Операции по поводу локализованных внутрибрюшинных гнойников чреваты опасностью инфицирования брюшной стенки по ходу разреза и брюшной полости при попадании в нее гноя, а также генерализации инфекции.
Если гнойник прилежит к брюшной стенке или пенетрирует в нее, то первая опасность уменьшается; если гнойник расположен глубоко в животе, то она достаточно реальна и операция нередко осложняется нагноением раны вокруг выведенных наружу дренажей. Для того чтобы предупредить развитие флегмоны брюшной стенки, ассистент должен тщательно защитить разрез от потока изливающегося гноя, а при возможности - предотвратить и сам поток. Для этого, используя электроотсасыватель, следует аспирировать гной у самого входа в полость абсцесса, а если это невозможно, то ограничить поток гноя с помощью марлевой салфетки или пальца, введенного в абсцесс, и аспирировать изливающийся гной полностью на уровне париетальной брюшины в месте разреза.
Предотвращение инфицирования брюшной полости достигается тщательным отграничением гнойника (нагноившегося инфильтрата) с помощью марлевых салфеток так, чтобы были полностью блокированы возможные пути растекания гноя по животу.
Одним из методов предотвращения инфицирования брюшной полости является выбор рационального операционного доступа к гнойнику.
При необходимости оставить отграничивающие тампоны после операции использованные тампоны заменяют свежими.
Генерализация инфекции при вскрытии локализованных гнойников наблюдается редко, однако такая опасность всегда существует. Разрушение биологического защитного барьера при хирургическом доступе к скрытому гнойнику может привести к отрыву инфицированных венозных тромбов, поступлению их в циркулирующую кровь и к развитию септикопиемии. Другой причиной септикопиемии может стать непосредственное поступление гноя в кровеносное русло через открытые просветы вен. Понятно, что в развитии септического процесса решающую роль играют защитные иммунологические факторы, но они могут оказаться подавленными.
37. Энергичное введение широкой марлевой салфетки через узкий ход в полость, содержащую гной, может привести к опасному повышению давления и нарушению защитных биологических барьеров.
Принимая во внимание сказанное, ассистент должен всячески избегать любых насильственных и неосторожных действий по отношению к инфильтрированным тканям, окружающим гнойник, особенно в месте "входа" в его полость, где целость барьера уже нарушена. Наибольшую опасность представляют такие действия ассистента, которые создают "эффект насоса" при опорожнении полости гнойника с помощью марлевой салфетки. Этот эффект возникает, если длинная салфетка при введении ее в полость гнойника через узкое отверстие полностью перекрывает отток гноя наружу и в то же время создает повышенное давление в замкнутой его полости (рис. 37). Если, к тому же, для "лучшего протирания" полости гнойника ассистент производит этой салфеткой возвратно-поступательные движения, то "эффект насоса" увеличивается. Для предотвращения данного эффекта следует вводить в полость гнойника салфетки диаметром меньше, чем вход в абсцесс, и использовать их для удаления гноя за счет впитывающих свойств марли. Не следует также для скорейшего опорожнения гнойника сдавливать окружающий его инфильтрат.
Для предотвращения поступления гноя через вскрытые просветы сосудов ассистент должен руководствоваться следующими правилами:
- если случайно был вскрыт просвет крупной вены, то его надо немедленно плотно закрыть тупфером или пальцем, а ствол вены при возможности блокировать цешральнее места повреждения;
- ни в коем случае не следует производить действия, которые могут повысить, даже временно, давление в полости гнойного очага (к этому могут привести также промывание полости струей жидкости и введение в нее перекиси водорода);
- при эвакуации гноя с помощью аспиратора не следует прикасаться его наконечником к стенкам полости, так как это может привести к аспирации тромбов и вскрытию просвета вен (для предотвращения присасывания тканей наконечник аспиратора целесообразно обернуть марлей).
Операции при распространенном перитоните производятся в условиях, когда инфицирование брюшной полости уже произошло. Однако нередко остаются еще малоиифицированные или почти неинфицированные ее отделы, поэтому опасности, существующие при операциях по поводу ограниченных гнойников, как и меры их предупреждения, не теряют своего значения и при перитоните.
Особенности операций при перитоните в значительной мере зависят от причины его возникновения. Часто такой причиной является вскрытие просвета полого органа или ограниченного гнойника в брюшную полость. К таким операциям применимы приведенные выше правила ассистирования в аналогичных ситуациях. В то же время операции при перитоните имеют свои особенности в смысле предотвращения дальнейшего распространения инфекции по брюшной полости. При этом надо учитывать, что наибольшей всасывательной способностью обладает висцеральная и диафрагмальная брюшина, мезотелий которой имеет ворсинчатое строение.
Специальными задачами ассистента во время операции при распространенном перитоните являются эвакуация изливающегося экссудата при вскрытии брюшной полости, взятие его для бактериологического исследования и обеспечение хирургу ориентировки и ревизии брюшной полости для установления источника и степени распространенности перитонита. Для этого ассистент разводит операционную рану с помощью зеркал, раздвигает внутренние органы, обеспечивая хирургу обзор и доступ ко всем топографоанатомическим образованиям брюшной полости. Он должен помнить, что воспаленные ткани могут быть рыхлыми и кровоточивыми, и соблюдать особую осторожность в обращении с ними.
Если по вскрытии брюшной полости экссудат изливается "рекой", то поступают так же, как при опорожнении ограниченного гнойника. При эвакуации экссудата с помощью аспиратора целесообразно использовать большие развернутые марлевые салфетки, защитив ими кишечные петли от присасывания. Наконечник аспиратора надо помещать на поверхности жидкости, а не погружать его в глубину непрозрачного выпота. При осушении брюшной полости с помощью салфеток следует каждый раз использовать только одну салфетку во избежание оставления второй в брюшной полости, а также внимательно следить за зоной распространения экссудата и не использовать инфицированные салфетки в относительно чистых отделах живота. Эти отделы целесообразно отграничить и тем самым защитить от дополнительного инфицирования.
При слипчивых процессах надо быть чрезвычайно осторожным, оттесняя органы, так как при этом легко повредить висцеральные листки брюшины; помогая хирургу производить туалет брюшной полости, не удалять плотно лежащие на брюшинных листках фибринозные наложения, выполняющие защитную функцию.
При обнаружении источника перитонита (перфорированный червеобразный отросток, распавшаяся опухоль и т. п.) следует относиться к нему как к наиболее инфицированному органу и по возможности отграничить от других органов и брюшной полости (обернуть салфеткой, вывести наружу и т. п.).
Завязывая лигатуры и швы, необходимо помнить о рыхлости тканей и не допускать их прорезывания - дозировать свои усилия; иметь в виду, что экссудат может содержать микрофлору, отличающуюся от микрофлоры неповрежденных полых органов, поэтому, несмотря на обширное инфицирование, при выполнении какого-либо этапа операции на неповрежденных органах - соблюдать все правила асептики.
Операции при острой травме живота. Поздние операции при травме живота мало чем отличаются от операций при перитоните. При острой травме в брюшной полости имеется либо кровь, либо содержимое полых органов с большим или меньшим количеством крови. При открытой травме могут быть также и инородные тела. Кровь является прекрасной средой для развития инфекции, а инородные тела всегда инфицированы. При продолжающемся кровотечении первые действия хирурга направлены на обнаружение его источника и хотя бы временную его остановку. При этом ассистент, обеспечивая хирургу достаточный обзор, может в ряде случаев заняться и удалением крови из брюшной полости. Если эту кровь предполагается использовать для реин-фузии, то ее следует собирать с помощью черпака и аккуратно сливать в соответствующую подготовленную емкость, оценивая попутно и величину кровопотери. Удалять свертки крови надо рукой или смоченной и хорошо отжатой марлевой салфеткой. При удалении свертков до обнаружения источника кровотечения оно может усилиться за счет отрыва тромбов.
При любой травме повреждения могут быть множественными, поэтому до завершения ревизии судить об отсутствии инфекции или о степени инфицирования нельзя. Ассистент должен знать принятую данным хирургом последовательность ревизии брюшной полости. При множественных повреждениях порядок их обработки определяет хирург. Общим правилом является такая последовательность: остановка кровотечения -* более чистые этапы операции -" менее чистые ее этапы. При обнаружении нескольких источников инфицирования те их них, которые будут обрабатываться в последующую очередь, ассистент надежно блокирует для профилактики дальнейшего распространения инфекции. Если такая задача невыполнима технически, то эти источники обрабатывают раньше.
При завершении операции по поводу острой травмы ассистент должен быть очень внимательным, чтобы не оставить в брюшной полости инородных тел "хирургического происхождения", особенно пропитанных кровью марлевых салфеток.
4.4. ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРГАНОВ
Непреднамеренное повреждение органов и тканей может сопровождаться тяжелыми последствиями. Можно различать повреждения неизмененных и нормально расположенных органов, повреждения патологически измененных органов, повреждения фиксированных органов, дистопированных органов и повреждения эвентрированных органов. Причины их повреждения различны.
Повреждения неизмененных и нормально расположенных органов происходят, как правило, в результате неосторожных действий. Повреждения патологически измененных органов большей часгью также являются следствием неосторожности, однако иногда могут быть неизбежными, например при вынужденной необходимости разъединения инфильтрированных или рубцово-измененных тканей, где границы органа не видны. В таких условиях нередко оказывается вскрытым просвет кишки, желудка. Повреждения фиксированных органов происходят как при чрезмерном потягивании, так и при настойчивом отстранении их, а также при деформации органа сращениями. Выше были приведены примеры частого повреждения кишки при спаечном процессе и меры по его предупреждению. Повреждение дистопированных органов обусловлено необычным и непривычным их расположением, если оно оказывается неожиданным для хирурга и ассистента. Вариантом повреждения дистопированных органов является повреждение их при редких топографоанатомических соотношениях и аномалиях развития (удвоение мочеточника, некоторые варианты расположения желчных путей, сосудов и др.). Повреждения эвентрированных органов также могут быть отнесены к повреждению дистопированных органов, но здесь имеет место искусственная, сознательно произведенная в ходе операции их дистопия. Чаще всего такие повреждения наблюдаются на извлеченных из брюшной полости петлях кишки, оставленных ассистентом без должного надзора во время манипуляций внутри живота.
Характер и механизм повреждений органов также различны.
Прокол.Сквозной прокол кишки или желудка тонкой инъекционной или хирургической иглой обычно не представляет опасности. Между тем прокол желчного пузыря или желчного протока может привести к длительному истечению желчи и, оставшись незамеченным, к перитониту. Прокол паренхиматозных органов, особенно селезенки, может привести к кровотечению, а прокол поджелудочной железы - к панкреатиту. Прокол кровеносных сосудов нередко влечет за собой образование межсвязочных или субсерозных быстро нарастающих гематом, что иногда может потребовать даже перевязки сосуда. Задача ассистента - своевременно заметить точечное повреждение, а в случае преднамеренного прокола - контролировать состояние пункциоиного отверстия.
38. Вместе с брюшиной захвачена пинцетом кишка, что создает угрозу ее повреждения (а). Правильное взятие брюшины перед ее рассечением предупреждает повреждение предлежащих органов (б). Брюшинный мешок показан прозрачным.
Прошивание органа.Сквозное прошивание полого органа при наложении серозно-мышечного шва может привести к распространению инфекции из просвета органа по нити наружу - в брюшную полость. Опасно в связи с возможным развитием панкреатита прошивание (как, впрочем, и любая травма) поджелудочной железы. Прошивание просвета желчных и мочевыводя-щих путей нерассасывающимся материалом может способствовать инкрустации нитей кристаллами солей и образованию конкрементов. Нить, проведенная через просвет сосуда, может привести к тромбозу. Предупреждение этих осложнений ложится на оператора. Представляет серьезную опасность случайное подшивание кишки к брюшной стенке во время наложения на нее швов или прошивание кишки при прошивании шейки грыжевого мешка. Это может привести к непроходимости или к кишечному свищу. Для предупреждения таких осложнений ассистент должен тщательно отстранять кишку и обеспечить хирургу хороший обзор прокалываемых тканей.
Рассечение органа.Рассечение предлежащих органов при вскрытии брюшной стенки наблюдается в тех случаях, когда ассистент недостаточно приподнимает брюшную рану крючком или если брюшину перед ее рассечением приподнимают пинцетом, захватывая и кишку (рис. 38). Для предотвращения этого осложнения ассистенту следует пользоваться двумя пинцетами и, хорошо приподняв ими брюшину, поочередно разжать, а затем вновь сомкнуть каждый пинцет, тогда случайно захваченная ими вместе с брюшиной кишка ускользнет. Захватывать невскрытую брюшину кровоостанавливающим зажимом не следует, так как он может вызвать размозжение подлежащей кишки. Вскрывать брюшину лучше скальпелем, так как ножницами также легко повредить кишку. Можно попытаться оттеснить предлежащую кишку от вершины приподнятой пинцетами брюшинной невскрытой складки, но при утолщенной и непрозрачной брюшине убедиться в эффективности этой меры трудно.
Легко рассечь кишку, подпаянную к брюшной стенке по месту ее разреза. Чтобы предотвратить такое осложнение, надо найти наиболее свободное место вскрытия брюшины - входа в брюшную полость. Для этого ассистент энергично приподнимает брюшную стенку крючками и разводит края раны в стороны.
Непреднамеренное, случайное, рассечение органа внутри брюшной полости обычно имеет место во время препаровки и выделения его из сращений и рубцов. Задачи ассистента при работе в таких условиях описаны в гл. 3. В этих случаях ножницы могут оказаться более опасным инструментом, чем скальпель, так как в большей мере разрушают орган, втянутый в сращения. Непроникающая резаная рана органа может остаться незамеченной, что представляет известную опасность. Ассистент должен внимательно осматривать все рассеченные ткани и тщательно осушать их салфеткой.
Пересечение и отсечение органа могут привести к тяжелым последствиям, вплоть до необходимости его удаления либо выполнения восстановительной операции. Обычно пересекают узкие трубчатые органы (мочеточник, желчные протоки, маточные трубы, семенной канатик) в патологически измененных тканях либо при их дистопии. Реже это происходит при работе с неизмененными и нормально расположенными органами. Известны случаи пересечения пищевода, кишки и других органов. При работе в трудных условиях может оказаться иссеченной даже часть органа. Для предупреждения такого тяжелого осложнения ассистент должен знать топографию, тщательно защищать, при возможности отстранять из зоны хирургического действия, а иногда и держать в поле зрения хирурга опасные в смысле возможного пересечения органы.
Придавливание органа.Такие повреждения обычно происходят при неосторожном использовании крючков и зеркал, которыми придавливают изнутри к брюшной стенке чаще всего кишечную петлю (рис. 39). Для профилактики таких повреждений перед введением в брюшную полость зеркала или крючка ассистент должен завести туда ладонь и оттеснить ею петли кишок и большой сальник. Иногда орган сдавливается между двумя зеркалами. Если их накладывают друг на друга, то между ними может ущемиться подвижная петля кишки. Придавливание приводит к образованию субсерозных гематом, но может вызвать даже размозжение органа. Сильное придавливание, особенно ребром зеркала, паренхиматозных органов может привести к разрыву их ткани. Для предотвращения этого повреждения ассистент подкладывает под зеркало марлевую салфетку. Орган может оказаться придавленным между наложенными в глубине раны кровоостанавливающими зажимами или другими инструментами, между которыми легко проскальзывают кишечные петли. Они иногда даже заворачиваются вокруг узких инструментов и могут также ущемиться. Аналогичное закручивание петель кишечника возможно и вокруг натянутых нитей, что может привести к серьезным повреждениям брыжейки с сосудами и стенки кишки. Предупреждение подобных повреждений понятно по их механизму - все лежащие в операционном поле инструменты и нити должны быть на виду и не должны ускользать из сферы внимания ассистента.
Нередко эвентрированные на брюшную стенку кишечные петли придавливают к лежащим на поверхности инструментам, чаще всего к зажимам Микулича. Для предотвращения такого повреждения ассистент должен обернуть извлеченные из живота органы полотенцем.
Размозжение стенки органанаблюдается при неосторожном или случайном наложении на нее кровоостанавливающего зажима, особенно зажима Кохера или Микулича. Такое повреждение наблюдается чаще всего при мобилизации желудка или кишки и наложении зажимов на подлежащие пересечению связки с сосудами, впадающими в орган, вплотную к его стенке. Благоприятствующими такому повреждению условиями оказываются избыток жировой ткани в связках или их инфильтрация, когда край стенки органа не виден (рис. 40). Чтобы предупредить повреждение, ассистент подставляет палец под связку и выпячивает им край органа, что помогает хирургу лучше ориентироваться в тканях.
Размозжение органа может наступить и при наложении на инфильтрированную или гипертрофированную его стенку жесткого жома или механического сшивателя. Эти инструменты рассчитаны на стандартную толщину стенок полых органов, что надо всегда иметь в виду.
40. Избыточная жировая ткань в связке маскирует край стенки полого органа, который может быть поврежден (а) при наложении зажима на связку. Приподнимание этого участка на пальце позволяет разглядеть границу стенки органа (б).
Размозжение измененного органа может произойти и при наложении на него не слишком жесткого инструмента, например окончатого зажима или щипцов Люэра. Наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащие сосуды по линии пересечения органа также следует выполнять осторожно. Размозжение всей толщи стенки анастомозируемых краев полого органа даже на небольшом участке может привести к отеку анастомоза или его несостоятельности.
При подготовке к пересечению рыхлых (содержащих много жировой клетчатки) связок и брыжеек иногда накладывают на них предварительно жесткие кровоостанавливающие зажимы. Если при этом сосуды склерозированы, то нередко наступает размозжение этих образований, вплоть до полного их разрыва, что влечет за собой иногда серьезное кровотечение.
Таким образом, инструменты, традиционно входящие в "ассистентский набор", могут оказаться источником серьезных повреждений, и только соразмеряя состояние тканей, жесткость металла и прилагаемое усилие, можно предупредить эти осложнения.
Прорезывание органа нитью- довольно частый вид повреждения. Прорезывание стенки органа чаще всего наблюдается при ее отеке или инфильтрации. Завязывая и затягивая лигатуры и швы, ассистент должен соразмерять свои усилия. Наступает прорезывание швов и при натяжении тканей при закрытии дефектов брюшной стенки и даже при зашивании линейной операционной раны в отсутствие релаксации либо должного обезболивания. Для предотвращения такого прорезывания ассистент должен сближать сшиваемые края тканей либо, если одиночные швы не завязаны, подтягивать их, обеспечивая тем самым минимальное натяжение, приходящееся на каждый завязываемый шов.
Полное поперечное прорезывание тонкого трубчатого органа может наступить при его перевязке (мочеточник, желчный проток, пузырный проток, червеобразный отросток, маточная труба). Нередко при интенсивном недозированном затягивании нитей наступает прорезывание хрупкой ткани паренхиматозных органов.
Серьезные повреждения органа могут наступить, если при перевязке сосуда, впадающего в его стенку, в лигатуру попадает сама стенка. Чаще всего такие повреждения наблюдаются при перевязке коротких артерий желудка в желудочно-селезеночной связке. Дно желудка при этом рвется сразу же, и образующееся отверстие очень быстро увеличивается, особенно при попытке сместить лигатуру.
Меры по предупреждению этих повреждений принимают исходя из механизма их образования.
Перевязка органа.Случайная перевязка тонких трубчатых органов (мочеточника, желчных протоков, семявыносящего протока и кровеносных сосудов, не подлежащих перевязке) имеет в основном те же причины, что и другие виды их повреждений: нарушенные топографоанатомические соотношения, дистопия, аномалии развития, инфильтрированные и рубцово-измененные ткани. Тем не менее перевязка этих органов имеет и свои причины:
1) орган принимают за кровеносный сосуд, подлежащий перевязке;
2) при наложении зажима на кровеносный сосуд одновременно захватывают и прилежащий к нему другой сосуд или орган (основной ствол при необходимости перевязки только его ветви, мочеточник при перевязке маточных или прямокишечных артерий и т. п.). Такая перевязка заканчивается обычно пересечением органа;
3) перевязывают "пучок тканей", куда попадает и орган;
4) сильно потягивают за подлежащий удалению орган и при этом за ним подтягиваются органы, не подлежащие перевязке, а лигатура ложится на них (наложение лигатуры на тонкий подвижный и складывающийся вдвое общий желчный проток вместо пузырного протока во время сильной тракции за мобилизованный желчный пузырь при холецистэктомии; перевязка печеночной артерии вместо правой желудочной при резекции желудка и др.).
Для предупреждения перевязки органа ассистент должен знать способствующие этому осложнению причины, а также своевременно обнаружить опасную ситуацию. Особенно опасна слепая перевязка тканей "пучком". Для того чтобы избежать перевязки органа, он должен быть виден и отстранен.
Разрыв органа.Механизм и причины разрыва органов различны. Чаще всего подвергаются разрыву перерастянутые и патологически измененные истонченные стенки полых органов и кист. Разрыв обычно происходит в момент выведения кисты или перерастянутой в связи с непроходимостью кишечной петли. Для предупреждения разрыва бывает целесообразно предварительно пунктировать орган и опорожнить его. Нередко разрыв органа происходит в месте уже намечающейся его перфорации, например при остром холецистите. При травме и непроникающем повреждении полого органа его разрыв может произойти во время ревизии. Разрыв паренхиматозного органа может произойти при разделении сращений между его капсулой и окружающими органами и тканями. При этом вслед за отрывающейся капсулой рвется и паренхима. Обычно это имеет место при разделении таких сращений тупым путем, например при мобилизации селезенки. Отрыв капсулы и разрывы паренхимы возникают также при грубом введении салфеток между органом и брюшной стенкой или диафрагмой при наличии там даже тонких сращений. Неосторожные манипу
ляции с селезеночной ножкой могут привести к натяжению сосудов и разрыву ткани селезенки в ее воротах. Предупреждение таких повреждений заключается только в осторожном обращении с тканями и органами и в обеспечении хирургу хорошей видимости, особенно в поддиафрагмальном пространстве. Известны случаи разрыва прямой кишки при ее выделении в глубине таза, если эта манипуляция происходит не в нужном слое. Разрыв органа может наступить при выполнении каких-либо манипуляций вслепую на ощупь (проведение дренажей и тампонов через контрапертуры в брюшной стенке только под контролем руки либо без контроля; насильственное бужирование или зондирование и т. п.).
Разрыв полого органа может произойти в результате присасывания его стенки к наконечнику аспиратора.
Я однажды наблюдал разрыв неизмененного желудка вследствие перерастяжения его при энергичной вентиляции легких с помощью маски до начала операции.
Разрывы удаляемых органов опасны кровотечением и инфицированием брюшной полости. Разрыв неудаляемого органа всегда является тяжелым осложнением. Вариантом разрыва органа является распад "в руках" удаляемой опухоли.
Знание причин разрывов органов - залог предупреждения этого опасного осложнения.
Отрыв органа. Отрыв органа от его связочного аппарата или сосудистой ножки происходит только вследствие неосторожных действий - при неконтролируемом потягивании. При этом отрыв может быть частичным и полным. При частичном отрыве в первую очередь разрываются сосуды и начинается кровотечение или возникает гематома. Предвестниками такого угрожающего отрыва являются мелкие трещины брюшины, покрывающей брыжейки и связки, и появление точечных экстравазатов. Ассистент должен своевременно заметить эти признаки. Известны случаи отрыва кишки от брыжейки, отрыва почки, селезенки, отрыва желудка от пищевода и др. Для предотвращения отрыва надо не только следить за степенью натяжения органа и наблюдать за его связями, но и не допускать натяжения этих непрочных образований за счет веса самого свободного висящего органа, особенно выведенного за пределы брюшной полости (рис. 41). Так, значительную массу имеют переполненные жидким содержимым петли кишечника при непроходимости, и, будучи звентрированы на брюшную стенку, они могут перекинуться через край раны и оторваться от брыжейки. Ассистент должен обеспечить поддерживание таких петель.
Отрыв органа может произойти вследствие перекручивания мобилизованного органа вокруг оставшейся сосудистой ножки, что приводит к сильному кровотечению. Для предупреждения такого отрыва ассистент должен обеспечить в ходе мобилизации положение удаляемого органа, близкое к естественному.
41. Органы, свободно свисающие через край раны (а), могут оторваться, поэтому извлеченные из брюшной полости переполненные петли кишки надо укрывать и поддерживать (б).
Ожог органа.Термический ожог стенки органа может быть нанесен случайно электрокаутером. Ожог может наступить также при использовании очень горячего раствора для гемостаза. Перед применением для этих целей салфеток, смоченных горячим изотоническим раствором натрия хлорида, надо проверить температуру салфетки тыльной стороной кисти - она не должна обжигать руку. Химический ожог органа может быть следствием применения агрессивных дезинфицирующих средств.
Общие задачи ассистента для предотвращения повреждений органов заключаются в обеспечении хирургу хорошего обзора и в щадящем манипулировании с органами и тканями. Кроме того, ассистент должен своевременно заметить повреждение. Признаком повреждения паренхиматозного органа является кровотечение, признаком повреждения полых органов будут истечение его содержимого и иногда появление специфического запаха. При повреждении кишки слизистая оболочка ее обычно выворачивается наружу.
4.5. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ОРГАНОВ
Нарушение функции органов вследствие хирургической операции имеет различные причины и проявляется также по-разному. Остановимся только на тех нарушениях, причиной которых является оперативная техника.
Основным видом нарушений функции органов пищеварения после абдоминальной операции является нарушение пассажа их содержимого.
Ускоренный пассаж ("провал" содержимого культи желудка через анастомоз, поносы после правосторонней гемиколэктомии и др.) относится либо к порокам самой операции, либо к ошибкам в методике ее выполнения.
Последствием дефектов общей хирургической техники, как правило, является замедленный пассаж -от преходящего стаза до полного прекращения прохождения содержимого.
Причины нарушений пассажа можно разделить на 2 основные группы - физиологические и механические, однако нередко они сочетаются.
К физиологическим причинам замедленного пассажа относятся: 1) нарушения кровоснабжения и иннервации полых органов и 2) воспалительные процессы.
В основе каждой из этих причин может лежать микротравма, т. е., по сути дела, механический фактор, тем не менее они имеют свою специфику.
Нарушения микроциркуляции или же компенсированная ишемия различных отделов пищеварительного тракта, как и тромбозы мелких венозных ветвей, обычно являются следствием грубого обращения с тканями, применения раздавливающих зажимов при перевязке сосудов, результатом сильного натяжения связочного аппарата и брыжеек органов, при котором мелкие ветви могут порваться. Таков же механизм повреждения мелких нервных ветвей, подвергающихся при этих манипуляциях растяжению, надрывам и захватыванию в шов при перевязке сосудов.
Все, что говорилось выше о предупреждении повреждений органов, как задаче ассистента, имеет непосредственное отношение и к профилактике микротравм, приводящих к такому виду нарушения пассажа, как послеоперационный парез кишечника и желудка. Гематомы в корне брыжейки кишки и забрюшинные гематомы, как правило, ведут к парезу. Одной из специальных задач ассистента для профилактики пареза является обеспечение хирургу хорошей видимости всех перевязываемых им сосудов, так чтобы он сумел выполнить изолированное их выделение и обработку.
Воспалительные процессы от небольших инфильтратов до перитонита - также вызывают нарушения пассажа.
