Добросовестный групповой терапевт готовится в двух отношениях: профессиональном и личном. В профессиональном отношении он не станет разворачивать терапевтическую программу, к которой недостаточно подготовлен, по крайней мере в отсутствие квалифицированного руководителя. Например, он не станет заниматься психоаналитической терапией, трансакционным анализом или психодрамой, если не получил достаточной подготовки в этих сферах или не может найти квалифицированного руководителя. В личном отношении он рассмотрит свои мотивы и укрепится против искушений или потакания собственным слабостям.
       Образование.Идеально, если терапевт имеет предварительную подготовку в психоаналитической теории и практике, в трансакционном анализе, в принципах групповой терапии и групповой динамики. Подготовка в области групповой динамики должна исходить из авторитетного источника, поскольку в этой области большинство клиницистов такой подготовки не имеет. Обычно считается, что знания индивидуальной психодинамики и некоторого опыта в групповой терапии достаточно для занятий групповой динамикой. Но это не так. Групповая динамика — особая область науки, которая требует серьезного изучения для осуществления эффективного лидерства в терапевтической группе и контроля за ней. В этой области для клинической компетентности недостаточно ни положений современной клинической литературы, ни знакомства с принципами фрейдовской групповой психологии. К несчастью, современный «исследовательский» подход социальной психологии и социологии имеет лишь ограниченную ценность для группового терапевта. Гораздо более уместны и реалистичны работы старых мыслителей, подытоженные Отто Джерке. Для более основательной подготовки терапевт должен также познакомиться с экзистенциальной терапией, гештальт-терапией с ее достойным похвалы ударением на необходимости наблюдений, с современной юнгианской психологией, с психодрамой и с идеями Триганта Барроу.
       Самопроверка.Оптимально терапевт должен обладать не только специальной подготовкой, но и личным опытом в качестве пациента и в индивидуальной и в групповой терапии. Таковы наилучшие условия для обретения уверенности, необходимой для понимания происходящего в группе. Почему, например, некоторые пациенты с одним терапевтом более возбудимы или импульсивны, чем с другим? Даже если у терапевта не было возможности получить личный опыт лечения, он должен подвергнуть себя безжалостной самопроверке.
      Проверка состоит в изучении мотивов, побуждающих начать групповую терапию. Прежде всего терапевт должен выяснить, почему он использует именно групповую терапию, а не индивидуальное лечение пациентов. Полезно письменно выразить три причины этого. В большинстве случаев это будет правильно и убедительно и составит рациональный, или Взрослый, аспект мотивации. Когда это решено, следует записать четвертую и пятую причины. Эти причины могут прояснить очень важные влияния, которые в противном случае не были бы прояснены. Некоторые начинающие обнаруживают, что их ошеломляет перспектива или что их привлекает возможность проявить терапевтическое рвение. Честолюбивые или «родительские» побуждения следует выделить как составляющие Родительский аспект мотивации. Наконец, терапевт должен настойчиво искать архаические потребности, которые он несознательно (а на самом деле обычно подсознательно) пытается удовлетворить с помощью манипуляций и эксплуатации. Они образуют Детский аспект его мотивации, до которого добраться труднее всего, но который в конечном счете обычно определяет исход терапевтических усилий.
       Поправки в ходе работы.Родительский и Детский аспекты мотивации (глава 10) воздействуют на терапевта гораздо сильнее, чем он может сознавать. Может потребоваться несколько месяцев, чтобы он понял, что постоянно в своих вмешательствах ведет себя, как тупица, лентяй или брюзга. Может потребоваться еще больше времени, чтобы понять, что почти все им сказанное обладает эксплуатирующими свойствами, что характерно для игры, направленной к достижению скрытой цели. В любом случае наиболее продуктивный вопрос не «Играю ли я в игру?», но скорее «В какую игру я играю?» Когда обнаруживается, например, при наблюдении со стороны, что терапевт совершает ошибочные маневры, это не должно удивлять и не должно считаться чем-то необычным; скорее, следует видеть повод для озабоченности там, где игра терапевта не может быть четко прослежена, чтобы появилась возможность ввести поправки.
      Отношение терапевта в данном случае должно быть профессиональным, а не любительским. Он не должен считать свое поведение безукоризненным, пока не получит надежных доказательств этого, но как можно раньше должен установить, в чем именно его поведение отклоняется от идеала, так, чтобы можно было внести коррективы. Его положение аналогично ситуации навигатора: только дилетант считает, что стрелка компаса указывает точно на север; профессионал предполагает существование отклонений и стремится узнать, какие поправки нужно внести всякий раз в показания прибора. В этом смысле, прежде чем начинать групповую терапию, терапевт должен «калибровать» себя, чтобы всегда знать, в каком направлении следует вводить поправки.

      Присутствие второго профессионала в лечебной группе может быть частью контракта, чтобы избежать административных трудностей и терапевтических неясностей.
       Ко-терапевт (второй терапевт).Второго профессионала в группе можно назвать ко-терапевтом только в том случае, если во всех отношениях он не уступает самому терапевту. Такая ситуация в практике возникает редко. И если возникает, то всегда встает вопрос: лучше ли функционирует группа с двумя лидерами? Часто второй профессионал присутствует потому, что терапевт не хочет принимать на себя всю полноту ответственности. Такое положение в других сферах медицины встречается крайне редко: о втором хирурге (ко-хирурге) приходится слышать, например, лишь в исключительных случаях, потому что опыт показал: дела в операционной идут лучше, если все ясно понимают, кто руководит операцией.
      Стремление избежать ответственности путем привлечения второго терапевта часто обосновывается утверждением, что один терапевт представляет отца, а второй — мать. Такие утверждения и теоретически и клинически вызывают большие сомнения: теоретически они чрезмерно самонадеянны, а клинически — наивны. И так достаточно трудно понять, что на самом деле происходит в группе, и любое усложнение ситуации может запутать многие положения, которые, возможно, наиболее важны. Опыт свидетельствует, что присутствие ко-терапевта нередко приводит к «динамическому смятению», которое обычно перевешивает то, что второй терапевт может предложить интеллектуально или терапевтически.
      Однако если после учета всех возможных отрицательных последствий терапевт почувствует, что по личным причинам или по причинам, связанным с проведением эксперимента, хочет разделить ответственность лидерства с человеком, не уступающим ему в профессиональном и административном отношении, такого человека правильно будет называть ко-терапевтом. Такая ситуация может возникнуть у двух друзей или у двух резидентов, одновременно проходящих подготовку. Если эта проблема решается на административном уровне или на уровне научного руководства, руководитель должен быть уверен, что оба терапевта на самом деле не уступают друг другу. Слишком часто ко-терапевта называют так только из вежливости. Пациенты быстро разбираются в ситуации лицемерия и могут заключить, что в данной группе вообще допустимо лицемерие. Такого, разумеется, нельзя допускать.
      Иногда возникает аномальная ситуация, когда титул «ко-терапевт» оправдан, хотя один терапевт уступает другому. В одном центре подготовки социальный работник, хорошо разбирающийся в групповой терапии, постоянно, хотя и на ограниченное время назначался в качестве ко-терапевта к начинающим резидентам. Социальный работник обеспечивал постоянный состав группы и проведение обычных терапевтических процедур, в то время как резидент занимался психиатрической работой с пациентами. В этом случае желательно четко определить и разграничить ответственность каждого во время группового занятия и сделать так, чтобы все пациенты понимали это разграничение. Поскольку в таком случае оба работника не вмешиваются в сферы ответственности друг друга, но совместно решают вопросы приема или ухода из группы пациентов, их по справедливости можно назвать ко-терапевтами. Но даже в таком случае возможны затруднения при столкновении профессиональной гордости только что назначенного резидента и социального работника.
       Помощник терапевта.Однако существуют законные функции, которые может исполнять в группе второй профессионал. Ситуация для пациентов яснее, если второй профессионал в административном и профессиональном отношении уступает терапевту, таким образом удается избежать описанных выше недостатков, трудностей и проявлений лицемерия. Терапевту в таком случае легче понять, что происходит. Если второй профессионал считает себя обиженным тем, что его называют помощником терапевта, а не ко-терапевтом, его следует освободить от должности.
      Помощник терапевта, возможно, выдвинутый на эту роль из наблюдателей, может во время своего ученичества многое постигнуть и окажется полезным при выполнении некоторых рутинных обязанностей, давая терапевту возможность сконцентрироваться на самом важном. В сущности, он будет действовать как «аппарат» группы (глава шестая), в то время как терапевт действует как лидер. Таковы административные функции помощника терапевта. Во время обсуждений, следующих за каждой встречей группы, он может оказаться очень полезным терапевту, указывая на то, что тот упустил или недоиспользовал возможности каких-то ситуаций. Это его профессиональные функции.
       Наблюдатель.Наблюдатели бывают трех типов: проверяющие, обучающиеся и гости. Проверяющий — это руководитель или другой профессионал, целью которого является указать на то, что упустил терапевт, или поднять вопросы, касающиеся методики. Обучающийся — это коллега с меньшим опытом, чем у терапевта, которому после встречи группы терапевт объясняет, что происходило, и на вопросы которого отвечает как можно определенней. Гость — это коллега, который приходит раз или два, чтобы узнать или предложить что-нибудь. Подлинный наблюдатель неделю за неделей — сколько времени его просят присутствовать — хранит полное молчание. Если к нему обращается пациент, он отвечает вежливо и недвусмысленно, но не побуждает пациентов включать его в разговор, хотя о нем они могут говорить свободно. Его следует представить по имени и по организации, а также кратко и четко определить его отношение к терапевту, например: «Он мой непосредственный руководитель», «Он один из моих учеников» или «Мы вместе были интернами в Иеле, и он хочет увидеть, чем я сейчас занимаюсь».
       Регистратор.Звукозапись пагубна для группы и без нее следует обходиться, если группе не присвоен официальный титул экспериментальной. Следует с осторожностью относиться к заверениям, что пациенты привыкают к звукозаписывающей аппаратуре и все это не оказывает на них существенного влияния. Многие пациенты также «привыкают» к катетерам или постоянным внутривенным инъекциям, но какое облегчение они испытывают освободившись! Большинство пациентов, перейдя из группы, где велась запись, в группу, где такая запись не ведется, спустя несколько недель испытывают заметное облегчение. Они не чувствуют себя более «субъектами» эксперимента, которым позволено играть роль «пациентов».

      Если административный и профессиональный контракты со всеми непосредственными участниками необходимы, мало что можно рекомендовать для ознакомления всего персонала лечебного учреждения.
       Предварительное обсуждение.Подробное предварительное обсуждение с работниками, не имеющими непосредственного отношения к терапии, может без необходимости увеличить ответственность терапевта и заставить делать заявления, о которых он позже пожалеет. В сущности, терапевту необходимо только тихое помещение и возможность заменять пациентов, по тем или иным причинам прекратившим лечение; и если другие работники не проявляют негативного отношения к групповой терапии, обычно он эти условия получает.
       Клинические конференции.В целях «контакта с общественностью» терапевт может изредка выступать на клинических конференциях персонала больницы. Это дает возможность коллегам судить о его работе по ее результатам, а не по его намерениям и обещаниям, а терапевт получает возможность узнать, что на самом деле думают о нем коллеги. Любые возникающие терапевтические проблемы можно решать на еженедельных совещаниях с руководителем групповой терапии. Выступления перед всем штатом следует рассматривать как форму обучения, обмена опытом, а не как выполнение работы миссионера.
       Скептически настроенные коллеги.По крайней мере на некоторых терапевтов благотворно действует наличие нескольких скептически или даже враждебно настроенных коллег. Это держит терапевта в форме и побуждает совершенствовать свое мастерство. Он нуждается в том, чтобы из сотрудников клиники на его стороне был социальный работник, занимающийся приемом, — он направляет терапевту пациентов, глава клиники, который предоставляет необходимые для работы условия, и непосредственный руководитель, который в случае необходимости приходит на помощь. А если остальные работники настроены скептически, возможно, это даже к лучшему. В конце концов, они могут оказаться правы. Утверждение, что групповая терапия в большинстве случаев лучше индивидуальной, все еще спорно. По этой причине к скептицизму других специалистов следует относиться с уважением.

      Как уже отмечалось, сознательный отбор пациентов с целью создания так называемой гомогенной группы часто пагубен для терапии. Многие терапевты придерживаются противоположной точки зрения по причинам, которые не ясны ни теоретически, ни клинически. Причины, позволяющие считать гетерогенность желательной, будут рассмотрены в десятой главе. Что касается отрицательной стороны, то вкратце можно сказать, что гомогенность может привести к массовому взаимовлиянию пациентов друг на друга под присмотром терапевта.
       Специальные группы.В некоторых организациях гомогенность является результатом самой ситуации, как в клиниках для алкоголиков или в исправительных учреждениях для малолетних, где все пациенты будут либо алкоголиками, либо подростками. В общих клиниках или лечебных учреждениях терапевт может придерживаться определенных критериев отбора пациентов в виде эксперимента или в виде целенаправленной методики. Чтобы избежать нежелательных усложнений и предположений, связанных со словом «гомогенный» группы, отобранные на основе специфических или интуитивных критериев, можно называть «специальными». Группы, в которые пациенты направляются без учета каких-либо клинических или социальных критериев, можно назвать «общими». Любая группа в специальном учреждении автоматически входит в категорию специальных, а если есть дополнительные критерии отбора в такую группу, ее можно назвать отобранной специальной группой.
       Направление пациентов.На практике простейший способ обеспечить, насколько это возможно, гетерогенность группы — предоставить направление в нее пациентов тому, кто профессионально не связан с проектом групповой терапии; например, социальный работник, занятый приемом в клинику, может направлять к терапевту каждого третьего пациента. Другой способ — направление на групповую терапию раньше или позже всех пациентов; например, в частной практике каждый пациент после соответствующей подготовки может быть включен в группу, которая в это время начинает работу. Гетерогенность может быть достигнута и при отборе пациентов по каким-то условиям; например, пациент направляется в ту группу, которую ему удобнее посещать. Направление на основе каких-то внешних факторов облегчает положение пациента и избавляет терапевта от необходимости каждый раз вникать в причины назначения пациента в ту или иную группу.
       Исключения.Верно и то, что следует обсудить некоторые крайности, которые возможны при таком подходе. Пожалуй, лучше не помещать девочку-подростка в одну группу с двумя сексуальными психопатами — отчасти на клинических основаниях, отчасти из-за необходимости развеять опасения других работников и родственников пациента. Перевод молодой леди в другую группу сбережет терапевту много энергии. Помещение пожилых людей, страдающих старческим маразмом, церебральным атеросклерозом, болезнью Пика или Альцгеймера и другими неизлечимыми болезнями, в одну группу с молодыми людьми можно рассматривать как экспериментальное. Специальные группы могут быть созданы для эпилептиков, глухих и заикающихся.
      В редких случаях приходится учитывать дополнительные особые условия. Пациенту, которому предстоит сложный бракоразводный процесс или процесс по делу возмещения ущерба, можно посоветовать по юридическим причинам отказаться от групповой терапии или отложить его включение в группу до решения дела в суде. То же самое относится к пациентам, подозреваемым в совершении преступлений или обвиненным в них. Вероятно, неразумно за пределами исправительных учреждений вводить в группу гангстеров. Не следует помещать в группу законопослушных граждан профессионального полицейского осведомителя с длинным уголовным послужным списком. Братьев и сестер, родителей, супругов, любовников или соперников пациента можно помещать в ту же группу, и терапевт не должен разделять дурных предчувствий пациента в этом отношении, хотя и должен уделить им серьезное внимание. Единственная разновидность людей, с которыми терапевту при нынешнем уровне знаний трудно будет иметь дело, это его собственные родственники и друзья. В целом, вероятно, лучше, по крайней мере на время, направлять близких к другому терапевту.
      Существует один клинически важный критерий отбора, который зависит от выбора терапевтического метода. Кажется, выздоравливающие шизофреники в течение шести или двенадцати месяцев лучше себя чувствуют в группах, где терапевт использует поддерживающий или Родительский подход, а не психодинамический или трансакционный Взрослые методы. Поэтому терапевт может организовать специальную группу, куда направляются для подготовки такие пациенты, прежде чем перевести их в общую группу.
       Случай-иллюстрация.Следующий рассказ может проиллюстрировать некоторые принципы отбора пациентов. В течение нескольких лет автор вел группу матерей трудных детей в клинике большого города. Матерей направляла социальный работник Детской службы, чьи представления о целях и достоинствах групповой терапии отличались от идей автора. (Для простоты изложения автор, рассказывая случаи из личного опыта, будет именовать себя «доктор Кью».) Автор без исключений принимал всех направленных матерей.
      В одном случае коллега спросил доктора Кью, не хочет ли он провести «клинический эксперимент» и принять в группу (а в то время это была единственная группа, которую в данной клинике вел доктор Кью) тридцатилетнего мужчину, мистера П., — этот человек страдал церебральным параличом и испытал множество форм лечения: нейрохирургию, медикаментозное лечение, трудотерапию и психотерапию и лечился последовательно у социального работника, психолога и психиатра. Доктор Кью поговорил с мистером П. и пришел к выводу, что он совершенно не подходит для групповой терапии и в особенности для пребывания в группе матерей, поскольку у него слишком сильно проявляется замедленность движений, отсутствие координации и нарушения речи. Пациент был чрезвычайно разочарован, когда доктор Кью сказал ему, что он не подходит для групповой терапии, и посоветовал вернуться к психиатру или обратиться за помощью в фонд лечения церебрального паралича. Когда доктор Кью рассказал этот случай одному из своих учеников, тот возразил, сказав: «Вы же сами говорили, что не должно быть никаких критериев отбора».
      Разумеется, доктору Кью следовало либо принять вызов, либо отказаться от своего мнения о ненужности критериев отбора. Он позвонил социальному работнику мистера П. и попросил передать, что тот может прийти на следующее занятие группы и убедиться, что он для нее не подходит. Мистер П., в свою очередь, принял вызов. Доктор Кью предвидел, что вначале матери будут испуганы гиперактивностью мистера П., но, вопреки его ожиданиям, их страх длился не недели или месяцы, а лишь около пяти минут. Когда десять минут спустя мистер П. уронил на пол газету и ни одна из женщин не попыталась ее поднять, предоставив мистеру П. делать это самому, доктор Кью понял, что все будет в порядке. С самого первого занятия для всех присутствующих стало очевидно, что многие из случайных или «неконтролируемых» движений мистера П. по своей природе являются трансакциями. Как только это было установлено и проработано в подробностях, последовало быстрое улучшение, так что к концу восьми недель мистер П. оказался способен делать многое из того, что не пытался никогда в жизни, например, путешествовать целую неделю самостоятельно. Все присутствующие согласились, что это один из самых впечатляющих случаев в группе, а для доктора Кью этот случай стал одним из наиболее наглядных достижений в его карьере группового терапевта.
      В данном случае тенденция к исключению пациента была основана на осознанной тревоге терапевта, его снобизме. Мало кто, кроме собственных учеников, стал бы осуждать его за отказ принять в данных обстоятельствах такой сложный случай двигательных нарушений, в особенности потому, что прием мистера П. угрожал относительно спокойному ходу занятий и прогрессу всех остальных членов группы. Однако тот факт, что отказ от данного пациента простителен, совсем не означает, что он хорошо обдуман или клинически оправдан. Мистер П. лечился в группе в течение двух лет, а спустя еще три года успешно работал в качестве одного из клерков на предприятии.
      Подводя итоги, скажем, что терапевт должен быть готов принять в группу любого пациента и ни один пациент не должен быть исключен из группы, пока явные и видимые доводы терапевта не будут самым строгим образом проанализированы им самим и другими.
       Чтение таблиц и историй болезни.После того как пациента направили к терапевту и его имя записано для включения в определенную группу, терапевт получает историю болезни или выслушивает рассказ направившего к нему пациента специалиста. Вероятно, для начинающего лучше прочесть историю болезни или выслушать описание направившего специалиста, поскольку в таком случае он будет менее уязвим при возникновении трудностей. Однако в принципе это нежелательно. Пациент должен представиться сам, так, как он считает необходимым, а терапевт при этом получает личное впечатление о пациенте. Записи и устные описания содержат в себе представление другого человека о пациенте, основанное на том, каким пациент казался предыдущему терапевту. В этом смысле чтение записей может даже повредить делу, поскольку вносит в отношения терапевта и пациента нечто искусственное, нечто похожее на отчет детектива о поведении вашей собственной невесты или на изучение ее психологических тестов. Однако есть некоторое количество существенных проблем, с которыми необходимо ознакомиться: есть ли у пациента или были в прошлом заболевания, которые должны учитываться при прогнозе; принимал ли он медикаменты и какие именно; подвергался ли шоковой терапии или нейрохирургическим операциям. В частной практике проверка физического состояния пациента может быть осуществлена путем направления его в какое-нибудь медицинское учреждение для полного обследования. В любом случае до поступления в группу или вскоре после поступления любой пациент, который давно не проходил физическое обследование, должен его пройти.
       Случай-иллюстрация.Доктор Кью никогда не читал истории болезни женщин, которые поступали в материнскую группу, и избегал необязательных обсуждений с врачами состояния их детей; именно этой самодисциплине он приписывал свои спокойные отношения с матерями в группе и их удовлетворительный прогресс с минимальным количеством ненужных слез. Следует отметить, что занятия группы были открыты для подготовленных гостей, но ни один из детских врачей этой возможностью не воспользовался. Решающим фактором в этом отсутствии коммуникации было то обстоятельство, что все заинтересованные лица — и терапевт и пациенты — были удовлетворены.
      Аналогичные соображения справедливы относительно других внешних источников информации, которые могут отразиться на взаимоотношениях терапевта с пациентами. Муж одной пациентки в частной практике рассказал доктору Кью, что у его жены была лапаротомия (чревосечение) по поводу гонорейного воспаления фаллопиевых труб. Проходила неделя за неделей, но пациентка не упоминала об этом, а когда ее спросили, сказала, что операция имела отношение к яичнику. Терапевт перестал ей доверять, и перед ним встала необходимость выбора: либо продолжать не доверять пациентке, либо вступить с ней в конфронтацию, причем оба исхода были нежелательны. Хотя он оказался в трудном положении, терапевт предпочел второе, и, по крайней мере на время, вопрос был решен, хотя и он сам, и пациентка испытали неприятные ощущения в этой ситуации. Пациентке во многих отношениях нельзя было доверять, что стало ясно в самом начале лечения, но проблему можно было решить гораздо легче и спокойнее, если бы речь шла только об отношениях пациентки и терапевта без вмешательства мужа.
      Мистер Б., ветеран флота, прошедший несколько курсов шоковой терапии, представился терапевту как шизофреник в состоянии ремиссии. Через шесть месяцев после начала лечения один из его родственников позвонил доктору Кью и возбужденно рассказал, что мистер Б. снова пьет и что у него неприятности с полицией. Когда рассматривалась в начале лечения его психиатрическая история, мистер Б. упомянул о том, что изредка выпивал, но не считал это серьезной проблемой. Телефонный звонок послужил первым указанием на то, что пьянство — гораздо более серьезная угроза, чем в то время признавал сам пациент. Звонок был упомянут в следующем интервью, «вывешен на флагшток, чтобы пациент ему салютовал», так сказать, но сам пациент по-прежнему решил минимизировать ситуацию, и терапевт последовал его желанию. В последующие два-три года были еще звонки, и о каждом из них сообщалось мистеру Б. на случай, если он готов обсудить проблему, но каждый раз тот отмахивался, и терапевт не настаивал. Со временем пациент сам заговорил об этом и представил дело совсем в другом виде, чем его родственник. На протяжении всех этих лет он устойчиво прогрессировал, и возврата шизофрении не было. Доктор Кью совершенно уверен, что благополучный исход заболевания и усилившееся понимание пациента связаны с тем, что терапевт с уважением относился к тому, каким мистер Б. представляет себя в то или иное время. Мистер Б. был благодарен доктору Кью за то, что тот не позволил информации, полученной из постороннего источника, повлиять на их взаимоотношения. Даже благоприятные сообщения в этом смысле вызывают возражения.
      Многие терапевты согласятся, что чрезмерное внимание к посторонней информации (или информаторам) слишком часто влечет за собой опасность провокации со стороны третьего участника игры «Ну-ка, ты (терапевт), подерись с ним (пациентом)». Даже если постороннее вмешательство оправдано, оно может так подействовать на терапевта, что тот больше не будет свободен в своем представлении о пациенте. Если он позволит себе попасть под влияние внешних источников, значит, недооцениваются его собственные интуиция и опыт.