Термин «групповое лечение» в настоящей книге означает лечение психиатрических пациентов, с которыми лидер встречается в определенном месте определенный период времени, причем пациентов должно быть немного, не больше восьми или десяти. Предполагается, что лидером группы является подготовленный групповой психотерапевт или подготовленный практикант под компетентным руководством и что цель таких встреч — устранение психиатрических расстройств.
      Таким образом, групповое лечение, с одной стороны, отграничивается от индивидуальной терапии, в которой терапевт во время сеанса работает только с одним пациентом, а с другой — от больших групповых собраний, которые посещает большое количество — от двадцати до пяти сотен — пациентов или клиентов. Оно отличается также от встреч малых групп, если целью этих встреч не является устранение психиатрических расстройств или лидер которых не имеет психотерапевтической подготовки; а также от терапевтических общин, в которых пациент живет в искусственно созданном кооперативном сообществе. Однако групповое лечение может быть частью программы таких терапевтических общин. Эксперимен тальные группы, группы обсуждения, группы палат, группы множественной терапии и рабочие группы — это все родственные виды деятельности, которые следует отличать от групп лечения и от группового лечения в том смысле, в каком здесь применяется данный термин.
      То, о чем говорится ниже, относится только к одному типу психотерапевтической лечебной группы, а именно к «сидячей» «социальной» группе взрослых пациентов; такие группы наиболее распространены в клинической практике. «Сидячая» означает, что пациенты большую часть времени остаются на своих сидениях; «социальная» — в данном контексте — что единственный законный способ структурирования времени для пациентов — это разговоры. Такие группы обычно и называются «терапевтическими». Однако «групповая терапия» иногда занимается проблемами, имеющими лишь косвенное отношение к центральной проблеме — излечению пациента. Использование термина «групповое лечение» (или «лечение в группах») освобождает терапевта от косвенных проблем, так что все свое внимание он может уделять основной — лечебной — цели. Природа различия между групповой терапией и групповым лечением будет подробнее разъяснена в последующих главах (1, 2). Однако в некоторых ситуациях нет необходимости различать эти два подхода, в таких случаях термин «групповая терапия» используется в более общем смысле, включая групповое лечение, точно так же, как «терапевт» означает всех психотерапевтов, независимо от используемых ими методов.

      Термин «отбор пациентов» поднимает две различные проблемы: первая — какие пациенты пригодны для группового лечения; и вторая — каких пациентов следует направлять в специальные группы. На практике, однако, почти любой пациент может быть включен в лечебную группу после соответствующей подготовки (природа этой подготовки будет рассмотрена ниже), так что здесь необходимо рассмотреть лишь проблему назначения.
      В этом отношении все группы делятся на две разновидности: гомогенные (однородные) и гетерогенные (неоднородные). Гомогенность может быть делом специальной организации или индивидуальной политики. Планируемая гомогенная группа — такая, которая предназначается для лечения специфических пациентов: шизофреников, умственно отсталых, алкоголиков, заикающихся, психосоматических больных, преступников, родителей малолетних преступников. В сущности, любое состояние, которое, по мнению психиатров, поддается психиатрическому лечению, может привести к созданию специфической группы. Гомогенность, которую некоторые терапевты предпочитают в принципе, это совсем другое дело. Некоторые разновидности гомогенности, которые обычно используются, например: возраст, психиатрический диагноз, отношение («пассивность», «зависимость» и т. д.), а также культурный, расовый или экономический фон, имеют такое же отношение к прогнозу результата хорошо организованного группового лечения, как, например, к прогнозу аппендицита.
      Важен не вопрос: «Каковы критерии отбора пациентов?»; важно лежащее в его основе, обычно неписаное и невысказанное предположение: «Критерии отбора — это всегда хорошо». Существуют убедительные доводы, которые будут рассмотрены ниже, доказывающие, что в большинстве ситуаций, с немногими исключениями, «Критерии отбора — это всегда плохо»; в сущности, они могут оказаться вредными для лечения. Наилучшая тактика — отбирать пациентов в порядке поступления или каким-то иным образом, способным увеличить гетерогенность группы.
      Скрытый снобизм часто служит основой для отклонения кандидата при зачислении в определенную группу. Типичные предпосылки таковы: «Как я могу поместить этого бродягу в группу культурных воспитанных леди?» или «Как я могу поместить этого умственно отсталого фермера в группу высокообразованных специалистов?» Однако нередко обнаруживается, что отвергаемые терапевтом «безнадежные» пациенты обладают гораздо большей психологической проницательностью, чем остальные члены группы. Хороший групповой терапевт никогда не упускает возможности поучиться и может делать это, уменьшая строгость своих критериев отбора. Такой подход имеет еще одно преимущество: он высвобождает время и позволяет терапевту уделить внимание более важным проблемам.
      Полезно помнить, что ни поведение пациента в группе, ни реакцию группы на пациента никогда нельзя заранее предугадать. Пациент в состоянии депрессии, который много месяцев не улыбался и почти не разговаривал, может на первом же групповом сеансе смеяться от души и шутить, в то время как разговорчивый и возбужденный на индивидуальных сеансах пациент на групповой встрече может стать задумчивым и молчаливым. Такие реакции во многом зависят от мастерства терапевта в актуальных групповых ситуациях.
      В целом, следовательно, предпочтительна такая позиция: «Критерии для отбора — это плохо, за исключением особых обстоятельств». Некоторые из этих исключений будут рассмотрены в следующей главе.

      Нет никаких причин для того, чтобы не включать новых пациентов, предварительно подготовленных, в уже действующие лечебные группы. Включение новых пациентов может благотворно сказаться на всех: новый пациент видит прогресс старых, и этот прогресс его подбадривает; старые пациенты, увидев наивность и неосведомленность новичка, начинают ему помогать, и им приятно сознавать свою причастность. Если новичок умен, никакого вреда группе не будет.

      Место встречи должно быть избрано с таким расчетом, чтобы свести к минимуму возможные отвлекающие факторы. Терапевт должен убедиться, что у группы будет физический комфорт и спокойствие в той же степени, в какой они необходимы для других форм лечения, и должен получать все необходимое специальное оборудование, например: классную доску или аппаратуру для звукозаписи.
      Группа должна встречаться регулярно, в определенное время, и встречи должны начинаться и заканчиваться своевременно. Терапевт не должен опаздывать или задерживаться. Это не значит, что он должен1 приходить первым, но приходит он в назначенное им самим для себя время: допустим, через пять минут после назначенного часа, давая членам возможность рассесться. Такое отношение подтягивает пациентов, у которых есть проблемы, связанные с пунктуальностью. С другой стороны, неизменно соблюдаемое завершение встречи позволяет обнаружить пациентов, которые стремятся в конце каждой сессии получить «частное интервью». Следует понимать, что личные проблемы каждого пациента — это проблемы всей группы, так что просьбы о частном интервью по окончании сеанса есть замаскированное стремление нарушить утвержденный порядок. Что еще важнее, четкое начало и окончание сеанса позволяют терапевту наилучшим образом структурировать происходящее для осуществления плана лечения.
      Самые распространенные предлоги для просьб о частных интервью — финансы. График оплаты должен быть согласован с каждым пациентом в соответствии с его возможностями, и его необходимо строго соблюдать. Нужно также оговорить способ уплаты и установить крайний срок для тех, кто платит ежемесячно. Повторяющаяся нерегулярность и задержки в оплате в таком случае становятся заметными и могут оцениваться врачом в свете их возможного психологического значения. Хотя основной постулат лечебной группы заключается в возможности поднимать любой вопрос — часто оказывается, что вопрос об оплате считается негласным исключением. В группе свободно обсуждаются секс и проявления враждебности, и это создает иллюзию свободы, но финансовые проблемы при этом нередко избегаются > словно по общему согласию. В большинстве таких случаев пациенты повторяют отношение терапевта, и прежде всего в таком случае нужно убедиться, что денежные дела в группе не обсуждаются не из-за отношения к ним терапевта. Как только будет установлено, что вопрос о деньгах не более неприличен, чем вопрос о сексе, и если терапевт к тому же позаботится приносить с собой на сеанс листочки с предписаниями, — сразу обнаружится, что отпадает большинство причин для частных интервью. Обсуждая открыто во время сеанса предписания, терапевт также обнаруживает «игры», связанные с медикаментами и назначениями.

      Терапевт должен отчетливо сформулировать для себя цели лечения; желательно также, чтобы эти цели понимали и пациенты. Идеально было бы иметь терапевтический контракт с каждым пациентом, так, чтобы и пациент и терапевт знали, чего они хотят достичь. В наши дни популярными целями являются психодинамическая реорганизация личности пациента, симптоматические ремиссии или излечение, усиление социализации и ее более удовлетворительные результаты, усиленный контроль за чувствами и поведением или отказ от стереотипных образцов взаимоотношений. Чтобы избежать неопределенности мышления или экстаза со стороны терапевта, эти цели следует отличать друг от друга или по крайней мере думать о них раздельно и достигать их систематически в хорошо спланированной терапевтической программе. Такие термины, как «участие», «интеграция», «зрелость» и «рост» (если они вообще используются), должны быть точно определены в соответствии с самыми строгими методологическими принципами.

      Установив цель или последовательность целей, терапевт должен избрать метод, наиболее подходящий для достижения этих целей. Начинающий обычно заимствует методы, с которыми познакомился во время обучения индивидуальной терапии, такие, как психоаналитический подход; ему приходится подгонять факты, наблюдаемые в группе, к словарю, который он с таким трудом изучил во время своего резидентства. Большая часть существующей литературы по групповому лечению поддерживает такую тенденцию. Однако такие методы не всегда помогают использовать специфические преимущества групповой ситуации, потому что не созданы для нее.
      Приобретая уверенность, терапевт начинает осознавать это и сворачивает на «путь оппортунизма», используя то одно, то другое в обстоятельствах, которые кажутся ему благоприятными. На этой стадии существует опасность отказаться от клинической ориентации ради социологического и даже метафизического интереса к группе в целом, нечто вроде энтелехии. Усиление подобного интереса вызывает появление многочисленных систем, которые входят в рубрику «групповой анализ».
      Специфические методы подразделяются на две категории. Первая категория включает групповые аналитические методы, которые относятся к воздействию на группу в целом. Вторая непосредственно использует в клинических целях происходящее в группе, когда это происходящее раскрывает особенности каждого члена как личности. Например, анализ трансакций позволяет разделить сложные многосторонние трансакции на индивидуальные компоненты.
      После того как метод избран, нужно строго его придерживаться, и лучшей гарантией получения хороших результатов является твердая приверженность избранному методу со стороны и терапевта и пациентов. Это не исключает возможности редкого «оппортунистического» использования других подходов, если в этом возникает необходимость, однако — никогда за счет избранной терапевтической программы; после таких отступлений группу следует быстро вернуть к главной проблеме. Терапевт должен знать, предпочтительно заранее, каждый шаг, который он планирует предпринять относительно каждого пациента. Как только одна фаза завершена, он должен точно знать, как перейти к следующей, и каждая фаза должна быть ориентирована на достижение заранее оговоренной терапевтической цели.

      Желательно иметь одну индивидуальную встречу (и больше, если это необходимо) с каждым пациентом, перед тем как он входит в группу. Во время этой встречи можно узнать историю пациента, пациент и терапевт имеют возможность присмотреться друг к другу, можно обсудить терапевтическую цель и другие относящиеся к делу проблемы и принять решения. Если терапевт считает, что показано групповое лечение, должна существовать договоренность, что если терапевт или пациент посчитают, что необходимо индивидуальное интервью, оно будет организовано. Во всяком случае для большинства пациентов, которые лечатся в группах, полезны проводимые раз в восемь-десять недель индивидуальные интервью. В других случаях групповое лечение является вспомогательным по отношению к индивидуальной терапии, и пациент присоединяется к группе на определенной стадии психоаналитической терапии.
      Иногда пациент направляется к групповому терапевту, одновременно проходя индивидуальную терапию с кем-нибудь другим. Если групповой терапевт отчетливо осознает свои цели, это не вызовет осложнений, и даже желательны подробные обсуждения с тем другим психоаналитиком, если существует взаимопонимание. Часы ланча можно целенаправленно использовать также для разговоров с антропологами, капитанами дальнего плавания, эндокринологами, нейрохирургами и другими людьми, беседы с которыми обогатят опыт психотерапевта. Первые двое помогут ему постигнуть законы групповой динамики, а остальные углубят его познания в области психопатологии. Компетентный групповой терапевт с медицинской подготовкой может поставить психопатологический диагноз карциномы щитовидной железы. Посетив неделю спустя хирургическое отделение и посмотрев слайды, которые покажет ему патолог, он испытает радость от сознания, что теперь может сидеть за столом с «настоящими врачами».

      Введение правил относительно посещаемости мало сказывается на самой посещаемости, потому что она определяется другими причинами. Спонтанная посещаемость должна служить мерилом мастерства психотерапевта, и действительно, это один из наиболее ясных и объективных критериев в области терапии. Хорошее практическое правило основано на соотношении общей действительной посещаемости с общей возможной посещаемостью за период от трех до шести месяцев. Если посещаемость превышает 90 процентов, психиатр работает исключительно хорошо. Если посещаемость ниже 75 процентов, что-то неладно и необходима срочная корректировка; а это лучше всего проделать с помощью консультанта. Более чистый результат дает вычитание из общего числа пропусков тех, которые связаны с неизбежными внешними обстоятельствами; остальные пропуски нужно рассматривать как вызванные психологическими факторами. Если эти «психологические» пропуски превышают 15 процентов от общего числа пропусков, следует пересмотреть психотерапевтический подход.
      Терапевт должен сформулировать свою тактику по отношению к каждому пациенту — должен ли тот платить, если пропускает групповую встречу. Обычное правило таково: пациент за пропущенные сеансы не платит, и всякое отступление от этого правила должно быть тщательно обдумано. Простой способ избежать подобных осложнений — установить ежемесячную оплату, вместо того чтобы пациенты оплачивали каждый сеанс отдельно.
      Не стоит тратить время групповой встречи, обсуждая причины отсутствия пациента, если только этот индивидуальный случай не связан с терапевтической целью для данного пациента. То же самое относится к длительным обсуждениям, кто в чьем кресле сидит. Такой педантизм — признак недостаточной подготовки терапевта.

      В некоторых группах возникает внешняя социальная жизнь; например, после каждой встречи члены отправляются вместе пить кофе. Вначале это не стоит поощрять. Но если через полгода пациенты, по крайней мере, не стоят на углу и не сплетничают после встречи, это может означать, что в каком-то отношении терапевт слишком негибок. С другой стороны, если пациенты начинают ходить в бар вместо кафе или если за пределами кабинета терапевта расцветают «амурные» отношения, первой реакцией терапевта должна стать проверка собственного вклада в такое развитие событий.
      Кое-где устраивают «альтернативные встречи» в середине недели, когда пациенты встречаются без терапевта. Клиницист с несколькими годами опыта может захотеть поэкспериментировать с такой идеей: одна его группа будет встречаться между формальными сессиями, а другие — нет, и он сможет увидеть разницу. Собственные эксперименты в этом отношении гораздо убедительнее, чем то, что можно прочесть в литературе на эту тему.

      Самой обычной причиной прекращения лечения являются случайные обстоятельства, например пациент переезжает, или какие-нибудь внешние силы, которые он не может контролировать, заставляют его прервать лечение. Следующий по частоте случай — прекращение посещения под благовидным предлогом или вообще необъясняемое и без всякого предупреждения. Такое прекращение основано на страхе или неудовлетворенности и указывает на то, что терапевт чего-то не учел. Следовательно, каждый такой случай должен быть поучительным и добавлять терапевту знаний и опыта. Если он не может ясно понять, что случилось, ему могут помочь остальные члены группы. Их наблюдения в данном отношении являются хорошей проверкой того, как терапевт справляется со своей работой и насколько он проницателен.
      Терапевтическое окончание лечения происходит тогда, когда терапевт и пациент приходят к выводу, что терапевтические цели достигнуты и что желателен перерыв в лечении или вообще его окончание. Это решение подкрепляется согласием группы, хотя некоторым ее членам придется преодолеть внутреннее недовольство оттого, что кому-то стало лучше: ведь многие в группе убеждены, что терапевт никому помочь не может; таким образом, с их точки зрения, тот, кому стало лучше, их надул. Иногда и терапевт испытывает при этом определенное чувство вины, бывает, он способен даже превратно истолковать случай, представляя его на больничной конференции. Некоторые из этих парадоксальных феноменов станут яснее при чтении следующих глав.

      Групповой терапевт связан теми же двумя типами контрактов, что и любой другой специалист в различных сферах медицины: один контракт действует в лечебных учреждениях, другой — в частной практике. Вначале рассмотрим сложности, с которыми приходится сталкиваться в лечебном учреждении. У терапевта в таком случае двойная ответственность: с одной стороны, перед учреждением, с другой — перед пациентом.
       Административный контракт.Если терапевт или его учреждение предполагают организовать групповую терапию, прежде всего необходимо ясное понимание возможностей и целей этого проекта, а также требующихся усилий. В некоторых учреждениях все это формулируется письменно. Во время предварительного обсуждения юридические и другие указания следует прочесть вслух в присутствии всех, кто заинтересован в осуществлении проекта. Детальное знание всех относящихся к делу директив поможет в дальнейшем избежать трудностей в отношениях с непосредственными руководителями. Если письменных указаний не существует, следует убедить руководителя учреждения сделать официальное заявление о целях проекта. В таком фундаментальном обсуждении могут использоваться преимущественно социологические термины, такие, как «реабилитация» и «ремиссия», при этом следует добиться четкого понимания сути этих терминов. Должно существовать также четкое понимание и согласие относительно проблем финансирования, персонала, условий и оборудования.
       Профессиональный контракт.После решения административных аспектов следующей проблемой становится определение профессиональной цели терапии, которая — должна быть сформулирована в психиатрических терминах, таких, как «излечение от симптомов», «реорганизация личности», «социальный контроль», «переориентация» и «психоанализ». И опять-таки, даже рискуя прослыть педантом, необходимо прояснить точное значение этих терминов, принятое в данном учреждении, потому что это лучше, чем оставлять неопределенности в таком деле.
       Психологический контракт.Он касается личных потребностей руководителя учреждения, старших сотрудников и коллег, причем сами они могут сознавать эти потребности, а могут и не сознавать их, но они имеют отношение к деятельности терапевта. Терапевту чрезвычайно важно сформулировать эти факторы для себя, но ему не следует вслух, даже шутливо, обсуждать этот аспект; это можно делать только с теми, кто вполне компетентен и подготовлен к пониманию значения подобных факторов. Смысл этого психологического контракта станет ясен поз же, когда читатель познакомится с некоторыми «играми», обычно распространенными среди работников лечебных учреждений. А пока проиллюстрируем это положение провокационным парадоксом. Опытный терапевт, который добивается облегчения состояния у пациентов гораздо быстрее, чем его коллеги, может испытать разочарование, обнаружив, что вместо того, чтобы получать поздравления, он сталкивается с отношением к себе как к «противоречивой фигуре», даже если руководители и коллеги одобряют его эффективную терапию. Коллеги могут обращаться с ним так, словно он нарушил некое неписаное «джентльменское соглашение», которое отличается от сформулированных целей и даже противоречит им. Как выразился один терапевт: «Моя проблема такова: насколько я могу быть эффективным, не рискуя увольнением?» Он имел в виду, что в его новой работе существует неписаный психологический контракт, который следует учитывать.
       Организационные потребности.И здесь возникает проблема, насколько консервативен или новаторски смел может быть терапевт в своих усилиях в данном учреждении. Если он слишком решителен и смел, у него будет большой процент отказов от лечения и больше «неприятных случаев», что вызовет тревогу у руководителей и приведет к осуждению, даже если этот терапевт достигает лучших результатов, чем его более консервативные коллеги.
       Диаграмма власти.Чтобы детально обдумать все эти три аспекта организационного контракта: административный, профессиональный и психологический, — терапевт должен начертить неформальную «диаграмму власти», такую, какая показана на рисунке 26 (в главе 6), включая всех внутри учреждения и как можно больше тех, кто находится за его пределами. Например, полная диаграмма власти государственного федерального лечебного учреждения начинается с лифтера и регистратора (который может время от времени давать дружеские советы пациентам), включает весь медицинский персонал вплоть до директора, затем поднимается до вашингтонской иерархии, заканчиваясь президентом (к которому пациент может обратиться письмом или через заинтересованную организацию). В случае больницы штата диаграмма власти должна включать персонал отдела здравоохранения штата и заканчиваться губернатором. Терапевт должен обдумать, за какие аспекты каждый человек в этой иерархии будет считать его, терапевта, ответственным и чего именно каждый из них будет ожидать от программы групповой терапии. И должен сформулировать планы, как соответствовать этим ожиданиям.
      Хотя на первый взгляд такая дотошность может показаться излишней, всякий, кто вспомнит сенсационные разоблачения и расследования последних лет в психиатрических лечебных учреждениях, согласится с их необходимостью. Всякое неприятное происшествие в учреждении может стать объектом безжалостного пристального внимания со стороны прессы. Любая неудача терапевта в прошлом будет приплюсована к неудачам других программ лечебного учреждения, а это может привести к тому, что кто-то потеряет работу. Поэтому терапевт должен рассматривать все эти возможности и прояснить для самого себя, что он ответствен и на какие компромиссы он готов пойти, чтобы уравновесить прогресс в лечении с другими факторами.
       Контракт терапевта с пациентом.Контракт терапевта с пациентом имеет те же аспекты, что и организационный контракт: административный, профессиональный и психологический. На административном уровне терапевт должен объяснить пациенту взаимоотношения между собой, организацией и им. Он должен обдумать не только то, что сообщает пациентам, но также то, как они со своей стороны поймут его организационную роль и ответственность.
      На профессиональном уровне самый острый вопрос — вступит ли терапевтическая цель в противоречие с пониманием пациентом административного контракта, особенно если пациент получает материальную помощь от данного или любого другого учреждения. Тогда перед пациентом может возникнуть дилемма: добиться улучшения состояния и потерять помощь или продолжать болеть и сохранить ее. Эта дилемма оказывает сильное влияние на психологический аспект контракта терапевта с пациентом, на «игры», которые скорее всего будут разыгрываться в группе. Часто есть все основания сомневаться в том, что пациенты будут на самом деле придерживаться того, о чем говорят. Аналогичные соображения возникают в армейский клиниках, когда в сознании пациента решающим становится вопрос возвращения к службе, какой бы опасной она ни была; и наоборот — в лечебных учреждениях исправительных заведений, где для пациентов тоже становится критическим вопрос о том, как бы в этом учреждении оставаться.
      Поэтому в таких ситуациях следует реалистично прояснить контракт терапевта с пациентом. Обязательства терапевта перед ним («Моя работа заключается в том…») и обязательства пациента перед терапевтом («Причина моего посещения группы в том…») должны быть сформулированы ясно и недвусмысленно, так, чтобы можно было немедленно обсудить любые колебания или нерешительность с каждой стороны и прояснить скрытые двусмысленности. Если подобные разъяснения приводят к четким обоюдным обязательствам, терапевт будет приятно удивлен тем, как много сможет он узнать о собственных мотивациях под пристальным вниманием пациентов, которые будут стараться изо всех сил.