Опасность тромбозмболических осложнений существует как в ходе вмешательства, так и в послеоперационном периоде, причем предпосылки к ним нередко закладываются в процессе самой операции. Не останавливаясь на общих мероприятиях по профилактике этих осложнений (применение антикоагулянтов, низкамолекулярных кровезаменителей, улучшающих реологические свойства крови и т.д.) и частных методах техники наложения шва при операциях на сосудах, рассмотрим общехирургические приемы, направленные в той или иной мере на предупреждение опасности тромбозов и эмболии.
       Тромбозы артерий.Представляет опасность образование тромбов в тех артериях, кровоток по которым при данном виде операции не должен выключаться. Образование тромбов в брюшной аорте и общих подвздошных сосудах в результате абдоминальных операций является крайней редкостью и к этому должны быть специальные предпосылки в виде резко выраженных атеросклеротических изменений. Тем не менее перевязка даже мелких ветвей крупных артерий, произведенная в непосредственной близости от магистрального ствола, может привести к формированию в нем пристеночного тромба, который может стать источником тромбоэмболии периферических отделов либо стенозировать просвет сосуда на данном уровне. Такую перевязку целесообразно производить не ближе 0,5 см от крупного ствола и не ближе 0,2 см от второстепенного магистрального ствола. Раздавливание такого сосуда зажимом перед его перевязкой увеличивает опасность пристеночного тромбоза магистрали, так как повреждение интимы сосуда вблизи устья может распространиться на стенку основного ствола. Особенно опасен отрыв сосуда от основного ствола при его перевязке не только из-за возникающего кровотечения, но и из-за необходимости наложения швов на основной ствол, что увеличивает опасность тромбоза. Отрыв сосуда происходит при неосторожном потягивании либо прорезании пристеночной лигатурой.
      Способствует тромбозу артерий травма - неэластичное сдав-ление для временного выключения кровотока, грубое придавливание к позвоночнику, костям таза и т. п. При необходимости временного взятия сосуда на держалку следует использовать ниппельные тонкие резиновые трубки либо специальные сосудистые зажимы, но не нити.
      Опасна также электрокоагуляция мелких артериальных ветвей вблизи основного ствола.
      Меры предупреждения тромбоза артерий вытекают из причин его возникновения, а так как ряд перечисленных оперативных приемов нередко выполняет ассистент, то ему здесь может принадлежать решающая роль. Если боковой сосуд перевязывает хирург, то ассистент должен предупредить смещение лигатуры вплотную к стенке основного ствола, подведя под перевязываемый сосуд диссектор и тем самым удерживая ее на должном расстоянии от магистрали до затягивания узла, особенно в глубине раны.
       Тромбозы вен.Причины флеботромбозов, возникающих вследствие оперативного вмешательства, в основном те же, что и артериальных тромбозов, однако особенности строения стенки вены и венозного кровотока способствуют тромбообразованию в значительно большей мере. Дополнительными важными факторами формирования венозных тромбов являются исходное сдавление их просвета опухолевым или воспалительным инфильтратом, прорастание опухоли в стенку вены и воспаление венозной стенки. В этом случае можно говорить о тромбофлебите. Таким образом, помимо хирургической травмы, важнейшим фактором тромбообразования является хирургическая инфекция. Способствует этому также и операционная кровопотеря, сопровождающаяся нарушениями гемодинамики. Опасность флеботромбозов не следует преуменьшать, так как именно они являются источником угрожающих жизни эмболии.
      Все меры по профилактике артериальных тромбозов, приведенные выше, в полном объеме, но значительно более скрупулезно должны выполняться ассистентом при работе на ветвях магистральных вен. Разрывы мелких второстепенных вен, кровотечение из которых прекращается спонтанно либо после непродолжительного прижатия их марлевой салфеткой, могут привести к образованию продолженных тромбов, распространяющихся на более крупные ветви. Особенно опасно это в зоне венозных сплетений в области малого таза. Все хирургические действия в этой зоне надо производить особенно тщательно и осторожно, избегая разрыва даже мелких вен. Задача ассистента заключается в обеспечении хирургу возможности своевременно увидеть и перевязать сосуды в пересекаемых тканях, для чего он должен использовать глубокие зеркала и хорошо отклонять в сторону от них мобилизуемые органы и разделяемые ткани, постоянно осушая при этом операционное поле.
      Другим методом профилактики тромбозов вен является защита забрюшинной клетчатки, особенно тазовой, от вторичного инфицирования. Меры такой защиты, а также меры по предупреждению операционной кровопотери приведены в соответствующих разделах данной главы.
      Очень опасным является восходящий септический тромбофлебит ветвей воротной вены, распространяющийся на основной ствол (пилефлебит). Его источником большей частью служат воспалительные процессы в области кишечника и червеобразного отростка, осложняющиеся тромбофлебитом мелких брыжеечных вен. Заметив эти изменения, сопровождающиеся утолщением вены и паравазальным отеком, ассистент должен немедленно указать на них хирургу для перевязки и пересечения пораженной зоны нейтральнее видимых патологических изменений. Ни в коем случае нельзя накладывать зажимы на измененный участок вены, массировать брыжейку при ощупывании вены и т.д. При резекции кишки в связи с флегмоной, инфарктом, ди верти кул итом и даже при аппендэк-томии при остром аппендиците ассистент должен показывать хирургу брыжеечные сосуды "на просвет", чтобы не оставлять неудаленные участки тромбированных брыжеечных вен. Просвет пересекаемой вены должен быть свободным от тромбов.
        Эмболии.Меры по профилактике послеоперационных артериальных эмболии при абдоминальных вмешательствах сводятся к предупреждению образования пристеночных тромбов в магистральных сосудах. Профилактика артериальных эмболии, источником которых являются тромботические массы, уже имеющиеся в аорте или в ушке левого предсердия, либо в аневризме сердца или аорты, по-видимому, сегодня практически невозможна. Однако следует считать хирургическим правилом отказ от настойчивой пальпации аневризмы аорты или подвздошных сосудов, а также самой аорты при атеросклеро-тических ее изменениях в ходе любой абдоминальной операции.
      Интра- и послеоперационные эмболии, источником которых явились вены, наблюдаются значительно чаще и нередко таят значительную опасность. По характеру эмбола различают клеточную, жировую, воздушную и тромбоэмболию. Меры их профилактики различны в связи с разным происхождением.
      Источником клеточной эмболии чаще всего являются злокачественные новообразования, а последствиями - развитие метастазов опухоли в легких, в печени, реже в органах, связанных с большим кругом кровообращения. Мерой профилактики такой эмболии служит соблюдение принципов абла-стики при онкологических операциях.
      Источником жировой эмболии чаще всего является жировая ткань костного мозга при переломах и особенно при интрамедуллярном остеосинтезе длинных трубчатых костей. Однако жировая эмболия может иметь место при любых, в том числе абдоминальных, операциях. Последствия жировой эмболии - ателектазы и пневмонии, хотя она может и не иметь клинических последствий. Причина жировой эмболии при абдоминальных операциях - попадание свободного внеклеточного жира в зияющие просветы вен. Это имеет место при тупом разделении жировой клетчатки и несвоевременном гемостазе. Меры профилактики вытекают из механизма данного осложнения.
      Воздушная эмболия при операциях на органах брюшной полости является редкостью в связи с положительным давлением в системе нижней полой вены. Тем не менее ее возможность полностью не исключается. Наиболее вероятным источником воздушной эмболии является попадание в вены воздуха, нагнетаемого шприцем, аппаратом для наложения пневмоперитонеума и при возникновении "эффекта насоса", особенно в области малого таза. Мерами профилактики служат проверка наличия крови в шприце при выполнении местной анестезии, освобождение шприца или системы от воздуха до начала любых инъекций; предупреждение "эффекта насоса" при осушении узких и замкнутых полостей, отказ от применения перекиси водорода для дезинфекции или гемостаза в таких полостях. Небольшие количества воздуха, попавшие в вену, могут не иметь последствий, умеренные - могут привести к воздушной эмболии сосудов головного мозга и ишемическим нарушениям, значительные -блокируют правое предсердие.
      Тромбоэмболия, источником которой являются так называемые эмбологенные венозные тромбы, приводит к эмболии легочной артерии, часто с летальным исходом. Локализация этих тромбов при патологических процессах в брюшной полости, как правило,- венозные сплетения малого таза, однако не исключаются отрыв и миграция эмбологенных тромбов из бедренных, подвздошных и нижней полой вен.
      Меры по профилактике тромбоэмболии сводятся к профилактике венозных тромбозов и тромбофлебитов в сочетании с основными мерами предупреждения воздушной и жировой эмболии.
      Миграция инфицированных мелких тромбов может служить причиной сепсиса (профилактические меры приведены при описании методов предупреждения генерализации хирургической инфекции в данной главе).
 

      Практически любая операция на органах брюшной полости или на брюшной стенке сопровождается временным или постоянным оставлением инородных тел в органах и тканях. К таким преднамеренно оставляемым рассасывающимся и нерассасывающимся инородным телам относятся нити (хирургический шовный материал), металлические скобки сшивающих аппаратов, тканевые протезы, различного рода дренажи. Это неизбежное зло является для сегодняшнего уровня хирургии закономерным, хотя и приводит иногда к серьезным осложнениям. В то же время любое непреднамеренное оставление инородных тел при операции, независимо от последствий, традиционно рассматривается в хирургии как чрезвычайное происшествие. Даже зависящие от явных дефектов хирургической техники и тактики тяжелые осложнения с летальным исходом (например, перитонит в связи с несостоятельностью швов анастомоза при ошибочном определении границы резекции нежизнеспособной кишки) при оценке работы хирургической бригады не ставятся в один ряд с оставлением инородного тела, не сопровождающимся осложнениями. Между тем иногда невозможно провести четкую границу между преднамеренным и непреднамеренным оставлением инородного тела, Так, например, чрезмерно длинные концы нитей хирургического узла ("усы"), строго говоря, можно отнести к непреднамеренно оставленному инородному телу, так как данная их длина не вызвана необходимостью. Широко применявшееся ранее и, по-видимому, применяемое и сейчас засыпание в брюшную полость сухого порошка антибиотиков иногда ведет к образованию свободно лежащих конкрементов из кристаллов этого препарата. В том и другом случае никому не приходит в голову предъявить хирургу сколько-нибудь серьезный упрек. В то же время оставшийся в брюшной полости небольшой обломок тонкой хирургической иглы, который хирургу не удалось найти, хотя он и предпринял к этому все доступные ему меры, обломок, не причиняющий больному никакого вреда, но случайно обнаруженный впоследствии при рентгенологическом исследовании, может послужить основанием для серьезного обвинения.
      Таким образом, одной из важнейших задач всей хирургической бригады, включая операционную сестру, является обеспечение таких условий, которые исключали бы непреднамеренное оставление любого инородного тела, независимо от возможных последствий.
      Последствия оставления инородных тел различны. Инородное тело может не вызвать никаких клинических проявлений и остаться не обнаруженным, но на это, естественно, ориентироваться нельзя. Значительно чаще инородные тела приводят к образованию спаек, воспалительных инфильтратов, абсцессов, они могут вызвать пролежни органов, кровотечение, непроходимость кишечника, перитонит. Исходы этих осложнений предсказать невозможно.
      Непреднамеренно оставленные инородные тела можно разделить на 3 группы: 1) попавшие в организм до операции; 2) попавшие во время операции; 3) попавшие после операции. К первой группе относятся инородные тела, попавшие в результате самого патологического процесса или травмы. Это осколки снарядов и мин, пули, обломки других ранящих предметов, занесенные с ними пыжи, обрывки одежды пострадавшего и т. п. Попадает в брюшную полость и содержимое полых органов при их ранении или перфорации-плотные частицы пищи, фруктовые косточки, фекальные массы, конкременты желчных и мочевых путей, гельминты. Родившееся в брюнлгую полость плодное яйцо при трубном аборте, по сути дела, также является инородным телом. Оставление таких инородных тел имеет место в тех случаях, когда они не обнаруживаются в ходе операции. Обеспечение ассистентом возможности тщательного и методичного последовательного осмотра брюшной полости является единственным методом профилактики оставления необнаруженных инородных тел.
      К инородным телам, попадающим в брюшную полость, внутренние органы и в ткани брюшной стенки после операции, относятся всевозможные виды дренажей и тампонов, введенных в ходе операции без должных мер предосторожности.
      Условия, способствующие оставлению таких инородных тел (рис. 44):
      - коротко обрезанные над уровнем кожи тампоны и дренажи;
      - отсутствие фиксации или ненадежная фиксация этих предметов к коже;
      - разрыв дренажей или тампонов под уровнем кожи. Для предупреждения этих осложнений ассистент должен
      соблюдать следующие правила:
      - длина наружной части тампонов и дренажей должна быть такой, чтобы их конец выступал над поверхностью кожи при максимальной амплитуде дыхательных экскурсий брюшной стеки и при максимально возможном вздутии живота, а также при любом изменении положения тела больного;
      - все дренажи должны быть фиксированы к коже, что предупреждает не только их преждевременное выпадение или случайное извлечение наружу, но и ускользание внутрь; такая фиксация может быть произведена как с помощью специального шва, так и путем подвязывания к концам близлежащего кожного шва; привязывание дренажа должно быть прочным - нить должна слегка врезаться в стенку дренажа и немного суживать его просвет; в отдельных случаях для фиксации дренаж можно прошить;
      - при вырезании в дренажной трубке боковых "окон" следует учитывать возможность их разрыва в этом слабом месте. Поперечник такого окна не должен превышать 1 /3 окружности трубки. Перед постановкой трубчатого дренажа, как и марлевого тампона, ассистент должен убедиться в его механической прочности и отсутствии скрытых надрывов. Аналогичные меры следует предпринимать и во время перевязок при смене дренажей и тампонов. Сказанное относится также к дренажам, оставляемым в просвете полых органов или их выводных протоков.
 
       44. Некоторые причины оставления дренажей и тампонов в брюшной полости и меры предупреждения этих осложнений.
        а, б - коротко обрезанные и не фиксированные к коже дренаж и тампон при глубоком входе или при парезе кишечника могут ускользнуть в брюшную полость; в -разрыв резиновой трубки под кожей при большом боковом окне; г - боковое окно не должно превышать 1/3 окружности трубки; д -перед установкой дренажа его надо проверить на прочность; е - дренажи и тампоны надо фиксировать к коже; ж - фиксация должна бытьнадежной.
 
      Инородные тела, попавшие в брюшную полость в ходе операции, называют также забытыми инородными телами. Они тоже имеют различное происхождение.
      В брюшную полость может попасть содержимое полых органов-конкременты, гельминты, пищевые массы и др. Для предотвращения оставления таких инородных тел ассистент должен отграничить вскрываемый полый орган большими салфетками так, чтобы его содержимое попадало только на марлю, после чего эти салфетки удаляют вместе с инородными телами, не допуская выпадения их в свободную брюшную полость. Для этого вначале приподнимают края салфетки, и ее содержимое оказывается как бы в мешке. Если конкременты из желчного пузыря или мочевыводящих путей извлекают пинцетом или щипцами, то их надо извлекать по одному; если ложкой, то под нее подкладывают салфетку. Упавшее в брюшную полость инородное тело должно быть немедленно найдено. Откладывать эти поиски нельзя, так как и инородное тело, и органы могут сместиться. Во время поисков упавшего инородного тела отверстие в органе, откуда могут выпадать другие инородные тела, должно быть надежно блокировано. Все извлеченные инородные тела должны быть удалены за пределы раны, чтобы исключить их обратное попадание. Ассистент должен самым внимательным образом следить за характером и числом извлекаемых из просвета внутренних органов инородных тел и за их своевременным удалением за пределы операционного поля. При этом он должен обеспечить хирургу хороший обзор и стабильную ситуацию в ране, не изменяя положения инструментов, салфеток, а осушая рану, не перемещать при этом инородные тела в сторону из поля зрения. Используя для осушения электроотсасыватель, ассистент должен иметь в виду, что инородные тела могут оказаться плотно прижатыми к его наконечнику (могут присосаться к нему), но при перенесении таким образом за пределы операционного поля либо при изменении степени разрежения в аппарате могут вновь упасть в брюшную полость. Для предупреждения такого осложнения при переносе инородного тела, фиксированного к наконечнику аспиратора, следует подложить под него салфетку.
      Инородные тела хирургического происхождения. Практически все предметы, имеющие непосредственное отношение к выполнению операции, может постичь печальная судьба "забытого инородного тела". Сюда относятся как целые предметы, так и их части - обрезки нитей, перчаток, дренажей, обломки игл, инструментов. Пожалуй, нет ни одного хирургического инструмента, который когда-то кем-то не был бы оставлен в брюшной полости, начиная от игл и небольших зажимов и кончая такими, как лопатка Ревердена. Особенно легко "теряются" в брюшной полости обломки хирургических игл и сломавшиеся при операции бранши кровоостанавливающего зажима или иглодержателя. Любое повреждение инструмента должно быть немедленно замечено ассистентом и операционной сестрой, и поиски обломка должны быть предприняты незамедтительно.
      Особую категорию инородных тел составляют предметы из марли и хирургическое белье. Условиями, способствующими оставлению целого инструмента в брюшной полости, являются перемещение органов, когда он оказывается прикрытым ими, либо укрытие его салфеткой или полотенцем. Оставлению матерчатых изделий способствует пропитывание их кровью или иными жидкостями, что придает им вид окружающих тканей и органов.
      Любой инструмент или салфетки, прикрываемые широким зеркалом, могут сместиться, уйти в глубину брюшной полости (замок инструмента может и разомкнуться при этом незаметно) и оказаться в числе "забытых". Очень опасны в этом отношении тупферы - зажим расстегивается, и марлевый шарик или небольшая салфетка остаются в животе.
      Одним из видов инородных тел хирургического происхождения, как упоминалось, являются кристаллы лекарственных веществ.
      Меры профилактики оставления инородных тел хирургического происхождения общеизвестны. Они заключаются в обязательном подсчете инструментов, салфеток, полотенец перед зашиванием раны брюшной полости. За это несет ответственность вся бригада. Однако и эти меры не избавляют от несчастья, так как подсчет может оказаться ошибочным. Применяют также прошивание салфеток тонкой рент-геноконтрастной нитью, что в необходимых случаях облегчает их обнаружение. Существуют и другие правила, которые необходимо соблюдать ассистенту:
      - помнить все инструменты, находящиеся в ране, их расположение, назначение, не прикрывать их марлей, полотенцем, зеркалом, не прятать и не перемещать и при первой возможности напоминать хирургу о необходимости избавиться от них; стремиться все инструменты держать на виду, не оставлять свободно лежащими крючки и зеркала; инструменты, оставляемые в глубине раны на продолжительный срок, помечать марлевой тесьмой, выведенной за пределы раны и фиксированной к белью;
      - участвовать вместе с хирургом в подсчете инструментов и салфеток к концу операции;
      - замечать повреждения инструментов, скрытые дефекты и надрывы дренажей и тампонов, развернувшиеся марлевые салфетки и шарики;
      - использовать в тупфере только один шарик или одну салфетку;
      - при использовании больших салфеток не закладывать их в рану полностью, наружные концы фиксировать зажимом; промокшую марлю заменять;
      - не использовать при открытом животе малые салфетки и шарики без особой необходимости; брать их у операционной сестры строго по счету;
      - помнить перечисленные выше причины оставления инородных тел.
      Дополнительной мерой, предупреждающей оставление салфеток, является пришивание к ним длинной тесьмы с металлическим кольцом на конце. Это позволяет поместить в брюшную полость ьсю салфетку, выводя наружу только ее "хвост", что не ограничивает операционное поле и облегчает подсчет и обнаружение салфеток.
      Инородные тела случайного происхождения -посторонние предметы. К этой группе инородных тел относятся предметы, которые не используют при операции, но которые принадлежат окружению операционного поля и операционной комнате. В брюшную полость попадают пробки из открываемых флаконов, стекло разбитого шприца, крышки от баночек с гемостатической губкой, стекло разбитой лампы, штукатурка с потолка, мухи и комары, пуговицы с рукавов халата хирурга и ассистента, очки членов хирургической бригады и т. п. Мерами профилактики попадания и оставления таких инородных тел служат общие меры организации и безопасности операционной комнаты и должная осторожность и внимание всего персонала. Ассистент же должен все замечать, в то время как все внимание хирурга сосредоточено только на операции. Общие причины оставления инородных тел:
      - дефекты организационного обеспечения операции и работы оперблока;
      - невнимательность и рассеянность членов хирургической бригады, несоблюдение ими перечисленных правил;
      - спешка и суета при выполнении операции, нервозная психологическая обстановка;
      - критические ситуации - кровотечение, остановка сердца, технические аварии (выключение осветителей) и др., вызывающие растерянность, панику, суету, утрату внимания и настороженности;
      - несчастья в хирургии - обстоятельства, не относящиеся ни к одной из перечисленных причин.
      За оставление инородных тел все члены бригады несут во всех случаях моральную и профессиональную ответственность, а в некоторых случаях (при тяжелых последствиях) - и юридическую.
 

      Подобного рода опасность в меньшей мере зависит от погрешностей оперативной техники, так как в основном относится к области ошибок клинической и операционной диагностики, однако именно в этом аспекте может быть связана с методикой выполнения диагностических мероприятий в ходе вмешательства.
      Мера самой опасности нераспознанного характера патологического процесса также различна. В одних случаях лапаро-томия оказывается произведенной, по сути дела, напрасно, в других, при неустановленной причине найденных патологических изменений, удается справиться с их опасными для жизни последствиями и практическая цель операции оказывается достигнутой. Таким образом, следует рассматривать степень достигнутой точности операционного диагноза как имеющую клиническое (практическое) значение или представляющую чисто академический интерес. Однако иногда эти крайние
      характеристики все же пересекаются, от чего зависит ответ на вопрос, надо ли во всех случаях "докапываться до сути", когда и где следует остановиться в стремлении уточнить диагноз. По-видимому, здесь применимы приведенные выше соображения о допустимом пределе операционного риска, который не должен превышать опасности заболевания. При этом следует руководствоваться реальной возможностью повлиять на судьбу больного, предприняв расширение объема операционного диагностического обследования с учетом его перспективности и меры опасности.
      Неустановленный характер патологического процесса может иметь следующие варианты:
      - не установлена причина найденных патологических изменений (не установлен этиологический диагноз); такая ситуация не является редкой; сюда можно отнести случаи так называемых криптогенных перитонитов, неустановленного первоисточника запущенного рака (первичной локализации), не-выявленный источник желудочного кровотечения и др.; вмешательство, предпринимаемое в таких ситуациях, обычно имеет паллиативный характер;