Энциклопедия клинической хирургии

Лечение

Лечение заключается в создании покоя больному, особенно поврежденному органу. Если это касается конечности, то на нее накладывают гипсовую лангету и фиксируют марлевым бинтом. На область поражения накладывают согревающий компресс, назначают УВЧ, пенициллин-новокаиновую блокаду, большие дозы антибиотиков широкого спектра действия внутримышечно, сульфаниламидные препараты внутрь, обильное питье, болеутоляющие средства, молочно-растительную диету. При наличии показаний – вскрытие и дренирование, делая множественные длинные разрезы. Лечение проводится в больничных условиях.

Лимфангоит

Лимфангоит – воспаление лимфатических узлов и сосудов. Развивается в тех случаях, когда ухудшаются условия оттока гноя из раны.

Местно это выражается в появлении красных полос на коже по ходу лимфатических узлов, они уплотнены, болезненны. Одновременно с этим появляются уплотнение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Температура тела повышается до 40 °C, отмечается озноб.

Лечение

Лечение – вскрытие гнойника и создание условий для хорошего оттока гноя. Постельный режим и абсолютный покой органу с явлениями лимфангоита. Полосы покраснения смазываются йодом. Назначаются антибиотики внутримышечно и сульфаниламидные препараты. Вновь образовавшиеся гнойнички вскрывают и дренируют рану.

Общая гнойная инфекция

Общая гнойная инфекция (сепсис) – общее тяжелое заболевание организма, вызываемое разнообразными возбудителями и их токсинами. Сепсис протекает с изменением реактивности организма, приобретая аллергический характер. Сепсис может быть первичным и вторичным, когда он присоединяется к местному гнойному процессу (абсцессу, карбункулу, гнойному плевриту и т. д.).

Клиническая картина характеризуется высокой температурой непостоянного типа, т. е. падения до нормы и повышения до 40 °C.

Чаще всего причинами сепсиса являются стрептококки (61 %), стафилококки (17 %), пневмококки (14 %), все остальные (8 %). Иногда источник инфекции обнаружить не удается. Смертность высокая и связана главным образом с переносом инфекции и токсинов с кровью во все органы и ткани, их перерождением, дистрофией.

Заболевание очень тяжелое. Может быть скоротечным, а может протекать годами. Сопровождается ознобами, проливными потами, нарушением функции сердечно-сосудистой системы, печени, почек и т. д.

Септицемия наблюдается при сепсисе, характеризуется повышением температуры более стойкого характера, также относится к общей инфекции. Лечение общей гнойной инфекции заключается во вскрытии (своевременном) очагов местной инфекции, чтобы уменьшить поступление ядовитых продуктов в систему кровообращения, а в исключительно тяжелых случаях – удалении (ампутировании) источника инфекции.

Из специфических средств применяются сыворотки вакцины, а также такие средства, как растворы солей серебра, стрептоцид, соли кальция, 10 мл 40 %-ного раствора уротропина внутривенно, сердечные средства, возбуждающие препараты.

Для борьбы с токсемией вводятся специальные препараты – адсорбенты токсинов (поливинилпиромидон низкомолекулярный – гемодез, поливинил низкомолекулярный).

Чтобы повысить реактивность организма, прибегают к переливанию крови, плазмы, эритроцитарной массы, аутогемотерапии, УФО и др. Кровь переливается малыми дозами (200–250 мл).

Прогноз сепсиса серьезный.

Столбняк

Столбняк – специфическое острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является анаэробная спороносная столбнячная палочка.

Токсин, выделяемый палочкой, ведет к развитию тонических и клонических судорог поперечно-полосатых мышц и разрушает эритроциты.

Столбнячная палочка, проникая внутрь организма человека через раны, царапины, ссадины кожи и слизистых оболочек, начинает развиваться и выделять токсины. Особенно опасны унавоженные земли. Проявляется это заболевание через несколько дней или недель после ранения. Инкубационный период длится от 1–5 до 30 дней. Смертность составляет до 50 % от заболевших.

Первыми признаками заболевания являются сведение челюстей и невозможность открыть рот из-за судорожного сокращения жевательных мышц. Затем напрягаются мышцы затылка и спины, все мышцы лица, появляется застывшая сардоническая улыбка. Позднее начинаются приступы судорог мышц всего тела. По мере развития болезни приступы судорог учащаются, возникают при малейшем раздражении, звуке, свете и др. Во время одного из таких приступов больной погибает от судорожного сокращения дыхательных мышц.

Для профилактики судорог больного помещают в отдельную палату, всячески оберегают от раздражения. Перед перевязками больному вводят морфин или хлоргидрат в клизме или даже дают наркоз. Для лечения, кроме наркотиков, применяют противостолбнячную сыворотку, иногда вводят ее в спинномозговой канал. Столбняк легче предупредить, введя заранее противостолбнячную сыворотку по Безредко. Ее также вводят при всех случайных ранах. В организованных коллективах вводят предварительно ослабленный токсин (анатоксин) столбняка.

Анаэробная инфекция

Анаэробная инфекция – заражение раны бактериями, развивающимися в отсутствие кислорода. Они спорообразны и устойчивы во внешней среде.

Газовая флегмона и газовая гангрена вызываются В. perfringens и В. oedematiens и др. Инкубационный период от нескольких часов до нескольких дней.

Их течение характеризуется некрозом и распадом тканей с образованием газа. Мышцы становятся дряблыми, имеют вид вареного мяса, покрыты грязным фиброзным налетом. Заболевание протекает по типу влажной гангрены (газовая гангрена).

Анаэробной инфекцией поражаются чаще всего нижние конечности, богатые мышцами (ягодицы, бедро, голень). Наиболее частым симптомом этой инфекции является отек тканей вокруг раны, а затем и всей конечности (повязка начинает оказывать давление). Также постоянным симптомом является боль в области раны. Конечность становится бледной и холодной; затем кожа в области раны окрашивается в медно-красный, сине-багровый иди бронзовый цвет; потом на этой коже появляются пузыри, заполненные серозной жидкостью. Из раны выделяется гной с пузырьками газа. Ощупывание кожи больной конечности дает ощущение хруста снега (крепитация), что связано со скоплением газа в подкожной клетчатке.

Общее состояние больного очень тяжелое, наблюдается тяжелейшая интоксикация: пульс 120–160 ударов в минуту, артериальное давление ниже нормы, дыхание частое, поверхностное, температура 39–40 °C, кожа бледная или желтушная, язык сухой, сознание спутанное. Больной умирает на вторые, третьи сутки. В более легких случаях, когда процесс лишь в подкожной клетчатке, больной может выздороветь.

Лечение

Газовая инфекция лучше всего развивается в поврежденных тканях, лишенных питания. Чтобы предотвратить это явление, необходимо произвести раннюю первичную обработку равны без наложения швов, с применение антигангренозных сывороток.

Если газовая инфекция получила свое развитие, то, не медля ни одного часа, производят множественные широкие разрезы до глубины нормальных тканей. Только при доступе кислорода анаэробы ослабят свое развитие.

Широко применяются лечебные сыворотки. Пока вид инфекции не определен, сыворотки вводятся против всех 4 видов анаэробных микробов. Как только бактериологи определят вид микроба, то вводят лишь одну специфическую сыворотку. Сыворотку вводят под кожу в 300–400 мл теплого физраствора медленно.

В боевой обстановке сыворотки вводятся всем раненым с профилактической целью. Для лечения анаэробной инфекции применяют также антибиотики и сульфаниламидные препараты. Кроме того, проводится и симптоматическое лечение.

Рожистое воспаление

Рожистое воспаление – острое серозное воспаление кожи, реже слизистой оболочки, вызываемое стрептококком. Большую роль в возникновении рожи играет предрасположение организма человека.

Заражение происходит экзогенным путем: через контакт с больным человеком, через перевязочный материал, инструменты и наличия микротравм.

Заболевание начинается с продромальных явлений – недомогания, слабости, головной боли. Затем появляются потрясающий озноб, очень сильная головная боль, тошнота, иногда рвота, температура поднимается до 40–41 °C, сознание спутанное, бред. Беспокоит бессонница, отсутствует аппетит, самочувствие отягощается наличием запоров, уменьшается количество мочи, в ней обнаруживаются белок, эритроциты, лейкоцит, лейкоцитоз в крови. Печень и селезенка увеличиваются. Больной возбужден, находится в состоянии бреда. Кожа в области раны отечна, красная, болезненная, местная температура повышена, краснота распространяется по коже в виде языков и может обойти все тело. Краснота на коже имеет четкие границы со здоровыми ее участками. Это эритематозная форма рожи. Но есть еще и буллезная форма рожи с образованием пузырей. В них может находиться гной или кровянистое содержимое с наличием стрептококков.

Длительность заболевания 1–2 недели. Критически падает температура с проливным потом, отечность кожи и краснота исчезают, начинается шелушение.

Существует еще и флегмонозная форма рожистого воспаления, когда процесс локализуется в подкожной клетчатке, образуется гной. Общее состояние больного более тяжелое, чем при эритематозной форме.

Локализуется рожистое воспаление на лице, туловище, конечностях (особенно нижних).

Лечение может быть общим и местным. Специфическим средством против рожи является стрептоцид по 6–8 г в день, а также инъекции пенициллина внутримышечно. Вокруг красноты кожа обрабатывается йодом, чтобы препятствовать дальнейшему распространению. Участки поражения кожи обрабатываются кварцем. В местах скопления гноя создаются условия хорошего оттока. На участки покраснения кожи повязки не накладываются. Придают значение уходу за больным, организуют высококалорийное витаминизированное питание.

Так как имеется возможность переноса инфекции, персонал должен тщательно соблюдать личную гигиену и асептику.

Рецидивы рожи связаны с наличием источников инфекции. Их надо выявлять и ликвидировать.

Местные расстройства кровообращения

При патологических состояниях могут возникать общие и местные расстройства кровообращения.

Местное полнокровие – гиперемия, может быть артериальной и венозной.

Артериальное и венозное полнокровие

Артериальное и венозное полнокровие связано с расширением артериальных сосудов, ускорением движения по ним крови. Это происходит при расстройстве иннервации сосудов (возбуждение сосудорасширяющих нервов или паралич сосудорасширяющих нервов), при тепловом, механическом и химическом раздражении сосудов и при воспалительном процессе. При артериальном полнокровии наблюдаются пульсация сосудов, покраснение кожных покровов, потепление, повышение артериального давления и усиление функции органов внутренней секреции. Повышается проницаемость мелких кровеносных сосудов, и через их стенку пропотевает жидкая часть крови. Венозное полнокровие застойное происходит при затруднении оттока крови в связи со сдавлением вены или ее закупоркой, а также при нарушении сердечной деятельности. При венозном полнокровии становится синюшным вид органа, наступает расстройство его питания, наблюдаются атрофия ткани органа, отек его и развитие межуточной ткани.

Стаз

Стаз – полная остановка движения крови в кровеносных сосудах. Стаз может развиться в нижних конечностях при падении функции сердца. Гипостаз в легких – у тяжелых сердечных больных.

Коллатеральное кровообращение развивается тогда, когда прекращается ток крови по кровеносному сосуду вследствие закрытия его просвета (тромб, перевязка) и кровь устремляется по боковым сосудам (анастомозам); такое кровообращение носит название коллатерального, или окольного. Мелкие сосуды расширяются, вызывая коллатеральную гиперемию. Чем медленнее закрывается сосуд, тем успешнее развивается коллатеральное кровообращение. Местное малокровие – ишемия – недостаточный приток артериальной крови к тому или другому органу или к какому-то его участку. Ишемия возникает при сдавлении сосуда, при сужении его просвета, при закупорке частицей, принесенной током крови (эмболом), и спастическом сокращении сосуда. Последствия местной анемии зависят от размеров закрытого или суженого сосуда, быстроты ее наступления, длительности страдания и чувствительности пострадавшей ткани.

Инфаркт

Инфаркт – участки омертвения, возникающие в связи с закупоркой просвета мелких артериальных сосудов в органах. Ишемические инфаркты называются белыми, а инфаркты, с переполнением капилляров органа кровью – красными, или геморрагическими. Развиваются инфаркты чаще всего в мышце сердца и легких. Участок инфаркта может рассосаться, и сформируется рубец, а если присоединится инфекция, то наступит гнойное оплавление тканей.

Тромбоз

Тромбоз – прижизненное образование в просвете сосуда плотных масс, выпадающих из крови и спаянных со стенкой сосуда, а плотная масса, выпавшая из крови, называется тромбом. Тромб из красных кровяных элементов называется красным тромбом, из фибрина и лейкоцитов – белым тромбом, из того и другого – смешанным тромбом.

Тромбоз возникает в связи с изменением качества крови, нарушением ее тока и изменениями сосудистой стенки. Если тромб закупоривает просвет сосуда частично, то он называется пристеночным тромбом. Тромб может подвергаться септическому расплавлению, прорастанию соединительной тканью, в тромбе возможно образование отверстия – канализация тромба. Отрыв тромба или его частицы и перенос током крови дают эмболию.

Эмболия и метастаз

Эмболия и метастаз – перенос током крови каких-либо частиц (эмболов) и их застревание в разветвлениях сосуда, имеющего меньший диаметр, чем эмбол. Эмболами могут быть частички тромбов, бактерии; воздух – воздушная эмболия; частички жира – жировая эмболия.

Эмболы двигаются с током крови в правое сердце и далее в легочную артерию и легкое. Попадая в левое сердце, они заносятся в артерии мозга, сердца, внутренних органов и конечностей.

Занос с током крови или лимфы болезнетворных микробов или клеток злокачественных образований из одних участков тела человека в другие носят название метастазов.

Омертвение (некроз)

Умирание отдельных участков тканей или органов при жизни всего организма называют некрозом, или омертвением. Часто встречается некроз на почве расстройства кровообращения и нарушения питания тканей. Расстройства кровообращения могут зависеть от местного повреждения сосудов при ушибе, отморожении, спазме сосудов под действием сосудосуживающих нервов или появиться в результате общего расстройства кровообращения – изменения сосудов при атеросклерозе. Омертвение наблюдается и при нарушении трофической иннервации какой-либо области при разнообразных заболеваниях и повреждениях нервной системы (например, пролежни при повреждении спинного мозга, перфорирующая язва стопы при ранении нервов и др.).

Гангрена – омертвение участка тела, питаемого данной артерией, или омертвение всего органа (например, конечности) при закупорке основной питающей артерии этой конечности. При тромбозе кровообращение прекращается медленнее, чем при эмболии, и гангрена развивается реже, потому что успевает развиться коллатеральное кровообращение.

Гангрена начинается с побледнения кожных покровов, потери чувствительности, изменения окраски кожи (мраморность, потемнение). В дальнейшем развивается картина омертвения.

В одних случаях (сухая гангрена) ткани быстро высыхают и становятся бурыми, а затем черными. В других, когда испарение затруднено, гангрена протекает по типу влажной. Присоединяется гнилостная инфекция, ткани разлагаются, на коже появляются грязно-красные и серые пятна, пузыри, наполненные пахнущим содержимым, наступают общее заражение крови и смерть пациента.

Лечение гангрены заключается в устранении причины, вызвавшей ее, а при влажной – принятии мер, направленных на высушивание омертвевших тканей и защиту их от инфекции.

При сухой гангрене омертвевшую часть конечности ампутируют.

Если при влажной гангрене возникает угроза жизни больного, прибегают к ампутации конечности.

При самопроизвольной гангрене в начальных периодах лечение медикаментозное и физиотерапевтическое.

Наркотики этим больным следует назначать очень осторожно, так как возможно привыкание.

Пролежень

Примером гангрены служит пролежень – омертвение кожи в местах длительного ее сдавления. В дальнейшем образуются язвы поверхностные или глубокие, проникающие до кости.

Пролежни делятся на простые и гангренозные, сухие и с выделением гноя. Появляются пролежни от долгого лежания в одном положении, от давления тяжести тела, т. е. в области крестца, лопаток, локтей, пяток, вертела бедра, гребешка подвздошной кости, локтей, бедер, лодыжек. Они образуются от неровностей на постели, смачивания кожи мочой в местах давления, гноем и т. д.

Особенно часто образуются пролежни у истощенных и слабых больных, у тучных, лежащих неподвижно из-за болей. Появлению пролежней способствуют влажность и опрелость кожи, особенно больных, оправляющихся под себя. Легко возникают пролежни при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, при повреждении и заболевании спинного мозга.

Для предупреждения пролежней необходимо следить за кожей больного, под выступающие части тела подкладывают резиновый круг, кожу протирают 70 %-ным спиртом. Омертвевшие участки смазывают йодной настойкой и накладывают на них асептические повязки. Следят за улучшением питания больного.

Тромбофлебит

Тромбофлебит – воспаление стенок вен с образованием тромба. Кровеносные сосуды – это другой путь распространения инфекции, в том числе гнойной. Попаданию инфекции в русло кровообращения часто предшествует воспаление вен (флебит) с одновременным свертыванием крови в вене и образованием тромбов (тромбофлебит). Поражаются в основном сосуды нижней конечности, причем у женщин чаще, чем у мужчин, в возрасте 20 лет и старше.

Этиология включает в себя несколько факторов: гнойная инфекция, нарушение (замедление) тока крови по венам, понижение иммуннобиологических реакций организма (сопротивляемости), изменение состава крови, повышение свертываемости крови, нарушение целости интимы кровеносных сосудов.

Выделяют острый, подострый и хронический тромбофлебит. Наблюдаются тромбофлебит поверхностных и глубоких вен, гнойный и без нагноения.

Клиника

Начало при тромбофлебите глубоких вен, острое. Температура повышается до 39–40 °C, в конечности появляются сильная боль, отек, напряжение; она бледная, блестящая, цианотичная, холодная на ощупь. Если тромб нагнаивается и расплавляется (гнойный тромбофлебит), появляется множество абсцессов по ходу вены, что может осложниться флегмоной конечности; попадая в кровь, может вести к абсцессу.

Кроме тромбофлебитов гнойных, встречаются и негнойные тромбофлебиты – флеботромбозы, при которых главную роль играют застой крови при варикозном расширении вен, нарушение обмена веществ и повышение свертываемости крови, например в послеоперационном периоде, при раке, заболевании сосудов и общих расстройствах сердечно-сосудистой системы.

Лечение тромбофлебита заключается в создании полного покоя пострадавшему органу, его возвышенном положении до полного затихания процесса (иногда несколько месяцев). Массаж и растирания противопоказаны, они способствуют распространению инфекции. Оторвавшийся сгусток крови может сыграть роль эмбола и закупорить мозговые или легочные сосуды.

При тромбофлебите широко применяются пиявки. На больную конечность ставят по 5–6 пиявок. Гирудин, выделяемый пиявками, ограничивает распространение тромбофлебита за счет понижения свертываемости крови. Кроме того, можно назначать антикоагулянты – дикумарин, неодикумарин, пелентан и др. Все это проводится под контролем крови на протромбин и систематических исследований мочи. При снижении протромбинового показателя ниже 50 или появлении эритроцитов в моче, а также при появлении кровотечения прием антикоагулянтов прекращают.

При инфекционных тромбофлебитах применяют антибиотики и сульфаниламидные препараты. Местно проводят лечение компрессами мазью Вишневского и теплыми суховоздушными ваннами. При нарушении покоя органа возможна эмболия легочной артерии. Осложнение тяжелое и грозное, возможно с летальным исходом.

Профилактика

Ранние движения и раннее вставание в послеоперационном периоде, лечение варикозного расширения вен. Для предупреждения рецидивов назначается тонизирующая терапия сердечно-сосудистой системы, предупреждение венозного застоя путем ношения эластического чулка.

Хронический тромбофлебит, как глубокий, так и поверхностный, может продолжаться от нескольких месяцев до года, а иногда и более. При поверхностном тромбофлебите пальпируются слегка болезненные тяжи. Мигрирующий тромбофлебит также поражает чаще всего поверхностные вены. На фоне общего здоровья вдруг появляются по ходу вен болезненные узелки, то на одной, то на другой конечности. Кожа над ними красная и отечная. Общее состояние больного удовлетворительное, температура субфебрильная. Мигрирующий тромбофлебит часто рецидивирует.

Встречается он чаще у мужчин, чем у женщин, при этом одновременно поражаются артерии.

Послеоперационные тромбозы и эмболии появляются на 7–10-й день после операции и протекают тяжело. Особенно часто такие осложнения встречаются после операции по поводу рака и у больных, которые длительно лежат в постели без движения.

При подостром и хроническом тромбофлебите рекомендуются жировые повязки, блокады поясничные новокаиновые по Вишневскому. Из физиопроцедур показаны соллюкс, УФО. Рекомендуются курорты Пятигорска, Сочи, Мацесты. Антикоагулянты противопоказаны при наличии кровоточащих ран, язв, болезней почек и печени, геморрагических диатезах. При повышенной температуре назначают антибиотики.

Хронические специфические инфекции

Хирургический туберкулез

При иммунодефиците организма человека и его ослаблении туберкулезная палочка Коха поражает не только легкие, но и может вызвать заболевания костей и суставов, кожи и лимфатических узлов, серозных полостей и почек, а также мочеполовой аппарат. В большинстве своем эти заболевания подлежат лечению хирургическим путем.

Некроз ткани, пораженной туберкулезом, может быть творожистый (казеозный), с распадом и последующим рубцеванием или обызвествлением очага. При расплавлении казеозных масс может образовываться скопление так называемого туберкулезного гноя (холодный нарыв).

Натечные гнойники, спускающиеся по межмышечным промежуткам, являются одним из самых тяжелых осложнений костно-суставного туберкулеза. Натечник, приближаясь к коже, расплавляет ее, образуя свищ. Через этот свищ вглубь тканей может проникать симбиоз бактерий и вызвать вторичную гнойную инфекцию. При туберкулезе кость может разрушаться без образования гноя (сухая костоеда).

Наряду с общей туберкулезной интоксикацией у больных повышается температура до субфебрильных цифр, понижается аппетит, беспокоят вялость, слабость, бледность, похудание и т. д.

Заражение хирургическим туберкулезом происходит через дыхательные пути, очаг образуется на слизистой бронхов. Проникая через желудочно-кишечный тракт туберкулезная палочка попадает в лимфатические узлы брыжейки. Затем с током крови или лимфы попадает в кости или суставы, вызывая их заболевания.

Туберкулез лимфатических узлов

Туберкулез лимфатических узлов – лимфаденит. Туберкулезный лимфаденит составляет около 30 % хирургического туберкулеза, причем в 90 % наблюдений переходит с одного лимфоузла на другой, спаивается с окружающими тканями, а также с кожей.

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента.