При зашивании раны брюшины в области пупка обычно подхватывают и поперечную фасцию. Разведенные края мышц обычно сшивают узловыми швами, при завязывании которых ассистент должен обеспечить только сближение мышечных волокон, не допуская прорезывания их нитью.
При сшивании пересеченных мышц в шов обычно захватывают и апоневроз, а затягивание нити должно обеспечить падежную фиксацию в условиях последующего сокращения мышечных волокон.
При сшивании рассеченного апоневроза обычно применяют одиночные швы (рис. 48). Если сближение сшиваемых краев вызывает трудности, то после наложения нескольких швов ассистент приподнимает концы нитей и тем самым уменьшает удельное натяжение каждой из них, что облегчает хирургу процедуру затягивания каждого шва.
При наложении швов на рану кожи ассистент сближает и сопоставляет ее края с помощью двух хирургических пинцетов, в то время как хирург завязывает швы.
Такие дефекты могут быть следствием травмы, а также могут возникнуть в результате иссечения патологических образований, при операциях по поводу обширных вентральных грыж и т. п.
Не касаясь различных пластических приемов для закрытия таких дегректов, отмечу только, что независимо от причины образования дефекта зашивание может сопровождаться известным натяжением и необходимостью сопоставления краев тканей, имеющих разную конфигурацию и сократимость.
Для уменьшения удельного натяжения каждого шва ассистент прибегает к описанным выше методам их разгрузки. Другой важной его задачей является активная помощь хирургу, который должен четко спланировать расположение каждого шва, чтобы в условиях неправильной конфигурации раны и неодинаковой сократимости ее краев получить герметичную линию шва без видимых дефектов и с более или менее равномерной степенью натяжения тканей. Для этого ассистент должен все время показывать хирургу всю линию предполагаемого шва на всем его протяжении (рис. 49).
Зашивание раны брюшной стенки при прорезывании ранее наложенных швов и при эвентрации внутренних органов. Наложение вторичных швов при таких послеоперационных осложнениях производится, как правило, при наличии воспалительного процесса в тканях брюшной стенки и прилежащих отделах брюшной полости.
Восстановление послойного шва, как правило, оказывается либо нецелесообразным, либо технически невыполнимым, так как инфильтрированные ткани прорезываются.
В таких случаях накладывают швы либо через брюшину и апоневроз одновременно, либо через все слои брюшной стенки, включая кожу. Наложение зажимов Микулича на брюшину в этих условиях также оказывается неосуществимым, и ассистент при прошивании брюшины должен обеспечить хирургу хорошую ее видимость изнутри брюшной полости, а главное - отстранить прилежащие к этому месту кишечные петли. Если в этот шов не входит кожа, то ассистент отодвигает подкожную жировую клетчатку острым крючком, обнажая край апоневроза.
Нити завязывают только после наложения всех швов. При этом ассистент энергично поднимает брюшную стенку за концы незавязанных нитей и одновременно страхует петли кишки от попадания в затягиваемый хирургом шов, особенно при эвентрации. Нередко при завязывании узла ассистент для сближения краев брюшной раны должен не только приподнять, но и "перекрестить" незавязанные соседние с ним нити.
При первичной хирургической обработке раны брюшной стенки надо иметь в виду, что раневой канал может иметь неправильную конфигурацию и как бы "изломанное" направление из-за смещения поврежденных тканей. Задачей ассистента при этой операции является обеспечение хирургу полного обзора всех тканей по ходу раневого канала и в непосредственной близости к нему, что достигается смещением при помощи крючков каждого ревизуемого слоя брюшной стенки во все стороны от видимой в глубжележащем слое раны, а также удаление всех обнаруженных инородных тел (одежда, пыжи, осколки и т. п.). При этом надо помнить, что в глубине раны Moiyr оказаться выпавшие внутренние органы.
Иссечение рубцов.Ассистент захватывает зажимами Кохера края окаймленного разрезом рубца и сильно оттягивает его вверх и в сторону, противоположную дальнейшей области работы хирурга в глубжележащих тканях. Остающийся край разреза кожи в этой области ассистент оттягивает острыми крючками. Рана обычно значительно кровоточит, и ее надо постоянно осушать, закладывая марлевые салфетки в "отработанные" области раны.
При иссечении старых послеоперационных рубцов в ране могут встречаться инкапсулированные лигатуры, а в просвете этих рубцовых капсул нередко оказывается капля гноя. Такие капсулы иссекают целиком в пределах здоровых тканей. Захватывая такую капсулу пинцетом или зажимом, ассистент не должен ее раздавливать.
При иссечении старых послераневых рубцов в них тоже могут обнаруживаться рубцовые капсулы, содержащие инородные тела. Они также подлежат иссечению.
К рубцам, спаянным с брюшиной, могут быть припаяны внутренние органы. При иссечении таких рубцов ассистент должен высоко поднять крючками остающийся край раны брюшной стенки, чтобы дать хирургу возможность увидеть неизмененный участок париетальной брюшины и при необходимости войти в брюшную полость именно в этом месте.
Удаление доброкачественных новообразований. Доброкачественные новообразования, как правило, удаляют по их границе со здоровыми тканями. Удерживая удаляемое новообразование зажимом или марлевой салфеткой и оттягивая край раны в противоположную сторону, ассистент предоставляет хирургу возможность работать в нужном слое. Сильно тянугь за удаляемое новообразование не следует, так как это может привести к нарушению его целости и к разрыву остающихся неизмененных тканей. Осушать рану надо аккуратно, чтобы не разрушить рабочий слой выделения новообразования. Проходящие в нем сосуды аккуратно лигируют.
К доброкачественным новообразованиям брюшной стенки относятся и предбрюшинные липомы, нередко дающие начало грыжам белой линии живота. Задача ассистента при удалении такой липомы заключается также и в том, чтобы четко показать хирургу края щели в апоневрозе белой линии живота, через которую ножка липомы проникает в подкожную жировую клетчатку (рис. 51). К этой ножке, содержащей сосуды, следует относиться с большой осторожностью, так как ее отрыв приюдит к кровотечению и необходимости увеличения объема операции.
51. Ассистент должен хорошо показать хирургу края щели в апоневрозе белой линии живота, через которую выходит ножка иредбрюшинной липомы.
Удаление злокачественных и условно злокачественных новообразований. Иссечение злокачественных и условно злокачественных новообразований (например, десмоида) производят в пределах неизмененных тканей. Задачей ассистента при этом является обеспечение абла-стичности операции. Разрезы
здесь обычно бывают атипичными и редко совпадают со стандартными доступами в брюшную полость, поэтому ассистент последовательно раскрывает и равномерно оттягивает крючками каждый участок разреза по ходу работы хирурга, обеспечивает тщательный гемостаз и закладывает салфетки в "отработанные" участки до полного иссечения опухоли (рис. 52). Наиболее травматичным этапом такой операции обычно оказывается иссечение мышц передней брюшной стенки, что сопровождается значительным кровотечением. Быстрая активная помощь ассистента здесь особенно необходима.
52. По мере выделения новообразования ассистент закладывает широкие марлевые салфетки в "отработанные" участки раны.
Зашивание раны после этого нередко представляет известные трудности и заставляет прибегать к пластическим приемам из-за образовавшихся дефектов.
Иссечение лигатурных свищей.Иссечение послеоперационных лигатурных свищей, не поддающихся консервативному лечению,-довольно частое и весьма деликатное вмешательство. Свищи могут иметь сложный причудливый ход, иногда он разветвляется. Предварительной ориентировке в конфигурации свища помогает дооперационная фистулография, а интраопе-рационной - прокрашивание свищевого хода раствором мети-ленового синего или бриллиантового зеленого.
Главное, на что должен обратить внимание ассистент, удерживая постоянно в поле зрения и показывая хирургу прокрашенный свищевой ход,- стараться не вскрыть его просвет и не оторвать его вместе с уже иссеченными тканями. Осушение раны вблизи стенки свищевого хода и удержание иссеченных участков должны быть очень осторожными. Если все же просвет свищевого хода окажется вскрытым, то ассистент должен незамедлительно пережать ход в поперечном направлении по обе стороны от места повреждения двумя зажимами и быстро осушить рану от изливающейся в нее краски. Такое осложнение значительно затрудняет дальнейшую ориентировку в тканях.
Если по каким-либо причинам приходится преднамеренно вскрыть просвет свищевого хода и далее двигаться, рассекая его вдоль, то ассистент, удаляя изливающуюся краску, раскрывает стенки хода и показывает хирургу его дальнейшее направление.
Основными этапами операции при грыже являются:
- обнаружение и выделение грыжевого мешка;
- вскрытие мешка и вправление или резекция его содержимого;
- иссечение мешка и ушивание брюшной полости;
- пластическое закрытие грыжевых ворот.
При ущемленной грыже к этому добавляется рассечение ущемляющего кольца, которое производится после вскрытия грыжевого мешка и осмотра содержимого. Объем операции при ущемленной грыже может быть расширен (лапаротомия, герниолапаротомия, лапаротомия со вскрытием грыжевой флегмоны и т. п.) либо сужен (герниотомия, наложение свища и др.)- Фактически эти варианты хирургической тактики при ущемленной грыже складываются из элементов, составляющих другие операции. Поэтому здесь я остановлюсь только на типичных этапах радикальной операции при свободной и ущемленной грыже в стандартном варианте, а также на особенностях каждого этапа при различных видах грыжи.
Обнаружение и выделение грыжевого мешкаиногда затруднено, что зависит от величины самого мешка и характера окружающих его тканей. Чем меньше мешок, тем труднее бывает его обнаружить. Если операции предшествовали воспалительный процесс (при послеоперационных грыжах), неоднократные ущемления, ношение бандажа, если операция производится при рецидивной грыже, то мешок окружен рубцово-изменеиными тканями, затрудняющими его дифференцирование от этих тканей и особенно выделение. При вправимых грыжах ушедшее в брюшную полость во время операции содержимое мешка значительно уменьшает размеры и затрудняет поиски мешка. При небольших паховых и бедренных грыжах мешок располагается среди других анатомических образований и не выходит в подкожную жировую клетчатку. При послеоперационных грыжах мешок нередко оказывается плотно спаянным непосредственно с кожей и может быть легко поврежден. Таким образом, данный этап операции зависит от ряда различных условий.
Задача ассистента при поисках мешка заключается в растягивании, отстранении и приподнимании рассекаемых или раздвигаемых хирургом тканей и органов, что ассистент делает до тех пор, пока не будет обнажен хотя бы небольшой участок стенки грыжевого мешка. В зависимости от характера окружающих тканей для этого используют острые или тупые крючки, марлевые или нитяные держалки и т. п. При небольших грыжах белой линии живота, бедренных и особенно прямых паховых грыжах стенку мешка часто маскируют липомы, располагающиеся в области его дна.
Обнаруженный мешок выделяют по всей окружности, вплоть до его шейки, обнажая грыжевые ворота. Иногда для облегчения этого этапа операции мешок вскрывают и выделяют его "на пальце".
Задача ассистента при выделении мешка заключается в отстранении всех окружающих тканей и анатомических образований в зоне работы хирурга. При этом сам мешок хирург обычно держит в своих руках. Для эффективного завершения данного этапа ассистент должен четко показать хирургу всю окружность грыжевых ворот.
При грыжах белой линии живота, пупочных и параумбиликальных грыжах ассистент отстраняет только кожу с подкожной клетчаткой, обнажая апоневротические грыжевые ворота, а после их рассечения растягивает в обе стороны края этого разреза.
При послеоперационных вентральных грыжах ворота могут быть образованы мышечными пластами передней брюшной стенки. Во время их рассечения может
возникнуть кровотечение, и ассистент принимает участие в его остановке.
При больших грыжах белой линии живота, пупочных и особенно послеоперационных грыжах кожу над грыжевым мешком иссекают, не отделяя этот лоскут от дна мешка. Удержание такого лоскута на время выделения мешка может быть поручено ассистенту.
Ассистирование на данном этапе операции при перечисленных видах грыжи сходно с ассистированием при выделении доброкачественных опухолей передней брюшной стенки.
При паховой грыже доступ к грыжевому мешку осуществим только после вскрытия пахового канала. Для этого ассистент вводит крючки Фарабефа в нижний угол разреза кожи и подкожной клетчатки и показывает хирургу наружное отверстие пахового канала в апоневрозе наружной косой мышцы живота. При обнаружении и выделении грыжевого мешка ассистент отстраняет семенной канатик (круглую связку матки), нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота и паховую связку, которая должна быть хорошо обнажена и очищена вплоть до лобкового бугорка.
При рецидивной паховой грыже ассистент отстраняет также рассекаемые хирургом рубцовые ткани после ранее произведенной операции.
При пахово-мошоночной грыже ассистент оберегает яичко.
При бедренной грыже ассистент защищает крючком Фарабефа большую подкожную вену на бедре, бедренную вену на всем протяжении бедренного канала, мочевой пузырь у шейки грыжевого мешка и приподнимает паховую связку при переводе грыжевого мешка в паховый канал.
Шейка паховых и бедренных грыж обычно окружена слоем уплотненной предбрюшинной клетчатки и узнается именно по ней.
Вскрытие грыжевого мешка.При вскрытии пустого грыжевого мешка ассистент поступает так же, как и при вскрытии брюшной полости.
При вскрытии мешка невправимой грыжи он старается отстранить от места разреза содержимое мешка, что делается с помощью ребра любого инструмента, чаще всего с помощью основания пинцета. Стенку мешка над этим участком он приподнимает в виде конуса.
При вскрытии мешка ущемленной грыжи ассистент принимает меры к защите окружающих тканей от изливающихся грыжевых вод и далее аспирирует их с помощью электроотсасывателя либо высушивает марлевой салфеткой.
Вскрытие грыжевого мешка может произойти также и непреднамеренно в любом его участке. Ассистент должен своевременно заметить это.
г Вскрытый мешок обычно рассекают на таком протяжении, чтобы можно было изнутри увидеть его шейку и подойти к ней. Для этого ассистент захватывает края разреза зажимами Микулича или Кохера и как бы разворачивает рассеченный мешок в стороны. Если большой мешок вскрывают преднамеренно не в области его труднодоступного дна, а в близлежащей части его тела, то этот разрез хирург использует для извлечения дна мешка - он вводит в него палец или даже всю кисть и изнутри вытягивает на себя область дна мешка, одновременно выворачивая его внутрь. При этом ассистент помогает хирургу отделить дно мешка снаружи от окружающих его тканей, отстраняя их, фиксируя в неизменном положении, а при необходимости - тупо отпрепаровывает эти ткани.
Вправление в брюшную полость свободно лежащего содержимого грыжевого мешка при вправимой грыже производит хирург. Ассистент при этом только приподнимает края рассеченного мешка и далее следит за тем, чтобы это содержимое вновь не выходило наружу.
Для того чтобы вправить содержимое грыжи, спаянное с мешком, ассистент отводит в одну сторону внутренние органы, а в другую - стенку мешка, последовательно показывая хирургу имеющиеся сращения, вплоть до шейки мешка. При невправимой грыже, особенно послеоперационной, мешок часто имеет многокамерное строение. Ассистент помогает хирургу обнаружить дополнительные камеры и, слегка надавливая на них снаружи, помогает освободить их от содержимого, а при необходимости полностью ввертывает эти камеры в просвет основного мешка.
Вправление содержимого ущемленной грыжи производится после оценки его жизнеспособности и после рассечения ущемляющего кольца. До этого момента ассистент удерживает содержимое грыжевого мешка рукой, а после рассечения ущемляющего кольца слегка подтягивает на себя, извлекая из брюшной полости свободные участки ущемленных в грыже органов. Вправление производится после подтверждения жизнеспособности или после резекции нежизнеспособных органов.
При рассечении ущемляющего кольца ассистент энергично отстраняет окружающие этот участок ткани с помощью крючков. Оптимальные области рассечения кольца различны при разных грыжах и указаны в руководствах по оперативной хирургии, так же как и прилежащие к ним органы и сосуды. Главная задача ассистента - обеспечить хирургу четкий обзор области, подлежащей рассечению, и безопасность этой манипуляции. Если представляется возможным, то ассистент приподнимает ущемляющее кольцо, захватив его край зажимом Кохера.
Иссечение мешка и ушивание брюшной полости.После рассечения мешка и вправления его содержимого мешок иссекают. Отсечение мешка производят до таких пределов, чтобы оставался резерв его стенки, достаточный для закрытия брюшной полости в области шейки мешка. Отсечение мешка производят по его окружности. При этом ассистент последовательно накладывает зажимы Кохера или Микулича на остающиеся участки стенки мешка, раскладывая их в виде веера вокруг его шейки, и при необходимости отстраняет ткани, закрывающие линию отсечения.
Ушивание брюшной полости обычно производят одним из трех способов.
Наложение непрерывного обвивного шва, как при обычном зашивании париетальной брюшины. Этот способ применяют при широких грыжевых воротах, которые встречаются чаще всего при больших грыжах белой линии живота и послеоперационных грыжах. Задачи ассистента при этом такие же, как и при зашивании разрезов брюшной стенки.
Ушивание шейки мешка с помощью кисетного шва,накладываемого изнутри. Такой способ применяется при грыжевых воротах средней ширины, когда имеется уверенность, что затянутый кисетный шов не прорежется. При наложении такого шва ассистент держит развернутыми наружу края шейки мешка и одновременно отстраняет крючком Фарабефа прилежащие к ней снаружи ткани напротив каждого прокола стенки иглой, страхуя их от случайного подшивания. В момент затягивания кисетного шва ассистент сомкнутым пинцетом погружает в брюшную полость предлежащие органы с тем, чтобы они не попали в шов, и извлекает пинцет только при затянутой на нем нити. Такой способ чаще всего применяется при пупочной, при прямой паховой, особенно при скользящей, а также при врожденной косой грыжах.
Типичное прошивание грыжевого мешка,имеющего узкую шейку (чаще всего косая паховая, бедренная и другие грыжи небольшого размера), производится насквозь одним швом, который затем завязывают снаружи по обе стороны вокруг шейки мешка. Такой шов обычно проводят до отсечения мешка и отсекают его после завязывания нити. При этом ассистент также отстраняет прилежащие снаружи ткани, оберегая их от повреждения иглой. Погружение предлежащих внутренних органов в брюшную полость производится полусомкнутым анатомическим пинцетом, причем иглу в это время хирург проводит между его браншами. Тем не менее этот прием необходимо повторить уже в момент завязывания шва с каждой стороны, используя для этого сомкнутый пинцет, так как нередко предлежащие органы проявляют упорное стремление проскользнуть в шов (рис. 53).
53. При прошивании шейки грыжевого мешка ассистент страхует содержимое брюшной полости браншами пинцета, а окружающие ткани - крючком.
Пластическое закрытие грыжевых ворот.Лишь в редких случаях при операциях по поводу небольших грыж белой линии живота можно ограничиться наложением однорядного узлового шва на небольшой разрез в достаточно прочном апоневрозе. Большей частью при различных разновидностях брюшных грыж прибегают к разнообразным пластическим приемам закрытия грыжевых ворот. Этот этап является залогом успеха всей операции и наиболее надежной гарантией от возможного рецидива грыжи.
Несмотря на разнообразие способов и множество их модификаций, все они сводятся к укреплению брюшной стенки в области грыжевых ворот и естественных анатомических каналов - путей формирования грыжи за счет перемещения окружающих тканей, а в необходимых случаях - за счет использования трансплантатов, в том числе и гетерогенных (ксенотрансплантация). Этим и определяются особенности техники ассистирования при различных грыжах.
Формирование двухслойного апоневротического или мышечно-апоневротического участка брюшной стенки в области грыжевых ворот{по Сапежко, Мэйо и др.). Данная методика широко применяется при грыжах белой линии живота, больших пупочных грыжах, не очень больших послеоперационных грыжах, а в модификации Напалкова - при широком диастазе прямых мышц живота, который, по сути дела, не является грыжей. Важная особенность данного метода - значительное натяжение сшиваемых тканей.
Задачи ассистента при этом сводятся к следующему. За нити-держалки либо с помощью инструментов (пинцетом или зажимами) приподнимать и показывать хирургу нижнюю поверхность того апоневротического или мышечно-апоневроти-ческого лоскута, под который подводится и к которому подшивается край аналогичного лоскута противоположной стороны грыжевых ворот. Если завязывание швов производится сразу по мере их наложения, то ассистент обеспечивает необходимое сопоставление лоскутов. Если швы завязывают после того, как они наложены на всем протяжении, то ассистент захватывает зажимами концы каждого шва и, по мере их завязывания, последовательно передает по одному зажиму хирургу, а сам в это время энергично приподнимает незавя-занные нити, обеспечивая сближение тканей. Одновременно ассистент придерживает пинцетом край верхнего лоскута, чтобы он не подворачивался внутрь. При наложении второго ряда
швов ассистент оттягивает кожу с подкожной клетчаткой, обнажая поверхность нижнего лоскута для фиксации к нему свободного края верхнего лоскута.
При укреплении белой линии живота по Напалкову ассистент обеспечивает сближение сшиваемых краев рассеченных листков влагалища прямых мышц живота.
Укрепление задней стенки пахового канала(по Бассини). При пластическом закрытии пахового канала ассистент обеспечивает защиту семенного канатика, бедренных сосудов, правильное расположение сшиваемых тканей.
Для защиты семенного канатика он приподнимает его на держалке - марлевой тесьме или мягкой резиновой трубке, пропуская под ним иглу и конец нити, после того как будет прошит верхний край стенки пахового канала.
Для защиты бедренных сосудов ассистент должен, оттягивая вниз нижний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, показать хирургу край собственно паховой связки на всем ее протяжении, одновременно выравнивая связку по плоскости и оттесняя заднюю стенку пахового канала. Особую важность представляет место прикрепления паховой связки к лобковому бугорку. Так как оно расположено в очень узком месте - в нижнем углу глубокой раны, то удобным приемом для ассистента является обнажение лобкового бугорка с помощью обернутого марлей зонда Кохера.
При наложении швов на медиальную часть паховой связки, что делается с помощью короткой крутой иглы, ассистент находит и удерживает пинцетом или зажимом кончик иглы, пока хирург не захватит его иглодержателем.
Для обеспечения правильного расположения сшиваемых тканей ассистент должен показывать хирургу перед наложением каждого шва всю протяженность паховой связки.
Наложение второго ряда швов не требует от ассистента каких-либо специфических приемов.
Укрепление передней стенки пахового канала(по Жирару). Защита бедренных сосудов производится при этом методе так же, как и при способе Бассини. Защита семенного канатика осуществляется ассистентом, прикрывающим канатик от располагающихся поверх него нитей. Для этого он использует любой узкий инструмент, помещая его между швами и канатиком в момент завязывания узлов. Наиболее ответственным является при этом первый (медиальный) шов, определяющий размер вновь образованного наружного отверстия пахового канала и дальнейшее правильное сопоставление сшиваемых тканей. Далеко не всегда такой шов можно проводить через надкостницу лобкового бугорка, как это настоятельно рекомендуется, особенно при пластике по Бассини. У многих больных такой шов вызывает ущемление семенного канатика.
Вновь образованное наружное отверстие пахового канала должно пропускать кончик пальца поверх семенного канатика. Только такой его размер гарантирует от ущемления. В противном случае приходится отказаться от шва через лобковый бугорок и формировать его латеральнее. Для того чтобы решить это сразу, не завязывая узел, ассистент перекрещивает оба конца первой нити, сближая ткани вплотную, а хирург пальцем проверяет ширину образующейся щели. Проверять таким образом ширину этой щели следует и при пластике задней стенки (рис. 54).
54. Наложение первого шва при пластике пахового канала.
Перекрещивая и подтягивая концы нити, ассистент дает хирургу возможность пальцем проверить размер шели, остающейся я медиальном углу, во избежание ущемления в ней семенного канатика.
Пластика бедренного канала.Предложено много различных способов пластического завершения операции по поводу бедренной грыжи. Независимо от того, какой из них изберет хирург, задача ассистента сводится к защите бедренной вены от повреждения, к показу хирургу медиального отдела пахового канала, к отстранению семенного канатика при работе в области пахового канала, к защите мочевого пузыря от непреднамеренного прошивания его стенки и к подтягиванию концов наложенных швов для равномерного сопоставления сшиваемых тканей и уменьшения их натяжения перед завязьгванием каждого узла.
Пластика грыжевых ворот с использованием свободных трансплантатов. Конфигурация такого трансплантата планируется хирургом. Для этого ассистент должен предварительно фиксировать материал для трансплантации, расположив его над дефектом в развернутом состоянии без складок и не растягивая его слишком сильно. В таком же виде ассистент удерживает трансплантат во время пришивания его к краям закрываемого дефекта в брюшной стенке. Залогом успеха здесь является равномерное натяжение трансплантата.
Техника этих операций зависит от характера свища, его размера и лишь отчасти от органа, несущего свищ. Иногда предполагаемое внебрюшинное закрытие свища перерастает во внутрибрюшинную операцию. Принципиальные различия имеет только техника закрытия трубчатых и губовидных свищей.
Закрытие трубчатого свищана начальных этапах осуществляется так же, как и иссечение лигатурного свища брюшной стенки, и задачи ассистента остаются теми же.
