Психологические тесты.Они могут быть полезны, когда срочно необходим диагноз или в виде организационной процедуры, прежде чем пациент получит направление на лечение. Но, кажется, большинство психиатров больше полагается на собственную диагностическую проницательность в процессе лечения пациента. В определенном смысле тесты — это нечестный подход к личности. Терапевт не в силах адекватно объяснить их пациенту, потому что сам ясно их не понимает, если только он не хорошо подготовленный психолог. С другой стороны, пациент думает, что терапевт знает все о тестах и, следовательно, о нем. Это порождает фантазии и проблемы, которые могут поглотить много времени и которые трудно будет разрешить.
      Однако плохой психологический диагноз, замаскированный и смягченный уклончивыми многосложными терминами, вызывает у терапевта дурные предчувствия и опасения, которые он рано или поздно передаст пациенту. Если его собственный прогноз лучше, чем прогноз психолога, следующие десять-пятнадцать лет терапевт будет нервничать, опасаясь, что психолог мог оказаться прав. Если пациент спрашивает, не шизофреник ли он, терапевту гораздо легче обсудить честно с ним этот вопрос — на основе собственных наблюдений, чем пытаться скрыть тот факт, что психологические тесты указывают на шизофрению. И терапевт и пациент, если он об этом узнает, будут чувствовать себя загнанными в угол математическими выкладками, которые представляет им психолог; если к этим выкладкам относиться несерьезно, тогда вообще нет необходимости в психологических тестах. На этом основании психологические тесты не рекомендуются — за исключением редких случаев, когда есть ясные указания на их необходимость.
      Кстати, во многих случаях психологические тесты используются для «защиты» (то есть, если что-нибудь пойдет не так, есть на кого свалить вину). Честный психолог должен объяснить пациенту, кто от кого и от чего его защищает.
       Скрытые исследования.К этому моменту должно быть совершенно ясно, что исследования и лечение должны проводиться раздельно. Если так называемые исследования проводятся тайно, например в виде зеркал с односторонней видимостью или «жучков», это вносит в ситуацию элементы обмана. Нечестный терапевт вряд ли может требовать честности от пациентов, а честность с обеих сторон необходима для лучших терапевтических результатов. Поскольку очевидно, что нечестный терапевт дает меньше своим пациентам, нечестности следует избегать.
       Открытые исследования.Если исследования проводятся открыто, терапевту приходится иметь дело с домыслами и предположениями пациентов относительно того, как будет использоваться исследовательский материал. Поскольку практически в каждом человеке есть немного от параноика, риск с обеих сторон почти неизбежен. Поэтому терапевт должен очень внимательно обдумать собственные мотивы исследований или разрешения посторонним вторгаться в группу. Он должен вспомнить об огромных складах, забитых магнитофонными записями, кинофильмами и отчетами тех, чей вклад в лечение пациентов почти незаметен… Превосходные видеозаписи, сделанные на психиатрическом отделении медицинского факультета университета Миссисипи, могут оказаться благодарным исключением из этого пессимистического вывода.
      По этой причине лучше не вводить исследование в ситуации, целью которых является терапия. Исследовательская группа с самого начала должна создаваться именно как исследовательская, и терапевтические результаты, полученные в ходе ее работы, должны рассматриваться как вторичные по отношению к исследованию.
       Случай-иллюстрация.Когда доктор Кью писал книгу о психотерапии, издатель попросил его включить статистические данные, чтобы продемонстрировать полезность подхода. Доктор Кью упомянул об этом в нескольких своих группах, и пациенты сказали, что с радостью будут содействовать этому. Однако в последующих обсуждениях они высказывали все больше сомнений в ценности и достижимости подобных данных. Предложение начало казаться им неуместным и несообразным. Некоторые пациенты в противовес выдвигали такие, например, соображения: «Перед тем как сегодня прийти на собрание группы, я сидела в ресторане на другой стороне улицы и пила кофе. Я посмотрела на кофейную чашку и неожиданно на самом деле увидела ее. Впервые в жизни я на самом деле увидела кофейную чашку. Но как внести это в статистику?»
      Всем присутствующим было ясно, что этот опыт с «видением» чашки очень важен для пациентки, но какие тесты способны оценить или подтвердить его для постороннего наблюдателя? Нужно было услышать ее и видеть, как осветилось ее лицо, когда она рассказывала об этом случае. Тем не менее, какими бы обескураживающими ни были их выводы, все члены группы считали, что цифры могут очень многое сообщить постороннему о том, что с ними происходит, или о том, как действует на них происходящее в группе. Однако все согласились делать то, что сочтет нужным и полезным терапевт. Но к этому времени сам терапевт решил не предпринимать подобную попытку.
      Впрочем смысл истории не в этом. Развязка наступила, когда доктор Кью рассказывал об этом случае группе своих коллег. Исследователь в области социальных наук спросил: «Но зачем вы сообщили, что собираетесь давать статистические данные?» Имелось в виду, что статистические данные следовало получать за спинами пациентов. Доктору Кью не только трудно было принять такую тактику; это потребовало бы от него покровительственного или эксплуататорского отношения к пациентам, от чего он предпочитал воздерживаться. И если он хотел получить от них статистические данные, то должен был обсудить их с ними.
      Таким образом, в групповой терапии недопустима никакая односторонность, если она точно не сформулирована в контракте или если нет подразумеваемой договоренности о ней.

      Когда готовят пациента к поступлению в группу, следует учитывать две различные переменные: терапевтическую программу и отношение пациента к групповому лечению. Относительно терапевтической программы существуют три распространенных ситуации.
       Неготовый пациент.Если пациент поступает в группу без всякого формального приема или индивидуального интервью, его можно осторожно познакомить с терапевтическим планом в течение двух или трех встреч. Однако иногда лечение принимает совсем иное направление — не то, какое представлял себе пациент; в таком случае пояснения пациенту следует отложить, пока терапевт не сочтет, что он достаточно восприимчив к этому. Например, когда начинает работать группа родителей трудных детей, члены группы обычно ожидают, что речь пойдет об их детях. Может пройти два-три месяца, прежде чем они будут готовы понять, что самая ценная возможность, предоставляемая им группой, это возможность самоанализа, а не анализа поведения их детей. Их рассказы о детях эмоциональны, но не позволяют ни терапевту, ни другим членам группы понять, что же произошло на самом деле; однако их поведение в группе терапевт может наблюдать непосредственно. Поэтому задача терапевта на этой начальной фазе — как можно тактичнее прервать игру в «Родительский комитет» и обратить внимание пациентов друг на друга. Если это будет сделано правильно, пациенты, которых вначале реакция терапевта озадачивает, вскоре выражают ему благодарность за то, что он дал им нечто более убедительное и ценное.
      Соответствующая задача в группе алкоголиков более трудна, потому что они гораздо неохотнее говорят о себе, чем о своем пьянстве. Пожалуй, труднее всего заставить группу осужденных в исправительном учреждении перестать жаловаться на условия и обдумать собственные социальные и психологические проблемы. Терапевт должен помнить, что весьма сомнительно, чтобы хоть один алкоголик излечился, постоянно описывая поведение жены и проклиная ее, или чтобы осужденный исправился, если все его коллеги согласятся, что тот или иной надзиратель — мизантроп. Терапевт не должен бояться энергичного вмешательства, когда его пациенты достаточно подготовлены, он должен сразу прекращать игру «Алкоголик» или — в случае осужденных — «Вы должны меня выслушать».
       Единственное интервью.Если до поступления пациента в группу с ним проводится одно интервью, следует получить полную психиатрическую историю, включая семейный фон, медицинскую и хирургическую историю, ход и характер предыдущего психиатрического лечения и общую характеристику ситуации и текущих симптомов пациента. Полезно бывает попросить пациента рассказать любой сон, который он может припомнить: старый или недавний; это может дать столько же, сколько целый набор психологических тестов. Сон о конце мира или об откровенном инцесте, правильно оцененный в контексте, например, может указать на диагноз шизофрения яснее многих одиночных симптомов. Опрос не должен быть назойливо систематическим, однако терапевт должен убедиться, что теми или иными способами получил всю необходимую доступную информацию. Если пациент отвечает сбивчиво и непоследовательно, терапевт может отвести заключительные двадцать минут интервью для специального заполнения пробелов.
      В конце интервью должно быть отведено время для формулирования терапевтического контракта: чего терапевт надеется достичь путем группового лечения, какие симптомы будут представлять его главную заботу и что именно он в состоянии предложить. В это время пациент может задавать вопросы о природе группового лечения, и терапевт должен, насколько это возможно и разумно, отвечать на них.
       Объединенная терапия.Третья ситуация возникает, когда пациент, пользующийся индивидуальной терапией, в подходящее время вводится в терапевтическую группу. Поскольку такие пациенты уже знакомы с тем, что может предложить терапевт, и история пациента хорошо известна терапевту, необходимо лишь ответить на вопросы пациента о преимуществах группового лечения; терапевт может объяснить, почему вводит пациента в группу именно в данный момент.
      Во всех этих трех ситуациях на пояснения терапевта влияет состояние пациента и его представления о групповой терапии.
       Неподготовленный пациент.Неопытный, необученный пациент, все еще приписывающий волшебную силу терапевту и еще не разочарованный реальным лечением, неспособный, неготовый или не желающий отличать наблюдения от выговора; временами способный прервать своего мудрого наставника — такой пациент представляет особую проблему. Должны быть прояснены причины использования групповой терапии вместо или наряду с индивидуальной. Можно упомянуть, что преимущества группы дают пациенту возможность проявлять более широкий спектр поведения и посмотреть, что он делает относительно других членов группы и что они делают относительно него. Следует указать, что это не социальная группа, а терапевтическая. Поразительно, насколько пациенты бывают не осведомлены относительно очевидных аспектов группового лечения; например, обязательно ли присутствие самого терапевта. Следует точно указать время начала и конца сессии; это необходимо делать для удобства пациента, чтобы он мог спланировать домашнее и рабочее расписание дня. По аналогичным причинам необходимо точно оговорить вопросы платы за лечение: для пациента это важно с точки зрения бюджета, для терапевта — с точки зрения техники. Молодые разведенные женщины особенно склонны к игре в «Кредитора» с молодыми мужчинами-терапевтами, и терапевт должен удостовериться, что финансовые требования к пациентке реалистичны, чтобы в любых задержках оплаты с ее стороны легко выделялась психологическая составляющая. Нужно четко сформулировать правило, что пациент может говорить все, без всяких исключений, чтобы иметь возможность наблюдать интерпретацию этого правила пациентом.
      Помимо этих трех связанных с контрактом необходимостей, неразумно формулировать какие-либо иные правила, поскольку они могут создать круг ситуаций, из которых пациент выбирает сферу мятежа. Иногда, впрочем, нужно сказать очень робким или очень агрессивным пациентам, что, хотя все могут говорить все, что сочтут нужным, никто не имеет права ударить другого.
       Подготовленный пациент.Пациенты, лечившиеся в течение нескольких месяцев или лет, нуждаются только в указании, что группа предоставляет более широкий выбор поведения, чем это возможно в индивидуальной терапии, и что в группе терапевт способен получить непосредственную, а не в пересказе информацию о склонностях пациента.
       Скептический пациент.Пациент может быть скептиком-интеллектуалом или видеть «групповую терапию» по телевизору и читать о ней в книгах. Такому пациенту следует сказать, что групповая терапия отличается от того, как он себе ее представляет, или от того, что видел на экране или читал в книгах. Помимо этого, единственным законным доводом может быть такой: «Что ж, попробуйте сами и увидите. Согласно моему опыту, необходимо примерно шесть недель, чтобы почувствовать себя на месте в группе, которую я веду, так что, если вы не хотите находиться в ней такое время, не думаю, что вам стоит начинать». Если пациент ответит, что согласен попробовать, но только на одну — две недели, у терапевта нет причин отказывать ему, поскольку он ясно выразил свое мнение. Но ему следует задуматься над тем, какое действие на других пациентов произведет появление в группе постороннего. Для определенных типов пациентов может быть полезно проявление профессионального снобизма: «Что ж, вы описываете, как это делается в Нью-Йорке (или Голливуде), но вы можете увидеть, что современный подход гораздо более продуктивен».
       Нетерпеливый пациент.Если пациент слишком нетерпелив или впечатлителен, если, например, он звонит по телефону и говорит: «Я слышал, вы проводите групповую терапию; не найдется ли места для меня в одной из ваших групп?», терапевт должен совершенно четко дать понять, что групповое лечение — такая же серьезная медицинская процедура, как и любая другая. В таких случаях следует настаивать на диагностическом интервью, чтобы определить, подходит ли для пациента групповая терапия, и ясно дать понять пациенту, что он не может сам себе прописывать лечение.
       Пациент по направлению.С пациентом, принятым по направлению, следует обращаться с той же диагностической осторожностью, что и с нетерпеливым пациентом. Если пациент продолжает индивидуальное лечение у другого терапевта, необходимо обсуждение вопросов конфиденциальности и четкий контракт в этом отношении. Групповой терапевт может сформулировать, насколько желательно обсуждение с тем терапевтом, который проводит индивидуальное лечение, но окончательное решение относительно конфиденциальности должен принимать пациент, и это решение должно быть обсуждено с другим терапевтом. Встречи терапевтов и совместные обсуждения имеют свои преимущества, но часто их перевешивает опасность того, что пациент спровоцирует «трехстороннюю игру». Если терапевт не поддается, пациент может вести только две двусторонние игры с каждым из терапевтов, и если терапевты достаточно компетентны, они о себе позаботятся. Если же терапевт поддается, то пациент, будучи всего лишь человеком, вряд ли сможет противиться искушению начать игру «Ну-ка, подеритесь», в которой терапевты будут ограничены профессиональной этикой и вежливостью. Первым шагом пациента в таком случае будет вопрос, противоречит ли групповое лечение индивидуальному. Групповой терапевт не может ответить на этот вопрос, но, вероятно, направивший пациента специалист способен справиться с возникающими конфликтами, иначе он не направил бы пациента, и пациенту следует об этом сказать.
      Однако терапевты также восприимчивы к привлекательности игры. Начинающий терапевт должен осторожно относиться к приему пациентов от незнакомого психиатра. Аналогичная ситуация возникает, когда пациент лечится индивидуально у начинающего психиатра, способности которого неизвестны, и обращается к групповой терапии. Терапевт может оказаться вовлеченным в трехстороннюю игру, которую он совершенно не одобряет, но профессиональная этика запрещает ему критиковать начинающего коллегу. Чтобы избежать подобных противоречий, которые могут оказаться очень тяжелыми для добросовестного психиатра, желательно с самого начала сказать пациенту, что он включается в группу с испытательным сроком и, если все пройдет нормально, будет продолжать лечение. Это дает возможность психиатру отступить «без предвзятости», если он найдет это разумным.
       Сопротивляющийся пациент.Если пациент не желает вступать в группу по причинам, которые в тот момент сам не может объяснить, нет ничего плохого в том, чтобы подождать, пока он не прояснит эти причины. Возможно, это какой-то архаичный страх, замешательство или что-то более реалистическое. Может быть, в группе у него есть друг или знакомый. Пациенту следует объяснить, что любые колебания, которые он испытывает в этом отношении, никак не скажутся на достижении целей группой: ведь группа есть не что иное, как инструмент для изучения всевозможного рода колебаний; опыт показал, что предыдущее знакомство в конечном счете помогает членам группы и лишь в редких случаях вызывает замешательство после первых нескольких занятий. Или пациент стесняется по деловым, профессиональным или политическим причинам; в таком случае ему можно сказать, что он не обязан раскрывать свою личность и что в прошлом пребывание в группе не повредило карьере ни одного из Пациентов. Но насильно заставлять лечиться неохотного кандидата в пациенты не следует: если впоследствии возникнут какие-либо осложнения, терапевт может счесть себя виновным. Однако у самого автора сопротивляющиеся пациенты, оставшиеся в группе, никогда впоследствии не жаловались, а улучшение их деловых способностей и политической терпимости, возникшее в результате лечения, всегда высоко оценивалось. Недовольство может возникнуть лишь в том случае, когда пациент преждевременно прерывает лечение, а предсказать, сделает ли он это, Невозможно.
       Пациент, не готовый лечиться.Пациент может быть согласен вступить в терапевтическую группу по рекомендации своего терапевта, но быть психологически не готовым к этому. В особенности это относится к пациентам психотикам, которые должны продемонстрировать некоторую стабильность в отношениях с терапевтом, прежде чем можно будет поместить их в группу с надеждой на достижение положительных результатов. Если пациент спонтанно раскрывает некоторые фантазии и подробности своей сексуальной жизни, очевидно, у него есть достаточная вера в терапевта и надежда на защиту, если в группе ему придется нелегко (конечно, если эти откровения не являются частью игры «Психиатрия»).
       Стеснительный пациент.Если пациент утверждает, что ему никогда не удавалось хорошо чувствовать себя в группах, очевидный ответ таков: именно в этом отношении ему может помочь групповое лечение; группа специально предназначена для того, чтобы обнаруживать источники страха человека перед группой. Другой тип стеснительного пациента — те, что говорят: «Нет никакого смысла помещать меня в группу, потому что я только что покинул другую группу». Принимая такой вызов, терапевт не должен показывать свой скептицизм. Нужно просто сказать: «Все равно, давайте попробуем».
       Неподходящий пациент.В редких случаях пациент своими прошлыми действиями делает себя нежелательным для включения в группу. Возможно, он совершил нераскрытое преступление, или он двоеженец, или дал клятву хранить тайну в интересах безопасности страны. Многие такие пациенты не подходят даже для индивидуальной терапии, если не сделан какой-либо решительный шаг для прояснения их прошлого. «Знаменитости» становятся нежелательными для группы только в том случае, если невозможность для них анонимности тревожит других членов группы или если они сами стесняются. В противном случае нет никаких причин, почему они не могут лечиться в группе достаточно ответственных пациентов.
       Предварительные фантазии.Некоторый интерес представляют фантазии и ожидания пациента относительно того, что может ждать его в группе. Но спрашивать об этом пациента следует в понятных для него терминах. (Это, так называемый, предварительный групповой имаго, описанный в главе 6.) В таком случае пациент может сообщить ценные сведения о том, как к нему следует подходить в группе, а также о скрытых мотивациях его трансакций с другими пациентами. Поскольку группа никогда не бывает точно такой, как он ожидает, а часто разительно отличается от его ожиданий, его откровения могут позволить начать обсуждение его фантазий, когда для этого наступит подходящее время. В трансакционных терминах, предварительный групповой имаго позволяет терапевту определить, какие игры пациент вероятнее всего будет вести в группе, и терапевт сможет использовать эти сведения, составляя терапевтический план лечения данного пациента.

      В идеале руководство начинается еще до начала работы группы. На протяжении нескольких лет работы сан-францисского семинара по трансакционному анализу такая практика показала себя полезной и благотворной. Терапевт в наиболее удобной и естественной для себя форме представляет проект; после этого консультант или руководитель семинара указывает, какие аспекты должны быть учтены, прежде чем группа начнет работу, и следит за тем, чтобы обсуждение не отклонялось в сторону не имеющих отношения к делу тем и высказывания «смелых идей».
       Организационные аспекты.Обсуждаются организационные и административные основания предлагаемой группы — какой видит ее терапевт и какой, вероятно, увидят ее пациенты со своей точки зрения, а также какой видят ее участники обсуждения. Чертится формальная или неформальная «диаграмма власти» (рисунки 2а и 26 в главе 6), чтобы прояснить ожидания всех личностей и организаций в данной иерархии относительно данной группы. Если заранее известны любимые игры, скрытые мотивы и цели всех членов иерархии, их следует реалистически оценить с точки зрения возможного влияния на проект. Терапевтические цели. Терапевт часто с удивлением обнаруживает, как трудно перед лицом объективных, непредвзятых вопросов и замечаний точно сформулировать суть терапевтической программы будущей группы. Забавлю, что психиатры, вопреки своей терапевтически орнаментированной медицинской подготовке, часто так же беспомощны в этом отношении, что и люди, не получившие медицинского образования.
       Мотивации терапевта.Мотивации и фантазии терапевта относительно предлагаемой группы следует прояснять и разбивать на четыре компонента: процедурные моменты, основанные на чтении, обучении и ожиданиях руководителей (институциональный компонент); директивное, запретительное или защитное отношение (Родительский компонент); рациональные или интеллектуальные планы (Взрослый компонент); и архаичные инстинктивные или эксплуататорские фантазии (Детский компонент). Из вежливости можно предоставить терапевту последнюю категорию обдумать наедине или только в обществе руководителя. Раскрываются врожденные и усвоенные извне игры терапевта и тщательно обдумывается их возможное воздействие на будущих пациентов. Так, у начинающего может быть Родительское «советующее» отношение с врожденной тенденцией играть в игру «Почему бы тебе не… Да, но…». Извне он мог усвоить практику занятий психотерапией согласно правилам профессора К. или групповой терапией в соответствии с правилами мистера Y. Эти тенденции могут не только противоречить друг другу, но и в некоторых ситуациях пагубно сказываться на результатах терапии.
      Такое предварительное обсуждение помогает терапевту «калибрировать» себя, чтобы своевременно вносить поправки в возможное отклонение от «полюса» эффективной терапии до того, как обнаружит, что свернул вправо или влево.
       Отбор пациентов.Обсуждаются критерии отбора пациентов, принятые терапевтом. Если при этом проявляются невыявленные тревоги, обсуждение может помочь терапевту справиться с ними.
       Откровенность.Во время этого обсуждения разумно не наносить слишком сильные удары, чтобы не прижимать терапевта к «канатам». От того, что прояснится в этом обсуждении, зависит вся будущность группы и то, какие решения примет терапевт в свете услышанного. Для него гораздо лучше испытать уязвленное чувство гордости, чем провести год или два под влиянием невысказанных или неопределенных предположений и мотиваций, которые по личным причинам ему не хотелось прояснять. Если разрабатывается серьезный проект терапевтической группы, он окажет сильное влияние на жизнь пациентов и их семей, и в таком случае нет места для снисходительности к личным наклонностям и слабостям терапевта. Поскольку группа еще не начала работу, терапевт еще не совершал никаких действий и у него нет причин тревожиться, если критически рассматриваются какие-то его не рассматривавшиеся ранее предположения. Если он не сможет вынести или даже начать такое обсуждение, вероятно, он еще не готов стать групповым терапевтом. По справедливости ему нужно дать возможность одну — две недели обдумать услышанное и потом, если он захочет, представить проект заново, в свете появившихся новых идей. Опыт показывает, что один из каждых пяти терапевтов покидает это обсуждение с такой горечью или обидой, что больше не возвращается. Остальные четверо либо немедленно принимают то, что было им предложено, либо сохраняют самообладание настолько, чтобы через одну — две недели выразить благодарность за обсуждение. Те, кто возвращается, могут с пользой уделить часть времени второго обсуждения для рассказа о том, как они собираются представлять материал: с помощью магнитофонных записей, по заметкам или по памяти.
       Магнитофонные записи.Некоторые недостатки таких записей уже упоминались выше, но для начинающего это, возможно, лучший способ обучения. Для подлинно первоклассной терапии такие записи обычно вредны, но эти недостатки могут компенсироваться той пользой, которую получит терапевт, а вместе с ним и члены группы от квалифицированного руководства.
      Естественной проблемой в таком случае становится желание терапевта, чтобы руководитель прослушал всю запись, прежде чем делать вывод, а для этого на часовой консультации нет времени. Если консультант выслушивает только часть записи, это часто несправедливо по отношению ко всем сторонам. Ко времени следующей встречи терапевт мог уже исправить очевидную ошибку или консультант в одном пункте мог сделать предложение, которое уже осуществил или от которого отказался терапевт. Эту трудность можно преодолеть либо с помощью заметок, либо рассказывая по памяти.
       Заметки.Подробные записи в ходе встречи отвлекают терапевта от происходящего. Опыт показывает, что чем подробней записи, тем хуже они отражают самое существенное из происходящего; когда происходит нечто значительное, возникает естественная тенденция временно забывать о заметках; поэтому записки, сделанные в ходе занятия, обычно отражают наименее важные аспекты встречи, в то время как существенное излагается весьма схематически. Иногда, когда терапевт не делает записи того, что считает «тривиальным» или «не имеющим отношения», после его рассказа консультант может не понять происходившего. Если он попросит терапевта рассказать подробности «тривиального» или «не имеющего отношения» эпизода, все становится ясно. В таких случаях эпизод был «тривиальным» только в свете знаний терапевта или имеющим отношение только к его фантазиям, а не к внешней реальности; или по каким-то собственным причинам он постарался не слушать внимательно. И наоборот, то, что иногда кажется наиболее важным терапевту, важно скорее для его фантазий, чем для прогресса пациентов; такая ситуация часто приводит к публикации преждевременных мнений.