличивает площадь плоскости просвета этой петли;
      - по завершении анастомоза вместе с хирургом убедиться на ощупь в его проходимости (при встречном ощупывании двумя пальцами через стенки сшитых отрезков должно ощущаться кольцо соустья), а также в герметичности (между швами не должны проступать кишечное содержимое и пузырьки газа);
      - при наложении толстотолстокишечного анастомоза - сдвигать ткань большого сальника и жировые привески кнаружи от линии шва, все время показывая хирургу серозную оболочку и стенку кишки, не закрытую жировой тканью, помня при этом, что повреждение основания и ущемление у основания жирового привеска могут привести к нарушению кровоснабжения прилежащего участка стенки кишки, а попадание и затягивание верхушки жирового привеска в шов может привести к его негерметичности;
      - помогая хирургу планировать толстотолстокишечный анастомоз, ассистент должен стремиться сопоставлять и тщательно расправлять однородные участки толстой кишки на обоих сшиваемых отрезках, брыжеечные края, taeniae и haustrae coii. При этом надо иметь в виду, что ткань taeniae легко прорезывается в продольном направлении, что haustrae склонны образовывать складки, между которыми могут оказаться весьма опасные промежутки, а также что стенка ободочной кишки значительно тоньше стенки тонкой кишки, и поэтому затягивание нити должно быть особенно осторожным.
       Анастомоз "конец в бок".Анастомозы этого типа формируют между тонкой и тонкой и между тонкой и толстой кишкой. При наложении такого анастомоза все сказанное относительно пересеченного конца кишки относится только к приводящему отрезку, и ассистент должен здесь соблюдать перечисленные выше правила. Иногда для уменьшения опасности расположения брыжеечного края приводящей петли в углу анастомоза этот край помещают в середину задней губы, а углы анастомоза формируют с боковыми участками пересеченной поперек кишки. Трудно сказать, насколько такой прием целесообразен, так как при этом образуются три опасных участка -углы и середина анастомоза - в месте подшивания брыжеечного края. Во всяком случае, если такой метод используется, то ассистент должен тщательно приподнимать брыжеечный край, чтобы хирург видел стенку кишки на необходимом протяжении. Общие обязанности ассистента при наложении анастомоза "конец в бок" следующие:
      - при наложении серозно-мышечного шва заднего ряда держать отводящую кишку, на боковой поверхности которой формируется соустье, так, чтобы линия шва располагалась строго параллельно брыжеечному ее краю на избранном первоначально расстоянии; для этого ассистент должен держать кишку слегка растянутой вдоль по оси и ни в коем случае не допускать ее ротации вокруг этой оси (рис. 76), если линия анастомоза по каким-либо соображениям планируется поперек оси отводящей петли, то он должен растягивать данный участок за держалки в поперечном направлении, следя за тем, чтобы края линии шва, т. е. будущие углы анастомоза, находились с обеих сторон на должном и равном расстоянии от брыжейки отводящей кишки;
 
      - при вскрытии просвета отводящей кишки - расправить ее стенку, особенно толстой кишки, так, чтобы хирург мог сделать разрез на нужном расстоянии от конца приводящей петли и на должном протяжении (не меньше, а главное - не больше) по отношению к ее просвету;
      - при тонкотолстокишечном анастомозировании продольный разрез проводят либо через taeniae, либо через haustrae coli; первый разрез не увеличивается при наложении швов, второй - имеет тенденцию растягиваться, что может привести к избытку края толстой кишки по сравнению с протяженностью края тонкой кишки; поэтому ассистент должен все время держать в поле зрения хирурга всю длину разреза толстой кишки и слегка натягивать при этом саму кишку, расправляя ее складчатость, вдоль оси;
      - при затягивании шва тонкотолстокишечного анастомоза иметь в виду неодинаковую толщину стенок этих органов и ориентировать свои усилия на стенку толстой кишки; при наложении анастомоза с областью haustrae расправлять нависающие складки слизистой оболочки толстой кишки;
      - по завершении анастомоза помочь хирургу в подшивании брыжейки приводящей кишки к подлежащим тканям для устранения опасной щели между ними; для этого ассистент расправляет и слегка натягивает подлежащие ткани и органы вдоль пересеченной брыжейки приводящей кишки.
       Анастомоз "бок в бок".Данный вид анастомоза считают наиболее простым по технике наложения, и его часто рекомендуют как метод выбора начинающим хирургам. Однако такой анастомоз, если он накладывается с пересеченной или пересеченными петлями кишечника (вместо анастомоза "конец в бок" или "конец в конец"), особенно толстокишечный, имеет ряд функциональных недостатков в связи с необходимостью формирования "заглушек" на концах пересеченных петель, существует также дополнительная хирургическая опасность, связанная с самим существованием дополнительных участков кишечного шва в области этих "заглушек". Анастомоз "бок в бок" может быть наложен между однородными и между разнородными отделами кишечника. Задачи ассистента при наложении бокового анастомоза, помимо описанных выше, заключаются в следующем:
      - равномерное сопоставление обоих анастомозируемых участков при наложении заднего серо-серозного шва по оси (либо поперек оси), по локализации и протяженности будущего разреза, особенно при тонкотолстокишечном анастомозе;
      - обеспечение равномерного рассечения стенок обоих отрезков кишки;
      - обеспечение правильной адаптации краев при наложении внутреннего шва и укреплении углов анастомоза;
      - обеспечение герметичности переднего серо-серозного шва, проверка проходимости и герметичности соустья и при необходимости помощь при сшивании брыжеечных листков.
      Все перечисленные выше виды анастомозов могут быть сформированы с помощью механических сшивателей.
        "Анастомоз 3/4 по А.В.Мельникову.Данный анастомоз представляет собой часть анастомоза "конец в конец" между неполностью пересеченными концами кишки при сохранившейся части ее стенки по брыжеечному краю вместе с самой брыжейкой и сосудами. По сути дела, это 3Д кругового анастомоза, накладываемого в виде двухрядного поперечного шва на дефект свободной стенки тонкой или толстой кишки, при котором можно обойтись без резекции этого участка. Показания к наложению такого анастомоза различны. Чаще всего он накладывается при клиновидной резекции свободной стенки кишки, при закрытии кишечных свищей и при повреждениях кишечной стенки. Функции ассистента при наложении такого анастомоза заключаются главным образом в правильном сопоставлении сшиваемых стенок от начала и до конца формирования линии шва для того, чтобы не образовывались излишки одной из стенок (это может привести к негерметичности шва), а также перекосы, влекущие за собой угловую деформацию кишки. Для этого ассистент, слегка растягивая держалки, наложенные по углам разреза (концам будущего анастомоза), подтягивает также держалку, проведенную строго через свободный край каждого отрезка, т. е. через середину будущего анастомоза (рис. 77). Особенно четко ассистент должен показывать хирургу углы анастомоза, располагающиеся вблизи брыжеечного края, а на толстой кишке-иногда прячущиеся под жировую клетчатку Хирург должен видеть этот угол не только со стороны слизистой оболочки, но и с внешней стороны кишки.
 
        77. Натягивание держалок при наложении анастомоза "3/ 4" по А. В. Мельникову.
 

      Внебрюшинное закрытие кишечных свищей было описано в разделе 6.7.
      Свищи можно накладывать практически на любой отдел подвижной части тонкой и толстой кишки. Показания к наложению свища различны: для питания (высокие тонкокишечные свищи); для декомпрессии (илеостома, свищи на толстой кишке); в качестве искусственного ануса (на сигмовидную и реже на поперечную ободочную кишку).
      В зависимости от показаний накладывают свищи различной конфигурации и размера, при этом кишку можно выводить или не выводить на кожу, пересекать и не пересекать. Особенностями методики наложения свища определяются и особенности ассистирования при операции.
        Наложение кишечного свища.Энтеростомия. Еюносто-му накладывают для энтерального питания больного при невозможности осуществить его иным образом. Подвесная еюностомия по С.С.Юдину без подшивания кишки к брюшной стенке в настоящее время не применяется в связи с наблюдавшимися осложнениями - отхождением петли кишки, несущей свищ, от брюшной стенки и развитием перитонита, особенно при раке желудка и невозможности наложить гастро-стому.
      Наиболее распространенными методами еюностомии являются модификация способа Юдина с подшиванием кишки, способы Марведеля и Витцеля.
      Задачи ассистента при выполнении этих операций заключаются в следующем.
      При любом способе - в предотвращении вытекания кишечного содержимого во время вскрытия просвета кишки. Этого обычно можно достигнуть, пережимая кишку между пальцами без использования жомов.
      Также при любом способе - в удержании зонда или катетера во время фиксации его к стенке кишки тем или иным видом швов, а также в обеспечении хирургу хорошей видимости изнутри брюшной полости во время подшивания кишки к париетальной брюшине. Это достигается энергичным приподниманием брюшной стенки через основной разрез. Предварительно производится лапароцентез в месте, избранном для выведения трубки, и ассистент помогает при этом хирургу так, как это было описано выше.
      При формировании еюностомы по модифицированному способу Юдина ассистент удерживает трубку, инвагинированную в кишку через "язычковый" разрез ее стенки (обращенный основанием "язычка" орально), пока хирург затягивает кетгутовую нить, проведенную через "язычок" и через саму трубку, а далее продолжает ее инвагинацию в просвет, вплоть до затягивания кисетного шва (рис. 78). При подшивании кишки к брюшине необходимости в выведении концов кисетного шва наружу не возникает, и ассистент их обрезает. Также не возникает необходимости в фиксации кишки с помощью резиновой манжеты, располагаемой на поверхности кожи и делающей энтеростому "подвесной".
 
 
        78. Помощь при наложении еюностомы.
        а - фиксация трубки; б - инвагинация трубки в просвет кишки; в - кисетный шов затянут.
      При формировании энтеростомы по Витцелю ассистент выполняет ту же задачу, что и при формировании гастростомы в данной модификации. Этот способ наложения свища на тонкую кишку имеет и отрицательные стороны, так как впоследствии после закрытия свища может привести к сужению просвета кишки в этом месте. По-видимому, более целесообразно прибегать в таких случаях к способу Марведеля.
      Ключевым моментом формирования свища по данному способу является создание подслизистого канала, в котором лежит трубка. Канал формируют тупо из небольшого разреза серозно-мышечных слоев противобрыжеечного края кишки. Задача ассистента при выполнении этого наиболее ответственного этапа операции заключается в том, чтобы предотвратить случайное повреждение слизистой оболочки. Для этого он должен, во-первых, слегка растягивать кишку по ее оси, а во-вторых - держать ее противобрыжеечную поверхность в расправленном виде, как бы распластанной по плоскости (рис. 79). Он не должен при этом ни брать этот край в складку, что затруднит отслоение слизистой оболочки, ни придавливать его к брыжеечному краю, что создаст сопротивление со стороны задней стенки кишки действиям хирурга. Остальные этапы этой операции - стандартны.
 
 
        79. Наложение энтеростомы по Марведелю.
        При формировании подслтаистого канала ассистент расправляет стенку кишки.
      "Терминальная" энтеро- и колостомия. Суть данной операции заключается в выведении на кожу конца пересеченной поперек кишечной петли. Она является либо временной мерой (илеостомия при лечении неспецифического язвенного колита, при лечении перитонита с выведением обоих концов пересеченной тонкой кишки), либо постоянной (илеостомия при тотальной проктоколэктомии). В качестве длительного либо постоянного свища такой его вариант является этапом резекции толстой кишки по Гартману, а также этапом наложения тонкокишечного свища по Майдлю. Другой этап операции Майдля - наложение внутрибрюшинно! о энтероэнте-роанастомоза "конец в бок" с выводимой наружу пересеченной петлей кишки.
      Ключевым моментом наложения "терминального" свища является формирование "окна" в брюшной стенке. Окно должно иметь овальную или круглую форму необходимого диаметра, соответственно диаметру просвета кишки. Его или иссекают ножом, либо проделывают с помощью специального цилиндрического перфоратора. При выполнении этого этапа ассистент должен обеспечить хирургу послойно видимость всех иссекаемых тканей, гемостаз, а главное - правильное направление и конфигурацию образуемого в брюшной стенке канала с учетом естественной смещаемости тканей и возможного их смещения крючками. При использовании перфоратора он должен также защитить внутренние органы от случайного повреждения. Далее он должен обеспечить хирургу видимость всех тканей при подшивании кишки к брюшной стенке -лучше послойном, а также при устранении в брюшной полости щелей между париетальной брюшиной и рассеченной брыжейкой выводимой петли. Он также вместе с хирургом оценивает жизнеспособность конца кишки при ее расположении на поверхности кожи и следит за тем, чтобы брыжейка не ущемлялась в брюшно-сте-иочном канале.