Можно выделить 3 вида двухбригадных операций.
       Две бригады независимо друг от друга выполняют одновременно две различные операции на разных областях тела.
      Такой метод в абдоминальной хирургии практически не используется, хотя в принципе и возможен, например одновременные операции при двухсторонних паховых грыжах. Чаще такой метод оказывается целесообразным при операциях на органах брюшной полости и другой области тела, например при политравме.
      Для обеспечения таких операций следует в каждую бригаду включать свою операционную сестру с отдельным инструментальным столиком.
      Особенностью ассистирования при этом являются необходимость сосредоточения внимания ассистента только на "своей" операции и полное исключение естественной его любознательности о ходе дела в параллельной бригаде. Особенно важными являются полное разобщение инструментов, салфеток и белья, которыми пользуется каждая бригада, и раздельный их подсчет. При двухбригадной операции зачастую возникают неудобства в работе (теснота и др.). Поэтому каждая бригада должна стремиться не мешать друг другу технически и соблюдать предельную сдержанность в своих внутренних переговорах. Обмен информацией между бригадами относится только к компетенции операторов.
       Обе бригады синхронно выполняют разные этапы одной операции на смежных или отдаленных областях тела.Наиболее часто таким образом выполняют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Возможна, например, синхронная пластика пищевода с выполнением внутрибрюшного этапа силами одной бригады, а внутри грудного или шейного - силами другой.
      Одна из бригад при синхронных операциях является вспомогательной и включается в работу не сразу.
      Все сказанное относительно одновременно выполняемых различных операций в полной мере относится и к синхронным вмешательствам. Особенностью последних является необходимость четкой слаженности работы бригад, что также координируется только операторами, за которыми ассистенты должны очень хорошо поспевать. При таких операциях ассистенты должны иметь достаточную подготовку и опыт. При этом следует иметь в виду и различную меру асептичности выполняемых раздельно и синхронно этапов операции, что накладывает свои требования на их разобщенность.
      Самостоятельным видом синхронной операции является выполнение некоторых, обычно завершающих, ее этапов силами двух бригад, формируемых из числа членов основной бригады путем ее разделения. При этом одна операционная сестра обеспечивает обе бригады. В составе вспомогательной бригады может оказаться, например, только один из двух ассистентов, который должен быть подготовлен к самостоятельному выполнению порученного ему этапа операции. Такой метод нередко применяется при формировании выводимого наружу кишечного свища и одновременном зашивании основного разреза брюшной стенки (например, при операции Гартмана). При таком варианте каждой бригаде выделяется отдельный инструментарий и марлевый материал, но завершающий их подсчет производится совместно.
        Последовательное выполнение этапов одной операции силами двух разных бригад.В абдоминальной хирургии такой метод практически не используется, хотя, в принципе, при очень длительных операциях и переутомлении хирургов частичная или полная смена бригад является допустимой. Более приемлема смена ассистентов, замена оператора крайне нежелательна.
      Основным правилом замены ассистента или всей бригады является либо передача свободного операционного поля без инструментов и салфеток и подсчет израсходованного материала и инструментов в момент передачи, либо передача всего, что находится в операционном поле, строго по счету из рук в руки.
      Вновь включившийся в операцию ассистент обязан ознакомиться с содержанием данного этапа операции, топографией органов и сохранить существующую ситуацию.
      Одним из распространенных вариантов частичного изменения состава бригады является метод "мобильного хирурга". При этом ассистенты делают относительно несложные начальные и завершающие этапы операции, например вскрытие и зашивание брюшной полости, исполняя при этом функции оператора, а хирург выполняет основные этапы операции, по завершении которых переходит к другому операционному столу, где бригада других ассистентов к этому моменту должна уже завершить начальный этап другой операции.
      Такая организация работы существенно увеличивает пропускную способность хирургических бригад, но требует четкой слаженности всего персонала и определенной самостоятельности ассистентов.
      Частным случаем двухбригадной операции является работа одной из них за пределами операционного поля - при подготовке трансплантируемых органов. Эту особую ситуацию я не рассматриваю.
 

      Следует различать освоение операций, являющихся новыми для данной бригады, и освоение принципиально новых операций.
       Освоение операций, новых для данной бригады.Этому должна предшествовать предварительная совместная теоретическая и желательно практическая подготовка (на животных, на трупах). Необходимо обсудить все последовательные этапы предстоящей операции, возможные трудности и осложнения, а также методы их преодоления. Необходимо тщательно изучить имеющиеся рисунки и описания этапов операции, новый инструментарий. Совместному обсуждению подлежат также последовательность и согласованность действий хирурга и ассистентов.
      При возможности надо, чтобы каждый из членов такой бригады присутствовал на операции, а лучше ассистировал хирургу, уже освоившему данное вмешательство. В период освоения таких операций желательно комплектовать постоянный состав хирургических бригад с наиболее подготовленными ассистентами.
       Освоение принципиально новых операцийпроизводится в установленном порядке и является чрезвычайно ответственным делом. Предварительное испытание методики на трупах и в эксперименте является правилом. При этом ассистенты также должны освоить технику операции, выполнив ее на животных или на трупе. Желательно, чтобы технический. уровень и клинический опыт ассистентов на таких операциях был не ниже либо приближался бы к опыту и технике хирурга и чтобы бригада имела опыт совместной работы (сработанность) при близких по характеру операциях. При этом необходимо исключить "коллективное оперирование" и строго соблюдать хирургическую дисциплину. Естественно, что нужна и предварительная подготовка операционной сестры, а иногда и анестезиолога.
      Эти операции должны тщательно документироваться. Полезно заснять операцию (видеофильм) или сделать серию фотографий каждого этапа. Необходимо также до операции заготовить рисунки каждого ее этапа. Знаю по личному опыту, как это помогает.
 

      Можно выделить 3 группы "операционных катастроф":
      - внезапно возникшее катастрофическое состояние больного;
      - катастрофическое состояние операционного помещения;
      - катастрофическое состояние операционной бригады.
        Внезапно возникшее катастрофическое состояние больногона операционном столе рассматривалось в разделе "Осложнения в ходе операции" гл. 4. Не касаясь клинических и технических аспектов различных осложнений, рассмотрим возникающие при этом ситуации, имеющие достаточно общий характер.
      К таким катастрофам относятся кровотечение, разрыв органа, инфицирование брюшной полости, остановка дыхания (при самостоятельном дыхании больного), регургитация и аспирация рвотных масс, операционный шок, коллапс, остановка сердца, клиническая смерть, а также возбуждение больного при наркозе без использования миорелаксантов.
      Меры по ликвидации этих осложнений относятся либо к компетенции хирурга (см. соответствующий раздел), либо к компетенции анестезиолога. Катастрофическое состояние больного влечет за собой прекращение операции или изменение ее плана для устранения "хирургических" осложнений.
      В такой ситуации очень важно избежать паники и суматохи, растерянности и проявить необходимое спокойствие, выдержку и находчивость.
      Задачи ассистента при этом сводятся к следующему:
      - не допустить расстерилизации операционного поля, белья, рук и инструментов;
      - не допустить оставления инородных тел в брюшной полости;
      - активно помогать хирургу в устранении хирургических осложнений.
      Для решения этих задач он должен действовать в соответствии, с приведенными выше правилами. В случае временного прекращения операции ассистент должен сосчитать остающиеся в брюшной полости инструменты и салфетки, если они не могут быть удалены, и закрыть рану полотенцем или простыней до возобновления операции. По окончании катастрофической ситуации он должен произвести повторный подсчет всего хирургического арсенала, находящегося в животе. Такой подсчет для контроля следует производить вслух.
      В случае наступившей расстерилизации ассистент должен своевременно обратить на это внимание хирурга. При необходимости проведения реанимационных мероприятий ассистент принимает в них посильное участие (прижатие брюшной аорты, массаж сердца и т. п.). Если для этого (например, для торакотомии) хирург вынужден перейти к другой области тела больного, то ассистент, даже помогая ему, страхует основное операционное поле от возможных осложнений.
      Прекращение операции производится не мгновенно. Те ее этапы, которые уже начаты, должны быть завершены (завязывание лигатуры, наложение зажима на кровоточащий сосуд и т. д.). Прекращение операции не должно создавать дополнительного повода для осложнений.
      Операция возобновляется по ликвидации катастрофы. Если же катастрофа заканчивается смертью больного на столе, то ассистент должен удалить из брюшной полости по счету все салфетки и инструменты, после чего кожу зашивают наглухо.
        Катастрофическое состояние операционнойможет возникнуть в результате различных причин, которые трудно предусмотреть. Они могут быть связаны с неисправностью, выходом из строя и аварийным состоянием аппаратуры и систем технического жизнеобеспечения оперблока, а также с угрозой самому помещению из-за стихийных бедствий, военных действий и т. п. В зависимости от характера, степени опасности и темпа развития таких катастроф оказываются возможными в различной мере и действия хирургической бригады, направленные на предупреждение или устранение их последствий. Рассмотрим основные меры защиты больного на столе, связанные или не связанные с необходимостью его эвакуации.
      Если такая ситуация сложилась до начала операции, то, даже если больной введен в наркоз, операцию следует отменить.
      Если операция начата, то ее следует прекратить. О методах прекращения операции в связи с катастрофическим состоянием больного говорилось выше. В данной ситуации прекращение операции может оказаться вынужденно мгновенным. Даже в таком случае надо попытаться хотя бы на ощупь наложить зажим на кровоточащий сосуд, если это происходит в момент кровотечения.
      Если и это невозможно, то при открытой брюшной полости следует немедленно закрыть ее стерильной простыней или полотенцем, а при наличии только раны брюшной стенки - полотенцем или салфеткой. При необходимости эвакуировать больного из операционной полотенце вкладывают в брюшную полость, а салфетку-в рану.
      При первой же возможности начатая операция должна быть завершена, хотя бы в минимальном объеме. Плановое вмешательство, если не мобилизованы органы, подлежащие удалению, при невозможности продолжить операцию в нормальных условиях следует отменить и зашить рану.
      Ни при каких обстоятельствах больной на операционном столе не может быть оставлен один; при нем должен обязательно находиться хотя бы один из членов хирургической бригады.
      При необходимости экстренной эвакуации больного и отсутствии вспомогательного персонала это производится силами членов операционной бригады, причем хотя бы один из них должен стараться не расстерилизовываться. При этом один из членов бригады привозит каталку или приносит носилки, другой отвязывает больного от стола.
      Инструментальный столик операционной сестры при угрозе катастрофы операционного помещения должен быть немедленно накрыт стерильной простыней, сложенной вчетверо.
      Рассмотрим некоторые типичные ситуации.
       Погас свет.Днем обычно можно закончить операцию при естественном освещении, хотя для этого требуется какое-то время на адаптацию зрения хирургов.
      Вечером и ночью при отсутствии электрического аварийного освещения, пока организуется доставка других источников света (карманные фонари, керосиновые лампы, свечи и т. п.), операция временно прекращается, вся бригада остается на местах.
      Меры безопасности при таком временном перерыве приведены выше.
       Лопнула лампа или флакон с трансфузион-ной средой, осколки стекла попали на стол.Операция временно прекращается, ассистент принимает активное участие в розыске осколков стекла на операционном белье и в ране. При этом не следует смещать органы, так как осколки всегда лежат на поверхности. Начинать надо с открытой раны, а затем заменить все салфетки и все операционное белье, двигаясь от центра к периферии. Удалять осколки пинцетом следует очень осторожно, так как они могут раскрошиться. Лучше это делать руками.
        Возникла угроза осыпания потолка.Это происходит при расшатывании помещения от взрыва, землетрясения, при ураганном ветре и т. п. При угрозе следует немедленно накрыть брюшную полость и самого больного, а также столик операционной сестры. При попадании на стол штукатурки и других строительных материалов - действовать, как и при попадании осколков стекла. Вопрос об эвакуации больного решается в зависимости от конкретной ситуации и обстановки.
       При взрывах, связанных с анестезиологической аппаратурой, может тяжело пострадать больной.При необходимости произвести срочную торакотомию ассистент обеспечивает безопасность раны брюшной полости.
        При затоплении операционной, разрушении помещения и угрозе пожарапроизводится немедленная эвакуация больного вместе со всей бригадой и имуществом операционной сестры.
       При возникновении очага пожара в самой операционной(электропроводка, кислород и т. п.), учитывая крайнюю опасность такой ситуации, при необходимости допускается участие всей бригады в тушении пожара.
      Данным перечнем не исчерпывается все, что может произойти в операционной. Зная элементы поведения в типичных случаях, ассистент найдет в себе силы и сообразительность рационального поведения в непредусмотренных ситуациях.
        Катастрофическое состояние операционной бригады.В результате различных причин, в том числе и перечисленных выше, может возникнуть катастрофа в состоянии отдельных членов или даже всей операционной бригады. Одновременный выход из строя всей бригады, по-видимому, приведет и к гибели больного. Выход из строя части бригады при сохранении жизни больного потребует от оставшихся в работоспособном состоянии принятия мер по оказанию помощи как своим коллегам, так и больному. Оптимальным вариантом будет оказание помощи пострадавшим врачам силами не занятого в операции медперсонала и пополнение состава бригады. В любом случае ассистент должен быть готов продолжить и завершить операцию хотя бы в минимальном объеме совершенно самостоятельно, в том числе без операционной сестры и без анестезиолога. Последнее для хирурга может представить чрезвычайно трудную задачу. Во всяком случае, он должен быть готов завершить операцию под местной анестезией, предварительно размывшись и выведя больного из наркоза.
      Более частой ситуацией является временный выход из строя в связи с внезапной болезнью одного из членов бригады, что происходит без каких-либо катастрофических событий в опер-блоке. При невозможности адекватной замены ассистент должен быть готов заменить любого из них - как хирурга, так и операционную сестру.
      Не катастрофой в полном смысле, но весьма досадным обстоятельством является случайная расетерилизация одного из членов бригады. Для того чтобы не прекращать операцию, ассистент должен по мере возможности заменять его на время мытья рук и переодевания.
 

      Условия хирургической помощи пострадавшим при массовых травмах характеризуются, помимо большой и напряженной работы хирургических бригад, необходимостью сокращения объема помощи, ограничивая ее только жизненно показанными вмешательствами тем, кто имеет шансы выжить, и нехваткой сил и средств медицинской службы.
      Предварительное определение показаний к операции является задачей медицинской сортировки. Такая задача может быть
      поставлена перед любым хирургом, и он должен знать принципы сортировки и быть готовым к этой работе.
      В ходе самого оперативного вмешательства решается вопрос о хирургической тактике по отношению к конкретному пострадавшему, и ассистент должен быть готов к выбору минимально необходимого вмешательства с учетом его перспектив и дальнейшей судьбы пострадавшего - возможности эвакуации на дальнейший этап или необходимости оставления на месте.
      Нехватка квалифицированных кадров потребует от любого, даже не имеющего опыта, хирурга умения выполнять простейшие полостные операции, направленные на сохранение жизни пострадавших. Поэтому каждый врач, называющий себя хирургом, должен готовить себя к этой работе.
      Массовое поступление пострадавших при необходимости выполнения операций, требующих определенной квалификации, обычно требует организации работы по методу "мобильного хирурга" (см. раздел 5.4). При этом ассистент выполняет местную анестезию, вскрывает брюшную полость и зашивает разрез после завершения операции. К этому должен быть готов любой хирург. Естественно, что мера ответственности такого ассистента повышается.
      Нехватка средств оказания хирургической помощи (медикаментов, инструментов, шовного материала, перевязочного материала, белья) требует, во-первых, строжайшей экономии (например, белья и марли), во-вторых - умения работать с минимальным количеством инструментов, иногда имеющих и непрямое целевое назначение, а также умения использовать для лигатуры сосудов и швов "непрерывную нить", что существенно сокращает расход шовного материала.
      Условия хирургической помощи при массовой травме ставят перед ассистентом задачи, нередко превышающие его возможности в обычных ситуациях, и об этом всегда следует помнить.
 

Глава 6. ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ