При присоединении инфекции развивается инфицированный выкидыш (чаще всего неполный). Клиническая картина характеризуется кровотечением, болью внизу живота, повышением температуры, ознобом, изменениями картины крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ). При влагалищном исследовании необходимо определить, яляется ли инфекция ограниченной (поражение только матки), или же она вышла за пределы этого органа (осложненный лихорадочный выкидыш, септический аборт). При осложненном лихорадочном аборте наиболее часто поражаются придатки матки, которые удается пальпировать при влагалищном исследовании.
      Неотложная помощь и госпитализация. Больные со всеми формами самопроизвольных абортов подлежат срочной госпитализации. При наличии профузного кровотечения врач на месте бывает вынужден произвести пальцевое удаление остатков плодного яйца (см.). Для сокращения матки при аборте в ходу, неполном и полном выкидыше применяют холод на низ живота и сокращающие матку средства (окситоцин 1 мл внутримышечно). Применение препаратов группы спорыньи (метилэргометрин, эрготал и др.) противопоказано из-за свойства наряду с сокращениями матки одновременно вызывать спазм ее шейки. В стационаре лечение определяется стадией процесса и установлением наличия или отсутствия инфекции. При угрожающем и начавшемся аборте используют средства, направленные на сохранение беременности. При аборте в ходу и неполном выкидыше прибегают к инструментальному удалению остатков плодного яйца. Инфицированный аборт подлежит интенсивной антибактериальной, инфузионной и десенсибилизирующей терапии. Выскабливание матки производят только по жизненным показаниям (профузное кровотечение).
      Кровотечения во второй половине беременности и во время родов обусловлены в основном неправильным расположением плаценты (предлежание плаценты), ее преждевременном отделением от стенок матки (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), задержкой плаценты или ее частей в матке, а также частичным приращением плаценты. Выраженность кровотечения бывает различной - от мажущихся выделений до профузного кровотечения.
      Симптомы. Для предлежания плаценты характерно появление кровянистых выделений из половых путей в конце оеременности или в начале родов. Кровотечение безболезненное, что весьма типично для этой патологии. При наружном акушерском исследовании обнаруживается высокое расположение предлежащей части. При значительном кровотечении у плода быстро возникают признаки внутриутробной гипоксии (урежение частоты сердцебиений, глухие и аритмичные тоны). Матка при пальпации всегда болезненная. Влагалищное исследование для уточнения диагноза вне родильного стационара абсолютно противопоказано изза опасности возникновения профузного кровотечения!
      При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, если она происходит на значительном протяжении, женщина жалуется на боль в животе и напряжение матки. Из наружных половых путей появляется кровь, однако степень наружного кровотечения не соответствует анемизации больной, так как значительная часть крови скапливается между маткой и плацентой (ретроплацентарная гематома). Иногда наружного кровотечения может и не быть. При наружном акушерском исследовании матка напряженная и болезненная, особенно на стороне расположения плаценты. У плода быстро нарастают симптомы внутриутробной гипоксии. Значительная отслойка плаценты быстро приводит к коллапсу (бледность кожных покровов, нитевидный частый пульс, снижение АД).
      Кровотечения в третьем периоде родов в основном связаны с нарушением отделения и выделения последа. В нормальных условиях в течение 10-20 мин после рождения ребенка происходит отделене плаценты от стенок матки и рождение последа. Этот процесс сопровождается умеренной кровопотерей - в среднем 100-200 мл (верхняя граница физиологической кровопотери 250 мл крови). Кровопотеря свыше 400 мл требует оказания неотложной помощи.
      При возникновении кровотечения в третьем периоде родов прежде всего следует убедиться, полностью ли отделилась плацента от стенок матки. Наиболее точным является прием, когда рукой, положенной ребром выше лона, производят давление на нижний сегмент матки через переднюю брюшную стенку. Если при этом пуповина не втягивается во влагалище, то послед отделился от стенок матки полностью и находится в матке. Если при надавливании рукой над лоном пуповина втягивается, то послед от стенок матки отделился неполностью. В зависимости от того, отделился или не отделился послед от стенок матки, порядок оказания неотложной помощи будет различным.
      Неотложная помощь и госпитализация. При предлежании плаценты и возникновении кровотечения больную необходимо срочно госпитализировать в родильный дом. В стационаре влагалищное исследование для уточнения диагноза производят только при наличии развернутой операционной! При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты больную также необходимо срочно доставить в родильный дом.
      При возникновении кровотечения в третьем периоде родов и наличии положительных признаков отделения последа женщине бследует предложить помочиться, а затем потужиться, при этом нередко послед рождается самостоятельно и кровотечение прекращается. После рождения последа его внимательно осматривают. Если дольки плаценты целы, то производят наружный массаж матки. При неполностью отделившемся последе (признаки отделения последа отрицательны) в домашних условиях не следует предпринимать никпаких манипуляций для отделения и выделения последа, так как это может привести к усилению кровотечения. Женщину в срочном порядке следует доставить в родильный дом.
      Во всех случаях возникновения кровотечения во время беременности и родов во время транспортировки больной надо вводить кардиотонические препараты и давать дышать кислородом. При сильном кровотечении и развитии коллапса в машине скорой помощи начинают гемотрансфузию.
      Послеродовое гипотоническое кровотечение обычно возникает в первые часы после родов и в основном обусловлено недостаточной сократительной активностью матки вследствие аномалий родовой деятельности, перерастяжения матки (крупный плод, двойня, многоводие и др.), инфантилизм, предшествующих воспалительных заболеваний (метроэндометрит), наличия опухолей (миома).
      Симптомы, гипотоническое кровотечение нередко начинается в третьем периоде родов и затем продолжается в раннем послеродовом периоде. В других случаях кровотечение возникает при неосложненном течении третьего периода родов. Основной симптом - непрекращающееся кровотечение из половых путей. Матка при наружном исследовании дряблая, плохо сокращается в ответ на наружный массаж. Кровь выделяется порциями. Вытекающая кровь образует сгустки, что отличает гипотоническое кровотечение от гипофибриногенемического.
      Диагноз. Гипотоническое кровотечение следует отличать от кровотечения в раннем послеродовом периоде, связанного с разрывом шейки матки или стенок влагалища. При разрыве шейки матки или стенки влагалища кровь алого цвета, тонус матки остается хорошим.
      Неотложная помощь и госпитализация. Если гипотоническое кровотечение возникло при домашних родах, то следует выпустить мочу через катетер (если женщина самостоятельно не мочится), ввести сокращающие матку средства (окситоцин 1 мл внутримышечно или внутривенно вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы, метилэргометрин 1 мл внутримышечно), произвести наружный массаж матки, положить пузырь со льдом на низ живота и в случае продолжающегося кровотечения до прибытия машины скорой помощи прижать аорту кулаком. Кроме того, необходимо тщательно осмотреть послед и убедиться в его целости.
      После госпитализации в родильный дом срочно начинают комплекс мероприятий по остановке кровотечения и возмещению кровопотери. Для этого производят ручное обследование матки (под эфирно-кислородным или закисно-кислородным наркозом или после внутривенного введения эпонтола), продолжают введение сокращающих матку средств (преимущественно внутривенно через капельницу). Одновременно осуществляют комплекс мероприятий, направленных на возмещение кровопотери (переливание крови и кровезаменителей), регуляцию сердечной деятельности и функцию других жизненно важных органов. При вторичных нарушениях свертываемости крови, что нередко осложняет сильное гипотоническое кровотечение, вводят фибриноген (6-8 г внутривенно), аминокапроновую кислоту (5% раствор 100 мл внутривенно капельно), производят переливание теплой донорской крови.
      КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМЕ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. Кровотечения могут возникать при дефлорации во время первого полового сношения (обычно такое кровотечение необильное), а также при ушибах и ранениях в результате падения, удара и т.п.
      Симптомы. При разрыве девственной плевы больная жалуется на кровотечение из половых путей и боль в области входа во влагалище. При осмотре преддверия влагалица отмечается отек тканей и кровотечение из надорванной девственной плевы. При ушибах и повреждениях наружных половых органов наружное кровотечение чаще всего возникает в связи с повреждением области клитора (кровотечение может быть обильным). Травматическое повреждение может проявляться развитием гематомы в области наружных половых органов, при этом наружное кровотечение отсутствует, а больная жалуется на распирающую боль и невозможность сидеть.
      Неотложная помощь. Местное применение холода (пузырь со льдом на область наружных половых органов), покой, обезболивающие препараты (1 мл 50% анальгина внутримышечно или 1 мл 1% раствора промедола подкожно). На наружные половые органы накладывают давящую повязку, реже приходится прибегать к тампонаде влагалища.
      Госпитализация. При сильном кровотечении из глубокого разрыва девственной плевы, при ранении клитора, а также при нарастающей гематоме наружных половых органов с повреждением окружающих тканей необходима госпитализация в гинекологическое или хирургическое отделение.
      КРОВОТОЧИВОСТЬ МНОЖЕСТВЕННАЯ
      Кровоизлияния и кровотечения разной локализации, развивающиеся одновременно, могут быть связаны либо с множественной травматизацией (множественные ушибы, переломы и т.д.), либо с нарушениями в системе гемостаза - свертываемости крови, функции тромбоцитов, поражением микрососудов (системные васкулиты, авитаминоз С, телеангиэктазия и др.) Нарушения в системе гемостаза могут быть наследственными (наиболее частые формы гемофилия А и В, болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии) частые формы гемофилия А и В, болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии) и приобретенными. Среди приобретенных форм преобладает кровоточивость, связанная с иммунными тромбоцитопениями (уменьшение содержания тромбоцитов в крови ниже 5,0х109/л), системным микротромбоваскулитом (болезнь Шенлейна - Геноха), синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (см.), нарушением синтеза факторов протромбинового комплекса вследствие патологии печени, механической желтухи, передозировк антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин, пелентан, синкумар, варфарин, фенилин и др.). К последней группе относится и геморрагическая болезнь новорожденных.
      Учитывают давность геморрагической) анамнеза (формы, длящиеся много лет - с детства, связаны чаще всего с геморрагическими диатезами), семейный геморрагический анамнез (гемофилией болеют только лица мужского пола, а передатчицами служат женщины, тогда как болезнь Виллебранда и телеагиэктазия наследуются аутосомно и болеют ими лица обоего пола), а также тип кровоточивости. Существуют пять типов кровоточивости.
      1. Гематомный тип характеризуется обширными, напряженными, очень болезненными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, под надкостницу и профузными кровотечениями из мест порезов и других травм, почечными, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями; особо характерно поражение опорно-двигательного аппарата - дефигурация суставов, ограничение подвижности в них, атрофия мышц конечностей, хромота и т.д. Такой тип кровоточивости характерен в основном для гемофилий А и В.
      2. Петехиально-синячковый тип характеризуется появлением точечных кровоизлияний в кожу и "синяков", а иногда и аналогичных кровоизлияний в полости рта, при незначительных ушибах, в местах давления и трения одежды, в местах инъекций, при измерении АД (по нижнему краю манжетки и в локтевом сгибе) и т.д. Эти кровоизлияния поверхностны, безболезненны, не напряжены; могут наблюдаться также спонтанные носовые и менструальные кровотечения. Часто положительны пробы на ломкость капилляров (щипка, жгута, баночная, инъекционная) и удлинено время капиллярного кровотечения (проба Дьюка и др.), тогда как время свертывания крови, как правило, не удлиняется (отличие от гематомного типа!). Петехиально-синячковая кровоточивость характерна для тромбоцитопений, качественных дефектов тромбоцитов, легких форм болезни Виллебранда, гиповитаминоза С, дисфункций тромбоцитов эндокринного (дизовариального) генеза. В связи с вторичной патологией тромбоцитов и их дефицитом она наблюдается также при острых лейкозах, анемиях апластических (см.), уремии.
      3. Смешанный синячково-гематомный тип кровоточивости наблюдается при дефиците факторов протромбинового комплекса (факторов II, VII, Х и У), передозировке антикоагулянтов непрямого действия или отравления ими (ведущий лабораторный признак - снижение протромбинового индекса), передозировке гепарина или препаратов фибринолитического действия (стрептокиназа и др.), болезни Виллебранда и синдроме дессеминированного внутрисосудистого свертывания крови (при этих формах нарушаются все показатели гемокоагуляции). Для данного типа кровоточивости характерно первоначальное появление синячков, а затем гематом (чаще в подкожной и забрюшинной клетчатке, нередко с парезом кишечника).
      4. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характеризуется появлением симметричных геморрагий на воспалительной основе (диаметром до 0,5-1 см) на нижних конечностях, реже - на верхних и в области нижней части туловища (ягодицы). Одновременно могут возникать крапивница, артралгии, острая боль в животе с кишечным кровотечением - меленой (абдоминальная форма), признаки гломерулонефрита (эритроциты, белок и цилиндры в моче, отечность лица). Такой тип кровоточивости характерен для геморрагического васкулита (болезни Шейнлейна - Геноха) и некоторых других системных васкулитов иммунного или вирусного генеза.
      5. Микроангиопатический тип кровоточивости характерен для болезни Рандю-Ослера и других видов телеангиэктазии. При этом часто обнаруживается семейный (наследственный) тип кровоточивости, у подавляющего большинства больных болезнь начинается в возрасте старше 610 лет с повторяющихся, подчас весьма упорных носовых кровотечений (нередко длительно из одной и той же ноздри); возможна кровавая рвота (цвета кофейной гущи) как вследствие заглатывания крови, так и из-за частого образования ангиом и артериовенозных фистул в слизистой оболочке желудка. Такие же ангиомы могут образовываться в легких, почках, мозге и других органах. Выявление на коже, в области губ и на слизистых оболочках узловатых или паукообразных мелких ангиом и артериовенозных фистул в слизистой оболочке желудка. Такие же ангиомы могут образовываться в легких, почках, мозге и других органах. Выявление на коже, в области губ и на слизистых оболочках узловатых или паукообразных мелких ангиом повзоляет ставить диагноз. Но возможен и вторичный ангиоматоз вследствие эндокринных расстройств при циррозах печени и других заболеваниях.
      Неотложная помощь. При гематомном типе кровоточивости (гемофилии) остановка кровотечения локальными воздействиями, внутривенное введение антигемофильной плазмы (10 мл/кг). Если известно, что больной страдает гемофилией А, то можно сразу же вводить криопреципитат (по 10-15 ед/кг). Такие трансфузии купируют кровотечения и сразу же ослабляют болевой синдром. Затем производят иммобилизацию (шинирование) пораженной части тела и больного доставляют для дальнейшего лечения в стационар (гематологическое отделение), где продолжают патогенетическую терапию. Викасол, препараты кальция и другие антигеморрагические препараты при гемофилии эффекта не оказывается.
      При петехиально-пятнистой кровоточивости, обусловленной тромбоцитопенией или качественными дефектами тромбоцитов, применяют методы локальной остановки кровотечения (в том числе орошения места кровотечения раствором тромбина, 1% раствором адроксона или охлажденной 5% аминокапроновой кислотой), внутривенно вводят 2-5 мг/кг преднизолона гемисукцината или метипреда. Вопрос о дальнейшем консервативном или хирургическом (спленэктомия) лечении после уточнения диагноза решается в стационаре.
      При болезни Виллебранда кровотечение купируюгвнутривенным струйным введением антигемофильной плазмы (до 10 мл/кг) или криопреципитата (5-10 ед/кг).
      При профузных маточных кровотечениях вводят внутрь или внутривенно 5% аминокапроновую кислоту (суточная доза до 8-12 г). При ее неэффективности у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями начинают лечение бисекурином, нон-овлоном (по 4-5 таблеток в день и последующим снижением дозы до одной таблетки в день). Аминокапроновая кислота и синтетические эстроген-прогестины противопоказаны при ДВС-синдоме и наличии анамнестических данных о тромбозах и инфарктах, перенесенных больной ранее.
      При дефиците протромбинового комплекса струйно вводят нативную плазму (по 5-15 мл/кг), препарат ППСБ (концентрат факторов IX, Vll" X, и II) и внутривенно по 2-5 мл 1% раствора викасола - до повышения протромбинового индекса до субнормальных величин.
      При гемораргическом капилляротоксикозе (особенно его абдоминальной форме) внутривенно вводят гепарин по 300-400 ЕД/кг в сутки (с распределением на равные дозы в течение суток) и метипред - по 2 мг/кг (или преднизолон в той же дозе).
      Госпитализация срочная при всех видах множественной кровоточивости.
      КРОВОТЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЕ
      НАРУЖНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЕ является осложнением ранений мягких тканей и слизистой оболочки полости рта, носовых ходов, наружных половых органов. Ранение крупных артериальных и венозных стволов, отрывы конечностей могут привести к быстрой смерти пострадавшего. У больных, страдающих нарушениями свертываемости крови (гемофилия, болезнь Верльгофа и т.д.), даже небольшие ранения вызывают большую кровопотерю.
      Имеет значение локализация ранения. Даже поверхностные ранения лица и головы, ладонной поверхности кистей, подошвы, где имеется хорошая васкуляризация, а подкожная жировая клетчатка содержит мало жировых долек и относительно много фиксирующих соединительнотканных перегородок, сопровождаются обильным кровотечением. На интенсивность излияния крови влияет калибр сосуда, уровень АД, наличие или отсутствие одежды, обуви.
      При травматическом кровотечении нередко наблюдаются общие явления: обморок (коллапс) и синдром острой кровопотери. Обморок (коллапс) у лиц с лабильной психикой возникает как ответ на боль, связанную с ранением, и как реакция на вид и запах крови. Синдром острой кровопотери развивается при массивном и быстром кровотечении, когда больной одномоментно теряет 250 мл крови и более. Синдром может развиваться также при длительном кровотечении вследствие позднего обращения за помощью. Это характерно для лиц, находящихся в состоянии глубокого опьянения, а также для тех случаев, когда пострадавший перерезает вены с суицидальной целью. Синдром острой кровопотери может возникнуть при относительно небольшом кровотечении у раненых, ослабленных соматическими болезнями (анемия, истощение), при общем охлаждении организма. Кровотечение опасно у грудных детей, стариков.
      Симптомы. В зависимости от вида поврежденных кровеносных сосудов кровотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным, паренхиматозным, смешанным. Для артериального кровотечения характерно выделение из раны крови пульсирующей струей. Раны могут локализоваться в области расположения крупных сосудов (рис. 17). При венозном кровотечении кровь более темная и обильно выделяется из раны непрерывной струей без тенденции к самостоятельной остановке. В ране можно видеть пересеченную вену. Капиллярное кровотечение наблюдается при кожно-мышечных ранениях. Кровь выделяется менее интенсивно, чем при ранении крупной вены, имеет тенденцию к самостоятельной остановке, количество изливающейся крови зависит от размера раны.
      Пострадавший с острой кровопотерей бледен, покрыт холодным потом, обычно вял, безучастен к окружающему, говорит тихим голосом, жалуется на головокружение и мелькание "мушек" или потемнение перед глазами при подъеме головы, просит пить, отмечает сухость во рту. Пульс частый, малого наполнения, АД понижено, а при быстром излиянии большого количества крови развивается картина геморрагического шока со стойкой гипотонией. При отсутствии помощи и продолжающемся кровотечении АД продолжает падать, наступает клиническая, а затем биологическая смерть. Дыхание вначале частое, а в терминальных стадиях редкое (до 5-8 дыханий в 1 мин): может наблюдаться периодическое дыхание.
      Диагноз наружного кровотечения, когда больной обнажен и можно осмотреть все раны, прост. Более сложно определить наличиераневого кровотечения, когда пострадавший найден на улице зимой в оессознательном состоянии. Теплая одежда впитывает кровь, а очевидцев происшествия может и не быть. При наличии крови на одежде необходимо в машине скорой помощи снять верхнюю одежду (пальто) и тщательно осмотреть пострадавшего для обнаружения следов крови, особенно на задней поверхности конечностей и туловища. Ошибки возможны при множественных ранениях. Раны на открытых частях тела сразу привлекают внимание врача, в то время как более опасные раны частей тела, закрытых одеждой, могут остаться незамеченными.
      Очень важно определить наличие у пострадавшего сипптомов острой кровопотери независимо от размеров раны. Прежде всего оценивают примерно количество излившейся крови по объему загрязнения и пропитывания одежды и бинтовых или импровизированных повязок, наложенных на рану (например, стандартное вафельное полотенце может впитать до 800 мл крови, а общем лужи крови диаметром 40 см составляет около 700 мл).
      Осматривают лицо больного, конъюнктиву глаз, ногтевые ложа и определяют степень их побледнения. Тыльную сторону ладони прикладывают ко лбу больного, чтобы определить примерно температуру тела (при острой кровопотере понижена) и влажность кожных покровов (холодный пот). Проверяют пульс, дыхание и АД. Просят пострадавшего приподнять голову и повернуть ее из стороны в сторону для выявления головокружения.
      При тяжелых травмах диагноз острой наружной кровопотери следует ставить с осторожностью, исключив у пострадавшего травматический шок и острое внутреннее кровотечение вследствие травмы органов брюшной полости или грудной клетки..
      Неотложная помощь. Главным неотложным мероприятием, часто спасающим жизнь пострадавшему, являете временами остановка наружного кровотечения.
      1. Артериальное кровотечение из сосудов верхних и нижних конечностей, а также из культей конечностей при травматических ампутациях останавливают в два этапа: вначале прижимают артерию выше места повреждения к костному выступу (рис. 18), чтобы прекратить поступление крови к месту повреждения, а затем накладывают стандартный или импровизированный жгут. Способ прижатия плечевой артерии (рис. 19): вводят кулак в подмышечную впадину и прижимают руку к туловищу; то же артерий предплечья: закладывают две пачки бинтов в локтевой сгиб и максимально сгибают руку в локтевом суставе (рис. 20); то же бедренной артерии: надавливают кулаком на верхнюю треть бедра в области паховой (пупартовой) связки (рис. 21); то же артерий голени и стопы: в подколенную область вкладывают две пачки оинтов, ногу сгибают максимально в суставе. После прижатия артерий приступают к наложению кровоостанавливающего жгута (рис. 22), который накладывают поверх одежды, или подкладывают полотенце, косынку, кусок марли. Жгут подводят под конечность ыше места ранения, сильно растягивают и, не уменьшая натяжения, затягивают вокруг конечности, зацепляя крючок за звено цепи. Для наложения жгута в области плеча лучше пользоваться пневматической манжеткой от аппарата для измерения артериального давления, поскольку резиновый жгут, особенно чрезмерно затянутый, может сдавить лучевой нерв, что в дальнейшем вызывает стойкий его парез с нарушением функции кисти и пальцев. Если жгут наложен правильно, кровотечение из раны прекращается, пульс на лучевой артерии или тыльной артерии стопы исчезает, дистальные отделы конечности бледнеют. Под жгут подкладывают записку с указанием времени наложения жгута. Время наложения жгута обязательно указывают в сопроводительном листе.
      Ошибки и осложнения при наложении жгута: а) слишком слабое затягивание жгута вызывает передавление вен, в результате чего кровотечение из раны усиливается; б) слишком сильное затягивание жгута, особенно на плече, может вызвать паралич периферических отделов конечности вследствие повреждения нервных стволов; в) резкие боли в месте наложения жгута отмечаются при наложении жгута непосредственно на кожу: они, как правило, возникают через 40-50 мин после наложения жгута вследствие местной ишемии тканей (меры борьбы см. ниже).
      2. Артериальное кровотечение из артерий кисти и стоып не требует обязательного наложения жгута. Достаточно бывает плотно прибинтовать пачку стерильного бинта или тугой валик из стерильных салфеток к месту ранения и придать, конечности возвышенное положение. Жгут применяют только при обширных множественных ранениях и размозжениях кисти или стопы. Ранения пальцевых артерий останавливают тугой давящей повязкой.
      3. Артериальное (и венозное) кровотечение при высоких отрывах верхней и нижней конечностей останавливают путем наложения кровоостанавливающих зажимов на крупные сосуды.
      4. Артериальное кровотечение в области волосистой части головы (височная артерия), на шее (сонная артерия) (см. 23) и туловище (подключичная и подвздошная артерии) останавливают путем тугой тампонады раны. Пинцетом или зажимом рану туго тампонируют салфетками, сверху которых можно положить неразвернутый бинт из стерильной упаковки и максимально плотно прибинтовать его. Если артерия видна в ране, то можно наложить кровоостанавливающие зажимы.
      5. Венозное и капиллярное кровотечение останавливают путем наложения тугой давящей повязки. При ножевом ранении крупной магистральной вены можно произвести тугую тампонаду раны или наложить кровоостанавливающий жгут. Если кровопотеря большая, то пострадавшего после остановки кровотечения укладывают на спину на носилки без подушки, а нижний конец носилок приподнимают, подложив доски, кирпичи, книги и т.п. Больного укрывают одеялом, дают теплый сладкий чай, вводят кордиамин - 2 мл подкожно, а при болях дополнительно цро, медол - 2 мл.
      В тех случаях, когда наложение жгута и тугая тампонада почему-либо невозможны, следует пережать кровоостанавливающими зажимами культи крупных артериальных и венозных сосудов.
      Помощь при острой кровопотере заключается в следующем. Если кровопотеря компенсирована (нет снижения АД, отмечается бледность и умеренная тахикардия), то пострадавшего укладывают на носилки без подушки, вводят 2 мл кордиамина подкожно, дают обильное питье (вода, чай). При декомпенсированной кровопотере (снижение систолического АД в пределах 100-80 мм рт. ст., учащение пульса не более чем до 120130 в 1 мин, частота дыханий не более 2, - 28 в 1 мин), уложив больного на спину, поднимают ножно конец носилок, производят венепункцию (см.) и начинают струйное вливание полиглюкина или полифера, которое продолжают на всем пути следования в больницу. Через маску дают кислород. Внутримышечно вводят кордиамин - 2 мл, промедол - 2 мл. В терминальных состояниях, когда пострадавшего обнаруживают в луже крови без сознания с неопределяемым пульсом на периферических артериях и редким агональным дыханием, не тратя время на наложение жгута, немедленно производят пункцию центральной вены (подключичной, яремной) и начинают струйное введение полиглюкина. Помощник поднимает нижний конец носилок и ноги пострадавшего кверху. Начинают искусственное дыхание чистым кислородом через маску. При остановке сердца - непрямой массаж сердца (см.), внутрисердечно вводят 10 мл 10% раствора кальция хлорида и 1 мл 0,1% раствора адреналина. По восстановлении минимальной жизнедеятельности появляется кровотечение из артерии (из культи конечности). Продолжая внутривенную инфузию, производят временную остановку кровотечения. Дополнительно пунктируют вену конечности и начинают вводить феррофузин, желатиноль или другой кровезаменитель во вторую вену.
      Госпитализация в травматологическое отделение, а при острой кровопотере - в реанимационное отделение. Транспортировка - на носилках в положении лежа на спине, при ранениях артерии головы и шеи - с приподнятым головным концом.
      Помощь при задержке госпитализации. Особого внимания требуют пострадавшие с наложенными жгутами. Каждые 2 и в теплое время года и каждые полчаса зимой необходимо производить пальцевое прижатие артерии выше жгута и ослаблять жгут на несколько минут, после чего наложить его снова выше (проксимальнее) прежнего места. Если этого не сделать, наступают необратимые изменения и омертвение конечности. Если есть условия и достаточно высокая квалификация медицинского персонала, производят продольное рассечение раны, обнажают кровоточащие сосуды и накладывают на них зажимы или перевязывают их шелком. Если рана тампонирована, тампоны менять нельзя. По мере их промокания сверху укладывают стерильную вату, которую прибинтовывают к конечности. Для борьбы с болью в области жгута вводят внутримышечно наркотические анальгетики (промедол, пантопон). Выше жгута делают футлярную новокаиновую блокаду (см.).
      При синдроме острой декомпенсированной кровопотери продолжают капельное внутривенное введение кровезаменителей и солевых растворов (5% раствор глюкозы, раствор Дерроу и т.п.) до стойкой стабилизации АД, урежения пульса, восстановления спонтанного дыхания. Организовывают переливание крови (см.). Необходимо измерять диурез, поскольку в ответ на кровопотерю выделение мочи снижается вплоть до полной анурии. В этих случаях вводят 40-80 мл лазикса при услови переливания достаточного количества жидкости (не менее 1000 мл) и восполнения дефицита объема циркулирующей крови.