Прав был Оскар Аронович, когда говорил "врач должен думать", считая думательный процесс одной из основ врачевания.
      Однажды я демонстрировал молодым врачам последовательность постановки диагноза в очень непростом наблюдении. Патологический процесс локализовался в голени. Я говорил о топографической анатомии, о предмете, рассматривающем послойное строение определенного сегмента человеческого тела и взаимного расположения органов и тканей. Врачи должны были слой за слоем называть ткани и анатомические образования от кожи до костного мозга вдоль мысленно воткнутой в место болезни иглы. Они должны были ответить, можно ли на основании имеющихся симптомов считать, что патологический процесс локализуется именно в данном слое, именно в данном анатомическом образовании. Версии отбрасывались одна за другой, пока, наконец, не был точно локализован патологический очаг. Затем возник вопрос, какая именно болезнь может быть в этом конкретном месте. И снова отбрасывались версии, не соответствующие имеющимся симптомам. Так была продемонстрирована "думательная" работа врача, постановка диагноза на основании дифференцирования.
      Но, говоря "врач должен думать", Оскар Аронович определенно имел в виду, что тот, кто должен думать, до этого уже должен знать. Постановка дифференциального диагноза, которую я демонстрировал молодым врачам, это и есть ежедневная работа, с которой начинается любой лечебный процесс. Иногда это многочасовый невидимый труд, когда, – как сказали мне однажды коллеги-терапевты, попросившие меня помочь поставить диагноз их больному, – видно как в мозгу ворочаются валуны. Иногда – мгновенное озарение. И наблюдающих специалистов удивляет фантастическая интуиция врача. Это не интуиция. Просто быстро произошло сличение наблюдаемого с данными, хранящимися в памяти. Но и при "ворочающихся валунах" и при озарении диагноз не был бы поставлен, не будь в памяти достаточного запаса знаний.
      У врача, даже начинающего, должен быть колоссальный запас знаний. У врача должна быть очень хорошая память. Если бы только этим определялась личность врача, в Израиле не было бы никаких проблем с врачебными качествами. Преодолеть тест при поступлении на медицинский факультет университета, как шутят, у нас могут только гении. А если серьезно, – то только очень способные абитуриенты. Ни на одном факультете при поступлении не требуется такой высокий IQ.
      Буквально в первые дни моей работы в Израиле профессор Конфорти, заведующий отделением, в котором мне следовало доказать, что я действительно врач (не профессору Конфорти; ему были известны мои научные работы), попросил меня проэкзаменовать по ортопедии студента шестого курса, владеющего русским языком. Ответы на вопросы были настолько обстоятельными, я бы даже сказал – блестящими, что мне захотелось покопаться и продолжить экзамен. Я задал вопрос, который в Советском Союзе мог вызвать затруднение у сдающего кандидатский экзамен. Студент четко ответил и на этот вопрос.
      – Вы собираетесь специализироваться по ортопедии? – спросил я студента.
      – Нет, по нефрологии.
      – Откуда же у вас такие глубокие знания ортопедии?
      Студента явно смутил мой вопрос. Очевидно, что он ему был не вполне понятен.
      – Но ведь я пришел на экзамен.
      – Не хотите ли вы сказать, что все ваши товарищи подготовлены подобным образом?
      – Конечно!
      Я решил проэкзаменовать студентку. Но моих знаний иврита было явно недостаточно, чтобы задавать вопросы. Студента я попросил быть моим переводчиком. В переводе ответов не было необходимости. Ответы были такими же блестящими, как у студента.
      После этого экзамена у меня прошла обида на бюрократов в министерстве здравоохранения, которым следовало доказать, что я не верблюд, без чего нельзя было получить диплом специалиста. Мой диплом врача был признан и подтвержден израильским. А вот диплом специалиста предстояло "заработать".
      Но кроме того, мне впервые стало стыдно за некоторые мои действия в студенческую пору. До этого и в голову не приходило, что такие действия следовало квалифицировать по меньшей мере как непорядочные.
      Перед экзаменом по нормальной физиологии на втором курсе ко мне подошел мой товарищ (мы были в одной группе) и попросил у меня гимнастерку с орденами и медалями.
      – Зачем?
      – Понимаешь, больше тройки мне не надо. Скляров не посмеет поставить двойку человеку с такими наградами.
      Я рассмеялся и дал ему гимнастерку. Заведующий кафедрой физиологии профессор Скляров действительно поставил ему тройку. Гимнастерка сработала.
      Летняя экзаменационная сессия на четвертом курсе. На тройку я протащил этого самого своего товарища через экзамен по факультетской хирургии. В тот же день на экзамене по политической экономии я написал ему неплохую шпаргалку, и он получил свою тройку.
      Кстати, о политической экономии. На Западе студентов-медиков не заставляют заниматься этим онанизмом – ни марксизмом-ленинизмом, ни научным атеизмом, ни военной подготовкой, которые отнимали у нас силу и учебное время, необходимое для изучения медицины. В отличие от нас, студенты не знают здесь, что значит в учебное время уборка картофеля, помидоров и других даров природы.
      Но я отвлекся. Мой товарищ уже успел завалить экзамен по нервным болезням. Накануне я договорился с доцентом кафедры неврологии, с которым мы были в приятельских отношениях, что на следующий день приду к нему на кафедру с товарищем, и он поставит ему тройку.
      – Ладно, но хоть что-нибудь он должен мне ответить.
      – Леонид Михайлович, об этом не может быть и речи. Он не ответит.
      – Но как же он будет врачом?
      – Он не будет невропатологом.
      – Ну, хоть какой-нибудь примитивный вопрос. В ординаторской ведь могут быть врачи.
      – Леонид Михайлович, мы уже перешли на пятый курс. Неужели вы выбросите человека, проучившегося в медицинском институте четыре года?
      – Ладно. Он ответит только на вопрос, что такое большой пирамидный путь. И больше ко мне не приставайте.
      Действительно, выторговать больше у добрейшего доцента Фельмана мне не удалось.
      Это было вчера. А сегодня, сразу же после сдачи экзамена по политической экономии, я рассказал моему товарищу, что такое большой пирамидный путь.
      – Повтори, – попросил я его. Но повторить пришлось мне, потому что после первого слушания мой однокурсник забыл даже, где начинается этот путь. Я повторял, пока мы дошли до трамвайной остановки. Долгую дорогу в трамвае мы занимались этим проклятым пирамидным путем. Уже все пассажиры знали, что он начинается в пятом слое коры головного мозга, в пирамидных клетках Беца и перекрещивается в шейном отделе спинного мозга. Мой товарищ этого еще не знал. Поэтому минут пятнадцать-двадцать мы занимались большим пирамидным путем по дороге от конечной остановки трамвая до больницы.
      Доцент принял нас приветливо. Пригласил сесть.
      – Так, товарищ …, что бы такое спросить?
      В глубине души я дико возмутился. То есть, как это "…что бы такое спросить?" Мы же договорились. Но возмущение мое тут же погасло, потому что после небольшой паузы доцент продолжил:
      – Расскажите, пожалуйста, большой пирамидный путь.
      Слава Богу! Но слишком рано я успокоился. Мой товарищ нес такое, что врачи один за другим выскакивали из ординаторской, не в силах сдержать смех. Это было очень кстати. Мы остались одни – экзаменатор, экзаменуемый и посредник.
      – Леонид Михайлович, прекратите экзекуцию, – деликатно попросил я. Экзаменатор вписал в матрикул тройку и укоризненно посмотрел на меня.
      На трамвайной остановке в забегаловке с товарищем мы выпили по стакану водки и кружке пива в честь успешного завершения четвертого курса.
      Через год после окончания института мы случайно встретились на пляже. Он рассказал, что весьма успешно работает врачом на станции переливания крови, что решил написать и защитить диссертацию
      Я выпал в осадок.
      – Диссертацию? Допустим. Но ведь тебе придется сдать кандидатские экзамены.
      – Ну и что? – невозмутимо ответил мой бывший однокурсник.
      – Нет, ничего. Я только не знаю, где ты достанешь гимнастерку с орденами и медалями.
      Эта ехидная фраза прошла мимо его ушей.
      же меня возмущало, что в Израиле, прежде чем вручить мне диплом специалиста (а такой диплом на Западе очень высокая оценка знаний и умения врача), решили проверить, чего я стою, не обращая внимания на мои дипломы – врача, кандидата и доктора медицинских наук. Скольких кандидатов и даже докторов наук с институтскими знаниями моего бывшего однокурсника встретил я на своем пути! А ведь и я приложил к этому руку. И только спустя двадцать восемь лет, уже после того, что я принял экзамен у двух студентов медицинского факультета Тель-авивского университета, дошло до меня, какие подлости совершал по неведению.
      Но что хуже всего, я быстро забыл об этом и едва не стал продолжателем продвижения людей, не имеющих ничего общего с врачеванием.
      Шел третий год нашей жизни в Израиле. У меня установились добрые отношения со многими врачами. Вероятно, поэтому позвонила мне из Хедеры моя бывшая однокурсница, порядочнейший человек и отличный врач-психиатр.
      – Нам очень нужен врач. Есть симпатичный паренек, окончивший медицинский факультет Тартуского университета четыре года тому назад. Но ему не дают ришайон (разрешение на работу врача) потому, что заведующий терапевтическим отделением хедерской больницы, в которой он сейчас работает для определения его пригодности, отказывается дать ему характеристику. Ты, кажется, в дружеских отношениях с заведующим урологическим отделением этой больницы. Может быть, тебе удастся помочь?
      Действительно, я был в дружеских отношениях с блестящим урологом доктором Александром Блатным. В Киеве наши пути нередко шли параллельно или даже пересекались. Нелегко и непросто было ему в Израиле занять подобающую ему должность. С одной стороны – дурная слава "русских" врачей. С другой – зависть. Пальцев одной руки было достаточно, чтобы перечислить в Израиле урологов его уровня.
      Тут же после разговора с однокурсницей я позвонил доктору Блатному. Да, он слышал о враче, по поводу которого я к нему обратился. Но что он может сделать, если его коллега, заведующий терапевтическим отделением в его же больнице, не желает дать характеристики? Я был возмущен.
      – Вам известно предвзятое отношение к врачам из Советского Союза. На своей шкуре вы испытали это. Как же вы можете, добившись занимаемой должности, быть равнодушным к тем, кто сейчас в таком же положении, в каком были вы?
      Доктор Блатной пытался что-то объяснить. Но я разозлился и хлопнул трубкой. Тут же позвонил моей однокурснице и предложил ей прислать ко мне ее протеже.
      На следующий день ко мне приехал молодой внешне действительно вполне симпатичный человек. Мы поговорили на общие темы. На меня он произвел благоприятное впечатление. Я попросил заведующего ортопедическим отделением одной из самых престижных в Израиле больниц взять этого врача на месяц в свое отделение с тем, чтобы дать ему затем необходимую для получения ришайона характеристику. Профессор любезно согласился.
      Прошло чуть больше десяти дней. По своим делам я приехал в больницу. Во дворе, у входа в ортопедическое отделение столкнулся со старшим врачом, отличным специалистом и очень приятным человеком. Как и все врачи отделения, он относился ко мне более чем хорошо. Профессор, типичный американский либерал, по этому поводу пошутил, что ко мне его врачи относятся как к командиру, а с ним держатся запанибрата. Но сейчас меня насторожило даже то, как старший врач раскланялся со мной.
      – В чем дело, Яков? – спросил я его.
      – А что?
      – Я почувствовал какой-то холодок в твоем отношении ко мне.
      – Почувствовал? Понимаешь… Кого это ты нам подсунул?
      – Я же предупреждал, что он не ортопед, а психиатр.
      – Он не врач. Не врач, понимаешь?
      – Пожалуйста, пригласи его ко мне.
      Через несколько минут ко мне вышел молодой человек, которому я оказал протекцию. Я снова выяснил, где он учился и когда закончил университет.
      – А сейчас я вам задам несколько вопросов по специальности.
      – А если я вам задам несколько вопросов по специальности? – агрессивно ответил молодой человек.
      – Пожалуйста. Кстати, я получил диплом тридцать лет назад, а вы всего лишь четыре года. Но это не имеет значения. Вопросы будут только по вашей специальности, только по психиатрии и относящейся к ней анатомии и физиологии. И вы тоже можете задать мне вопросы по вашей специальности.
      Не понадобилось много времени, чтобы убедиться в том, что он действительно не врач. Он не смог ответить ни на один из заданных мной примитивных вопросов.
      – Послушайте, как вы получили диплом. Кто вы? Чемпион по бегу? По шахматам?
      Я вошел в кабинет профессора. К счастью, в этот момент там собрались все врачи отделения.
      – Алекс, – начал я, – прости меня, пожалуйста. Я не проверил, кого я к тебе направил. Только что я убедился в том, что он действительно не врач.
      – Уф, камень свалился с моего сердца. Понимаешь, Ион, это просто удача, что мои врачи стоят перед тобой по стойке смирно. Передо мной они так не стоят. А ведь не будь этого, они могли поверить слухам о том, что из России приезжают с купленными дипломами, что среди приехавших вообще нет стоящих врачей.
      – Еще раз, Алекс, прошу простить меня. Обещаю тебе, если в будущем я обращусь с подобной просьбой, то только после тщательной проверки, после того, что буду уверен в том, за кого я тебя прошу.
      Я уехал из больницы с тяжелым чувством, не понимая, как этому облаявшему меня проходимцу достался врачебный диплом. И только потом я вспомнил некоторых врачей, с которыми работал в Киеве. Сколько раз я возмущенно обращался с вопросом к коллеге с довоенным врачебным стажем:
      – Объясните мне, как вы получили диплом? Вы что, сдавали экзамены бригадным методом? Вы же абсолютная невежда. Вы же на несколько земных диаметров не приближаетесь к медицине.
      Можно представить себе врачебный, да и просто культурный уровень женщины лет на двадцать старше меня, если в сердцах я позволял себе такие оскорбления, да еще в ординаторской в присутствии врачей. Но поверьте, для этого были основания. Случалось это только, когда она совершала что-нибудь уже на грани преступления.
      И еще два врача были у нас в больнице примерно на ее уровне. Чему же я удивлялся?
      Ничего не только подобного, но даже приближающегося к этому, не могло быть у врачей, получивших дипломы на Западе. А у врачей, окончивших израильские университеты, теоретический уровень вообще высочайший.
 

 
      Но делает ли такой теоретический уровень всех врачами в моем представлении об этой профессии? Можно поступить на медицинский факультет университета, имея очень высокий IQ. Можно с блеском сдать многочисленные экзамены – свидетельство приобретения знаний. Можно сохранить эти знания, имея хорошую память. Можно уметь думать, как не без ехидства заметил Оскар Аронович. Но даже все это не создаст врача, если у человека, получившего профессию медика, нет еще одного, вероятно, врожденного качества, наличие или отсутствие которого в настоящее время нельзя обнаружить у абитуриента, поступающего на медицинский факультет.
      Знание и умение думать – два непременных качества, без которых вообще невозможно врачевание. Знания приобретаются в процессе учения. В усвояемости их и запоминании не может быть сомнений, если учесть, что на медицинский факультет могут попасть только сплошные гении, как шутя квалифицируют их студенты других факультетов. Умение думать в большей или меньшей мере функция времени. Шесть с половиной лет специализации после получения врачебного диплома, которые завершаются очень серьезными письменными экзаменами, позволяющими получить диплом специалиста, общение с опытными коллегами, анализ собственных ошибок при лечении многих сотен и даже тысяч больных. Короче говоря, два необходимых врачу качества можно приобрести. Но достаточно ли этого, чтобы стать хорошим медиком?
      Мы уже жили в Израиле около двух лет. В среде ортопедов меня узнали довольно быстро. Старые, еще киевские пациенты продолжали распространять слухи (иногда легендарные, не совсем соответствующие действительности) о своем враче. Постепенно к ним присоединились мои новые, израильские пациенты. Жили мы в ту пору в Рамат-Гане, рядом с Тель-Авивом.
      Однажды мне позвонили из Иерусалима родители шестнадцатилетнего мальчика, болевшего пузырчаткой. В течение тринадцати месяцев его лечил кортикостероидами видный иерусалимский профессор-дерматолог. Грамотно лечил. Но в результате этого лечения наступило тяжелейшее осложнение – выщелачивание из костей минеральных веществ – кальция и фосфора, что привело к перелому тел нескольких позвонков. В этом абсолютно нельзя обвинить дерматолога. Он спасал жизнь своего пациента, в данном случае не считаясь с возможностью осложнения.
      Мальчик тяжко страдал от болей. Каждый проезжавший по улице автомобиль словно проезжал по его сломанным позвонкам. Родителям мальчика рассказали, что я владею каким-то методом, способным успокоить боли и убыстрить сращение отломков костей. Родители понимали, что это непросто приехать из Рамат-Гана в Иерусалим, что одна дорога занимает уйму времени – все-таки семьдесят с лишним километров, но они очень просили меня не отказать в этом визите.
      Пузырчатка! Pemfigus vulgaris! Я ехал в автомобиле и думал о двух больных пузырчаткой, о единственных больных этой страшной болезнью, которых мне пришлось видеть в своей жизни.
      Тогда я учился на четвертом курсе. На кафедре кожных болезней нам продемонстрировали двух больных пузырчаткой. Мужчина лет пятидесяти и двадцатилетняя девушка лежали в одной палате, перегороженные простыней. Вся их кожа была покрыта пузырями, словно после ожога. В таком же состоянии была слизистая рта, которую можно было увидеть. Ассистент сказал, что вся остальная слизистая в таком же состоянии. Они умирали. Профессор, заведовавший кафедрой кожных и венерических болезней, врач, вызывавший у нас, у студентов восхищение, безнадежно и бессильно разводил руками, объясняя, что еще нет метода лечения этого страшного заболевания.
      Помню, эта перегороженная простыней палата, этих два страдальца, пол которых уже не принимался во внимание ни ими, ни окружавшим их персоналом, эта атмосфера безнадежности и беспомощности послужили добавлением к тому, что я увидел на практических занятиях в онкологической клинике. Все это заставило меня усомниться в правильности избранной мною профессии. Нет, врачевание не для меня. Не для меня бездеятельное наблюдение за страданием людей, обреченных на мучительную смерть. Я подал заявление об уходе из медицинского института. Спасибо директору, Дмитрию Сергеевичу Ловле, замечательному благородному человеку, разглядевшему в этом заявлении качество, необходимое врачу. Сострадание – вот оно это качество. Дмитрий Сергеевич не дал мне оставить медицинский институт, за что всю жизнь я должен быть ему благодарным.
      И вот сейчас, почти тридцать лет спустя, предстоит увидеть еще одного больного, страдающего пузырчаткой. Я ничего не знал о том, лечится ли сейчас это страшное заболевание. Уже только в автомобиле на подъеме в Иерусалим я со стыдом подумал о том, что еду как узкий специалист в худшем смысле этого слова, как специалист по ногтевой фаланге второго пальца левой стопы (выражение, которым я определяю никчемных профессионалов, специализирующихся в одной узчайшей области и не имеющих представления ни о чем другом).
      Честно говоря, я ожидал увидеть нечто похожее на ту ужасную палату в клинике кожных болезней. Пациент в высшей мере симпатичный юноша. Никаких пузырей на его теле я не обнаружил. До перелома, который произошел в результате незначительной травмы, он жил почти нормальной жизнью, посещал школу. Видный иерусалимский профессор-дерматолог, о котором я уже упомянул, наблюдал его, грамотно назначая лекарственную терапию. Да, шагнула медицина за годы после окончания мною медицинского института!
      Я назначил курс лечения магнитным полем, метод который я предложил для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата (это была тема моей докторской диссертации, первой докторской диссертации о магнитных полях в биологии и в медицине), оставил большой уникальный магнитофор, расписал детальнейшую по минутам схему упражнений и последующего подъема с постели и попросил родителей передать коллеге-дерматологу, что под прикрытием магнитного поля он может медленно, постепенно уменьшать дозы кортикостероидов.
      Родители, а еще в большей степени мальчик благодарили меня за визит и тщетно пытались уплатить гонорар. Ну, хотя бы оплатить бензин, который я потратил по пути в Иерусалим и потрачу, возвращаясь в Рамат-Ган. Не помню, как именно я объяснил им отказ от гонорара. (К теме вознаграждения за врачебный труд, я надеюсь вернуться в свое время). Родители расчувствовались и, смущаясь, рассказали, что профессор-дерматолог отказался сделать визит. Он предложил привезти мальчика к нему в отделение. Но ведь к мальчику нельзя даже прикоснуться, как же его погрузить в автомобиль? Профессор выразил сожаление, но заявил, что его статус уже позволяет ему отказаться от посещений больных на дому.
      Меня крайне удивило заявление о статусе. Я даже подумал, не напутали ли чего родители, хотя трудно было заподозрить этих интеллигентных людей в непонимании простейших вещей.
      Я еще раз напомнил, что основным врачом является дерматолог, что лечу только осложнение болезни, что дерматологу надо сказать о возможности сокращения дозы кортикостероидов.
      Дня через три родители позвонили мне и рассказали, что у мальчика почти полностью прекратились боли. Это позволило ему начать упражнения по написанной мною схеме.
      Я спросил, передали ли они дерматологу совет уменьшить дозу кортикостероидов. Да, передали. В их голосе я уловил явное смущение. Подстегиваемые мною, они поведали, что профессор-дерматолог пренебрежительно отмахнулся от моего совета. Узнав, что консультировавший мальчика ортопед врач из Советского Союза, он заявил, что в России вообще нет хороших врачей, а вся тамошняя медицина на уровне каменного века.
      Только выслушав это, я представил себе образ врача, высокомерно отказавшегося посетить на дому своего пациента, мальчика, которого он лечил тринадцать месяцев. За такое время пациент должен был стать ему родным, как сын.
      Еще через несколько дней родители рассказали мне, что данные лабораторного исследования поразили профессора, что он уменьшил дозу кортикостероидов и попросил у них номер телефона "русского" ортопеда.
      Примерно через два дня после беседы с родителями раздался телефонный звонок:
      – Говорит профессор (он назвал свою фамилию, которая, конечно, была мне известна).
      – Профессор? В какой области?
      – Я врач-дерматолог.