Лечебное питание при холецистите и панкреатите

Елисеев Александр Геннадиевич

Лечебное питание при холецистите и панкреатите

Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.

© Электронная версия книги подготовлена компанией ЛитРес ()

Введение

Основоположник медицины древнегреческий ученый Гиппократ (годы жизни около 460–377 гг. до н. э.) говорил: «Пусть ваша пища будет вашей медициной, а вашими лекарствами станет пища». Знаменитый восточный ученый и врач Авиценна (Абу Али Ибн Сина, годы жизни 980–1037 гг. до н. э.) в своем основном труде «Канон врачебной науки» подчеркивал значение «лекарственной пищи». Академик А. А. Покровский, ведущий отечественный диетолог, автор концепции сбалансированного питания, считает, что действие компонентов пищи на организм сопоставимо с действием фармакологических лекарственных средств.

Пища относится к факторам внешней среды, оказывающим мощнейшее воздействие на организм, причем это воздействие может быть как позитивным, так и негативным. Все, что человек съедает, сначала расщепляется, затем всасывается в виде микроскопических частиц и разносится током крови по организму. Процессы роста, само развитие организма и сохранение здоровья напрямую определяется рациональным, сбалансированным питанием. При заболевании изменяется обмен веществ в организме, поэтому изменение характера питания способно улучшать обмен веществ и активно воздействовать на течение болезни.

Коротко концепцию сбалансированного питания можно сформулировать так: для нормальной жизнедеятельности организма недостаточно обеспечивать его только необходимым количеством энергии и белков (строительного материала), следует также вводить в рацион незаменимые факторы питания и соблюдать необходимый баланс всех веществ, поступающих с пищей. К незаменимым факторам питания относятся незаменимые аминокислоты (составные части белков), витамины, которые сам организм не в силах создавать, некоторые жирные кислоты, минеральные вещества и микроэлементы. Между незаменимыми факторами питания существуют достаточно строгие взаимоотношения, нарушения которых влечет за собой сначала изменение физиологического состояния организма, обменные расстройства, а затем и болезни. На основании концепции сбалансированного питания разработаны необходимые пропорции отдельных веществ в пищевых рационах.

Представляем основные недостатки питания, характерные для современного человека и способные приводить к болезням:

– избыточное калорийное питание, не соответствующее образу жизни (чаще всего в сочетании с низкой физической активностью);

– употребление слишком жирной пищи;

– повышенное содержание в пищевом рационе поваренной соли (особенно с консервами, маринадами, копченостями и другими заготовками);

– избыточное потребление сахара, сладостей и сладких напитков;

– низкое содержание пищевых волокон;

– недостаточное потребление овощей, фруктов, плодов и ягод;

– дефицит кисломолочных продуктов;

– однообразное питание;

– нарушение режима питания (нерегулярность), а также быстрая, поспешная еда;

– питание, не соответствующее возрасту (пожилые люди при невысокой энергетической потребности употребляют избыточное количество высококалорийной пищи).

По данным Института питания РАМН (Российская Академия медицинских наук) повседневный рацион многих, если не большинства россиян, по основным компонентам сбалансирован неправильный, в нем преобладают энергоемкие продукты: хлеб, картофель, мучные (в том числе сладкие кондитерские) изделия, жиры животного происхождения. Одновременно в пищевом рационе недостает продуктов, содержащих незаменимые аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, пищевые волокна, витамины и минеральные вещества. Отмечается, что ежедневный рацион стал богаче по вкусовым ощущениям, но менее сбалансированным по составу, он чрезмерно калориен, но не обеспечивает организму необходимое количество нужных компонентов.

Значение лечебного питания в терапии различных заболеваний с течением времени не только не уменьшается, но, напротив, возрастает. Этот феномен объясняется несколькими обстоятельствами: пища и ее компоненты способны оказывать непосредственное повреждающее действие на органы пищеварения; длительное применение лекарственных препаратов при хронических заболеваниях с частыми обострениями нередко приводит к ухудшению деятельности желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря, вызывая различные расстройства пищеварения; длительная лекарственная терапия закономерно снижает лечебный эффект медикаментов, а в ряде случаев приводит к возникновению новых патологических состояний, чаще всего к расстройствам желудочно-кишечного тракта и к аллергическим болезням. Значительно повышает роль лечебного питания также экологическое неблагополучие и частые стрессы (характерная черта современности).

Современная диетология позволяет добиться, чтобы лечебные рационы соответствовали тем нарушениям в организме, которые развиваются при той или иной болезни. Такой подход способствует устранению обменных расстройств, вызванных заболеванием, нормализует течение химических реакций и восстанавливает измененные функции органа, обусловленных данной болезнью. Лечебное питание способно воздействовать на биохимические процессы организма аналогично лекарственному средству.

На основании знаний о нормальной потребности организма в энергии и необходимых компонентах пищи здорового человека в рацион больного вносятся коррективы в соответствии с диагнозом заболевания, особенностями обменных нарушений, течением болезни, ее стадии. Коррективы вносятся путем изменения количества и пропорций пищевых компонентов, необходимых при данной болезни. Самый простой пример – ограничение поваренной соли в рационе больных гипертонической болезнью приводит к снижению артериального давления. Особенно велико значение диетического питания в лечении и профилактике заболеваний пищеварительной системы. А при некоторых заболеваниях (например, у пациентов с наследственной непереносимостью фруктозы и галактозы) диетотерапия является единственным обоснованным методом лечения.

Холецистит

Холецистит (cholecystitis; от греч. chole – «желчь» + kystis – «пузырь» + itis) – воспаление желчного пузыря.

Различают острый и хронический холецистит. При острой форме болезни происходит воспаление слизистой оболочки желчного пузыря, появляются выраженные боли в животе, развиваются симптомы интоксикации (от греч. toxikon – «яд, отравление»). Хронический холецистит помимо симптомов отличает рецидивирующее течение (от рецидив – повторение), атрофия и склероз стенок желчного пузыря, расстройство его двигательной функции, изменения физических и химических свойств желчи.

Анатомия и физиология желчного пузыря

Желчный пузырь (vesica fellea) представляет собой достаточно тонкостенный полый мышечный орган пищеварительной системы, в котором происходит накопление желчи, повышение ее концентрации и из которого периодически (во время приема пищи) желчь поступает в общий желчный проток и в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, желчный пузырь как часть желчевыделительной системы регулирует и поддерживает на необходимом уровне давление желчи в желчных путях.

Желчный пузырь располагается на нижней поверхности печени в соответствующей ямке (ямке желчного пузыря). Обычно он имеет грушевидную, реже коническую форму. У людей высоких, хрупкого телосложения с тонкими костями (у астеников) форма желчного пузыря чаще бывает продолговатой, вытянутой или веретенообразной, у людей невысокого роста, крепкого сложения с широкой костью (у пикников) – мешкообразной, округлой. Длина желчного пузыря колеблется в пределах 5–14 см, в среднем составляя 6–10 см, его ширина достигает 2,5–4 см, а емкость 30–70 мл. Однако стенка желчного пузыря легко растяжима, он может вмещать до 200 мл жидкости.

В желчном пузыре выделяют следующие анатомические части: дно – наиболее широкую часть, тело и шейку – суженную часть. Желчный пузырь имеет две стенки: верхняя прилегает к нижней поверхности печени, нижняя стенка более свободная, она может соприкасаться с желудком и двенадцатиперстной кишкой.

После приема пищи желчный пузырь в области дна и тела начинает сокращаться, а его шейка в это время расширяется. Затем наступает сокращение всего желчного пузыря, в нем повышается давление и порция желчи выбрасывается в общий желчный проток.

Продолжительность сокращения желчного пузыря зависит от количества в пище жира – чем больше жира содержит пища, тем длительнее пузырь будет находиться в сокращенном состоянии. Из повседневных пищевых продуктов более всего способствуют выделению желчи яичные желтки, животные жиры и растительные масла. Желчный пузырь у мужчин опорожняется быстрее, чем у женщин; также быстрее происходит его опорожнение у людей старше 50 лет, чем у молодых. Период выброса желчи сменяется периодом наполнения ее пузыря. Выброс желчи днем связан с приемом пищи. В ночные часы происходит наполнение пузыря желчью. В норме при пищеварении желчный пузырь совершает энергичные ритмические и тонические сокращения, но при патологии развивается дискинезия (от лат. dis – «не», и от греч. kinema – «движение») – несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря. Дискинезия может протекать по двум вариантам (типам): гиперкинетическом (от греч. hyper – «над, сверху») и гипокинетическом (от греч. hypo – «под, внизу, снизу»), т. е. движения могут быть избыточными (гипер) или недостаточными (гипо).

Желчь вырабатывается клетками печени непрерывно. Вне пищеварения печеночная желчь поступает в желчный пузырь и там концентрируется (сгущается). Во время приема пищи желчный пузырь опорожняется и в течение 30–45 мин остается в сокращенном состоянии. В этот период в его просвет поступают вода и электролиты, желчный пузырь таким образом как бы отмывается, освобождается от лишних накопившихся в нем частиц.

Желчь представляет собой вырабатываемый печеночными клетками секрет желтовато-коричневого цвета жидкой консистенции. В нормальных условиях количество желчи, вырабатываемой печенью за сутки, может достигать 1,5 тыс. – 2 тыс. мл. Желчь имеет довольно сложный состав, она содержит желчные кислоты, фосфолипиды (липиды – жиры), билирубин, холестерин и другие компоненты и играет важную роль в физико-химической обработке пищи и прежде всего в переваривании и всасывании жира.

Образование и выделение желчи выполняет в организме две важнейшие функции:

– пищеварительную – компоненты желчи (прежде всего желчные кислоты) жизненно необходимы для переваривания и всасывания пищевого жира;

– выведение из организма токсических веществ, которые не могут быть нейтрализованы путем переработки и не выводятся наружу почками.

В составе желчи могут удаляться из организма разные вредные соединения, в том числе лекарственные.

Общие сведения о заболевании

Медицинская статистика свидетельствует, что от воспаления желчного пузыря страдает до 10 % взрослого населения большинства стран мира. Женщины болеют холециститом в 3–4 раза чаще мужчин. Помимо пола распространенность заболевания имеет прямую связь с возрастом и весом тела: чаще холецистит выявляется у тучных и немолодых лиц, а к 60 годам приблизительно у 30 % женщин обнаруживаются камни желчного пузыря.

Причины развития холецистита

Возникновение и последующее развитие воспалительного процесса желчного пузыря могут вызывать несколько факторов, среди которых ведущее значение принадлежит инфекции (от лат. infectio – «заражение») и желчнокаменной болезни, самостоятельное значение имеют также застой желчи, паразиты (лямблии) желчного пузыря и другие причины. Если же иметь в виду бескаменный холецистит (т. е. исключить желчнокаменную болезнь), то именно инфекция в подавляющем числе случаев служит причиной его развития. Микроорганизмы в желчный пузырь попадают из больных зубов (кариес), уха (отит), небных миндалин (хронический тонзиллит), придаточных пазух носа (гайморит) и других очагов хронической инфекции. Холецистит нередко развивается после аднексита (воспаление придатков матки), аппендицита, тяжелого пищевого отравления.

Камни (конкременты) внутри желчного пузыря и их перемещение приводят к механическому повреждению слизистой оболочки, способствуют поддержанию воспалительного процесса и нарушают эвакуацию желчи из пузыря в протоки. Травмируя внутреннюю стенку желчного пузыря, камни крупных размеров вызывают образование эрозий и изъязвлений слизистой оболочки с последующим формированием спаек и деформаций желчного пузыря. Все эти процессы способствуют инфицированию и длительному сохранению микробов в полости пузыря.

Важнейшим фактором, способствующим развитию хронического холецистита, является застой желчи. Причиной застоя желчи может быть несколько: дискинезия желчных путей, врожденная аномалия (деформация) выходного отдела желчного пузыря, воспаление, образование камня, беременность, малоподвижный образ жизни, сопутствующие заболевания. При этом происходит изменение физических и химических свойств желчи, в частности, снижается ее бактерицидная (противомикробная) способность, одновременно создаются условия для дальнейшего развития воспалительного процесса. Застой желчи приводит к повышению давления в желчном пузыре, его растяжению, нарастанию отека стенки, сдавлению кровеносных сосудов и нарушению циркуляции крови в стенке, что в итоге повышает интенсивность воспалительного процесса. Повышение вязкости желчи способствует также формированию желчных камней.

Нередко у больных холециститом при обследовании (дуоденальном зондировании) обнаруживаются паразитарные заболевания – лямблиоз, опистархоз, аскаридоз.

Вследствие расстройств двигательных функций желчных путей и изменения свойств желчи развитию холецистита способствуют болезни пищеварительной системы – гепатит (воспаление печени), дуоденит (воспаление двенадцатиперстной кишки).

Более редко холецистит развивается вследствие травмы живота в области правого подреберья, сепсиса, ожогов.

В развитии патологии желчного пузыря установлена роль наследственного предрасположения. Итак, предрасполагающими факторами патологии желчного пузыря служат: принадлежность к женскому полу, избыточный вес, возраст (более 60 лет), нерациональное питание (чрезмерная калорийность пищи, употребление повышенного количества жирных сортов мяса и рыбы, животных жиров, мучных блюд при одновременном дефиците в пищевом рационе овощей), злоупотребление алкоголем, нерегулярное питание, низкая физическая активность, неблагоприятная наследственность, длительный прием некоторых лекарственных средств (клофибрат – противосклеротический препарат, противозачаточные и некоторые другие препараты), сахарный диабет, болезни поджелудочной железы и кишечника.

Классификация холецистита

Различают острый и хронический холецистит. Если острый холецистит ограничивается поверхностным воспалением стенки желчного пузыря и весьма острыми, но проходящими симптомами, то хронический холецистит протекает с выраженным изменением стенки желчного пузыря, нарушением циркуляции желчи, изменением ее состава и свойств, и продолжается более шести месяцев.

Часто холецистит вызывается проникновением инфекции. В зависимости от путей проникновения микроорганизмов различают:

– восходящий холецистит, когда микробы поднимаются из двенадцатиперстной кишки;

– нисходящий – в случае проникновения микробов в пузырь сверху из печени;

– гематогенный (от греч. haima = haimatus – «кровь»), когда микроорганизмы для передвижения используют кровеносные сосуды;

– лимфогенный развивается при использовании микробами лимфатических сосудов.

В связи с тем что воспаление желчного пузыря может происходить как при наличии в нем камней, так и без них, и эти две формы имеют значительные отличия, то принято выделять калькулезный (каменный) и некалькулезный (бескаменный) холецистит.

В течение хронического холецистита выделяют:

– фазу обострения;

– фазу затухающего обострения, когда часть симптомов заболевания исчезла, а другая часть выражена слабо по сравнению с периодом обострения;

– фазу ремиссии, в которой симптомы болезни отсутствуют и пациент нередко ощущает себя практически здоровым.

Клиника холецистита

Основными клиническими проявлениями воспаления желчного пузыря являются: боль в верхних отделах живота и тяжесть в области правого подреберья, дипептические симптомы (тошнота, рвота, горечь во рту, изжога и др.), повышение температуры тела, склонность к запорам, кожный зуд. Все перечисленные симптомы характерны для острого холецистита или для обострения хронического.

Для бескаменного холецистита более типичны тупые ноющие боли в правом подреберье после приема жирной, жареной пищи, отдающие (иррадиирующие) в правую лопатку или ключицу, реже в угол нижней челюсти справа. Калькулезный холецистит в типичном случае проявляется желчной (печеночной) коликой. Желчная колика – это интенсивная приступообразная боль в правом подреберье, возникающая после погрешности в диете (употребление жирной, жареной пищи) или после тряской езды.

На проявления холецистита влияет также функциональное состояние желчного пузыря. Дискинезия желчного пузыря означает нарушение его двигательной активности – несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря. Дискинезия может протекать по гипертоническому или гипотоническому типу. Холецистит, протекающий с дискинезией по гипертоническому типу, чаще проявляется приступами типичной желчной колики (сильные приступообразные боли в правом подреберье), тогда как при дискинезии по гипотоническому типу клинические проявления выражены скромнее – боли в правом подреберье носят тупой ноющий характер, связаны с приемом жирной, жареной пищи, алкоголя, сопровождаются тошнотой, горечью во рту и другими диспептическими симптомами, урчанием в животе и нарушением стула (чаще запором).

Симптомы острого холецистита. Заболевание начинается остро с приступа боли в правом подреберье (как и обострение хронического холецистита), часто внезапно на фоне кажущегося благополучия. В других случаях приступу болей в течение нескольких дней могут предшествовать тяжесть в подложечной области, горечь во рту, тошнота. Приступ заболевания провоцируется, как правило, погрешностями в диете, физическими или эмоциональными нагрузками. Основным проявлением острого холецистита является болевой синдром. Боли в типичном случае носят характер желчной колики – приступ начинается внезапно, чаще ночью, проявляется резкими схваткообразными болями в правом подреберье, которые отдают под правую лопатку, в правое плечо, в правую ключицу, поясницу, правую половину шеи и лица. При вовлечении в процесс поджелудочной железы боль может находиться в левом подреберье и носить опоясывающий характер. Редко боли могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и сопровождаться нарушением сердечного ритма. Боль может быть настолько сильной, что больные иногда теряют сознание. Продолжительность болевого приступа колеблется от нескольких дней до 1–2 недель. Со временем интенсивность болей снижается, они становятся постоянными, тупыми, периодически усиливающимися. Боль при остром холецистите обусловлена в основном нарушением оттока желчи, воспалительным отеком и растяжением желчного пузыря.

Болевой синдром сопровождается тошнотой и рвотой, которые, как правило, не приносят облегчения. Часто у больных острым холециститом отмечаются повышение температуры тела, метеоризм и запоры. При прогрессировании болезни температура может повышаться до 38–40 °C, одновременно появляется озноб, значительно ухудшается общее состояние, появляются слабость, головная боль, развивается интоксикация. Острый холецистит может сопровождаться желтухой. Продолжительность острого холецистита, протекающего без осложнений, колеблется от 2–3 недель до 2–3 месяцев.

Осложнения острого холецистита. К наиболее серьезным осложнениям острого холецистита относятся: эмпиема желчного пузыря, перфорация (прободение) с последующим развитием желчного перитонита, панкреатит (воспаление поджелудочной железы), холагнит (воспаление желчевыводящих путей).

Симптомы хронического холецистита. Хроническое воспаление желчного пузыря может возникать самостоятельно или быть исходом острого холецистита. Клинические проявления зависят от периода заболевания (обострение или ремиссия), наличия или отсутствия конкрементов и осложнений, типа сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей.

Ведущим симптомом обострения хронического холецистита является боль. Боль появляется, как правило, в связи с употреблением жирной, жареной пищи или алкоголя, реже приступ развивается в связи с эмоциональным перенапряжением, активной тряской ездой, сопровождающейся сотрясением тела, а также в связи с охлаждением или курением.

Интенсивность боли колеблется от незначительной до сильной (типичная желчная колика). Раньше сильную боль при хроническом (преимущественно калькулезном) холецистите называли морфинной, так как иногда только обезболивающие препараты наркотического ряда (морфин) облегчали состояние больных. Приступы желчной колики могут довольно быстро заканчиваться, но иногда продолжаются по несколько дней с небольшими перерывами.

Боль при калькулезном холецистите не всегда сильнее, чем при бескаменном. Иногда, особенно при сопутствующей гипертонической дискинезии желчевыводящих путей, боль у больных бескаменным холециститом может быть очень интенсивной, в то время как при калькулезном холецистите у пожилых пациентов болевой синдром не всегда резко выражен.

В ряде случаев некалькулезный холецистит протекает бессимптомно или его проявления замаскированы проявлениями заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, хронический аппендицит). В целом болевой синдром при бескаменном холецистите в сравнении с калькулезным выражен меньше и реже сопровождается видимым ухудшением общего состояния. Нередко симптомы бескаменного холецистита достаточно разнообразны и нетипичны, что затрудняет его диагностику.

В то же время боли при бескаменном холецистите могут быть упорными; локализуются они в правом подреберье, возникают через 40–90 мин после еды, особенно обильной и жирной, а также после тряской езды и при длительном ношении тяжестей. У большинства пациентов боль локализуется в правом подреберье, реже больные предъявляют жалобы на боль в подложечной области или не имеющие четкой локализации. Приблизительно треть пациентов связывают появление болезненных ощущений с нервными потрясениями и волнениями. Нередко боли возникают или усиливаются в сидячем положении. Чаще всего боли характеризуются как ноющие или тянущие. Как правило (85 %) при отсутствии конкрементов в желчном пузыре боли отличаются монотонностью, и только у 10–15 % больных боль носит характер желчной колики. Сочетание тупых, постоянных и острых приступообразных болей отмечается у 12 % больных. Часто боль сочетается с тошнотой, отрыжкой (воздухом или пищей).

При сопутствующей дискинезии по гипертоническому типу боль резкая, приступообразная, а при дискинезии по гипотоническому типу боль незначительная, монотонная, довольно постоянная.

Локализация боли во время приступа может варьировать, боль может быть разлитой, однако чаще всего боль при холецистите наблюдается в правом подреберье. Помимо типичного расположения в правом подреберье боль может локализоваться также вокруг пупка, у нижней части грудины или в нижней части живота справа. Нехарактерная локализация боли наблюдается, как правило, при опущении печени или нетипичном расположении желчного пузыря.

Иррадиируют (отдают) боли при обострении холецистита чаще в правую сторону: в поясничную область справа от позвоночника, реже в правую руку, паховую область, нижнюю челюсть. Боль может отдавать также в левую руку и в область сердца. Локализация боли левее пупка указывает на вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы. При распространении воспалительного процесса на окружающие желчный пузырь ткани (перихолецистит, от греч. peri – «около, возле») боль носит постоянный характер и связана с изменением положения тела.

Хотя боль при воспалении желчного пузыря отмечается почти всеми больными, иногда боль при холецистите может и вовсе отсутствовать; в этих случаях пациент ощущает чувство тяжести, давления или жжения в правом подреберье.

После боли чаще всего пациенты хроническим холециститом предъявляют жалобы на диспептические расстройства: изменение аппетита, тошнота, отрыжка, горечь во рту и т. д. Примерно у половины больных хроническим холециститом наблюдается рвота, способная как уменьшать (обычно при сопутствующей гипокнезии желчевыводящих путей), так и увеличивать (при гипертоническом состоянии желчевыводящих путей) болевые ощущения. В рвотных массах часто обнаруживается примесь желчи, тогда рвотные массы окрашены в зеленый или желто-зеленый цвет, хотя изредка возможна рвота и без желчи. При часто повторяющейся рвоте во время позывов выделяется только почти чистая желчь с примесью желудочного сока, в то время как пищевые массы отсутствуют. Присутствие в рвотных массах крови характерно для язвенного повреждения слизистой оболочки или вследствие травмы камнем стенки желчного пузыря. При хроническом холецистите вне обострения рвота возникает, как правило, при нарушении диеты – после употребления жирной, жареной пищи, копченостей, острых приправ, алкоголя, иногда после сильных психоэмоциональных волнений, курения.

Рвоте обычно сопутствуют другие диспептические симптомы: понижение или повышение аппетита, изменение вкуса, ощущение горечи во рту, привкус металла, изжога, тошнота, отрыжка, тяжесть под ложечкой и в правом подреберье, ощущение распирания в верхней части живота, урчание и вздутие живота, нарушение стула.

Упорная изжога часто сочетается с тупой болью за грудиной. После обильной еды может возникать ощущение «кола» за грудиной, изредка возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу. При вовлечении в процесс кишечника периодически отмечается вздутие живота, сопровождающееся неинтенсивной распространенной по всему животу болью. У больных хроническим холециститом отмечается склонность к запорам, понос наблюдается редко, возможно чередование запоров и поносов.

Горечь во рту, умеренная болезненность или чувство тяжести в правом подреберье могут сохраняться и после приступа холецистита довольно длительное время. Для воспаления желчного пузыря весьма характерны отрыжка горечью или постоянный горький вкус во рту. Температура тела во время приступа может повышаться незначительно (37,2–37,5 °C) или достигать высоких цифр (39–40 °C).

Зуд кожных покровов и желтушное окрашивание кожи относятся к непостоянным проявлениям хронического холецистита и связаны с холестазом (нарушением оттока желчи), что чаще возникает при закупорке желчных путей камнем. При интенсивном зуде на коже могут быть расчесы.

У детей и молодых людей чаще наблюдается бескаменный холецистит, протекающий с яркими симптомами, повышением температуры тела, явлениями интоксикации.

У лиц пожилого и старческого возраста преобладает калькулезный холецистит, часто протекающий нетипично: болевой синдром выражен слабо или отсутствует, преобладают дипептические расстройства (горечь во рту, тошнота, плохой аппетит, метеоризм, запоры), повышение температуры наблюдается нечасто и редко достигает высоких цифр.

У больных хроническим холециститом наблюдаются и другие симптомы – вялость, повышенная раздражительность, возбудимость, расстройство сна и т. д., однако эти явления могут сопровождать другие заболевания и не имеют диагностической ценности.

В течение хронического холецистита различают периоды ремиссии (отсутствие симптомов) и периоды обострения, когда симптомы болезни отчетливо выражены. Обострение воспалительного процесса вызывается чаще погрешностями в диете, чрезмерными физическими нагрузками, а также острыми воспалительными заболеваниями других органов. Хронический холецистит чаще имеет доброкачественное течение.

По тяжести течения хронический холецистит делится на три степени: при легкой форме болезни обострения регистрируются не чаще 1 раза в год, форма средней степени тяжести характеризуется тремя и более обострениями в течение года, при тяжелой форме обострения случаются 1–2 раза в месяц и даже чаще.

Легкая форма характеризуется нерезко выраженным болевым синдромом и редкими обострениями. При этой форме боль в правом подреберье усиливается лишь на фоне нарушения диеты и при значительных физических нагрузках. Тошнота, рвота, горечь во рту и другие диспептические симптомы отмечаются нечасто и выражены нерезко. Аппетит обычно не страдает. Продолжительность обострения при легкой форме болезни обычно не превышает 1–2 недель. Обострение чаще всего обусловлено нарушением диеты (жирная, жареная пища) и/или режима питания, переутомлением, острой инфекцией (грипп, ангина и др.) При средней тяжести болезни в симптоматике преобладает выраженный болевой синдром; в межприступном периоде боли носят стойкий характер, связаны с приемом жирной пищи, усиливаются после физического напряжения и погрешности в диете, иногда боль возникает после значительного нервно-эмоционального напряжения или переутомления, в ряде случаев причину обострения установить не удается. Диспептические симптомы при средней степени тяжести болезни выражены, часто отмечается рвота. Приступы типичной желчной колики могут повторяться несколько раз подряд, сопровождаясь иррадиацией в поясницу справа, под правую лопатку, в правую руку. Рвота бывает сначала пищей, затем желчью, часто отмечается повышение температуры тела. Для устранения болевого синдрома приходится прибегать к медикаментам (введению обезболивающих средств и спазмолитиков). Уже к концу первых суток после начала приступа может появляться желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек; в ряде случаев отмечается нарушение функций печени. Среднетяжелое течение хронического холецистита может осложняться холангитом (воспалением желчных путей).

Тяжелая форма хронического холецистита характеризуется выраженным болевым синдромом (классической желчной коликой) и отчетливыми диспептическими расстройствами. Нередко одновременно происходит нарушение функций печени и поджелудочной железы.

Осложнения хронического холецистита. Наиболее частыми и опасными осложнениями хронического холецистита являются:

– деструкция (от лат. destructio – «разрушение, нарушение нормальной структуры») желчного пузыря – эмпиема, перфорация, приводящая к истечению желчи в брюшную полость и развитию перитонита и формированию желчных свищей. Нарушение целостности желчного пузыря может быть обусловлено давлением камня на фоне воспалительного процесса в стенке органа;

– холангит (воспаление внутрипеченочных желчных протоков);

– билиарный панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, причиной которого служит хронический холецистит;

– желтуха развивается при закупорке камнем общего желчного протока. Желчь, не имея выхода в двенадцатиперстную кишку, поступает в кровь и отравляет организм. Такая желтуха называется механической;

– реактивный гепатит (поражение печени как непосредственно прилегающего органа) развивается при длительном воспалении желчного пузыря;

– холестероз желчного пузыря развивается, когда его стенка в итоге болезни пропитывается солями кальция. Результатом этого процесса является так называемый «отключенный» – работающий лишь частично желчный пузырь.

Диагностика холецистита

Диагноз холецистита устанавливается на основании комплексного обследования пациента, включающего изучение симптомов болезни, выполнение и интерпретацию (от лат. interpretatio – «толкование, объяснение») результатов инструментального и лабораторного методов исследования. Клиническое проявление болезни изложено в разделе «симптомы хронического холецистита».

Основные инструментальные методы исследования.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Среди других методов диагностики патологии желчевыводящих путей УЗИ занимает в настоящее время ведущее место. К преимуществам метода относятся его безопасность, необременительность для больного, быстрое получение результатов исследования и др. УЗИ позволяет выявлять увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря, утолщение и уплотнение его стенок, деформацию (перетяжка, изгибы), наличие в полости пузыря конкрементов, повышенную вязкость желчи, нарушение сократительной функции желчного пузыря (дискинезию), развитие осложнений.

УЗИ выполняется утром натощак не ранее чем через 12 ч после последнего приема пищи. Накануне исследования необходимо опорожнить кишечник (сделать клизму); при повышенном газообразовании в течение 3 дней перед исследованием принимают пищеварительные ферменты (фестал, панкреатин и др.) по 1 таблетке 3 раза во время еды, а также исключают из рациона темные сорта хлеба, бобовые, капусту.

Рентгенологическое исследование желчного пузыря (холецистография) позволяет выявлять деформацию и аномалии развития желчного пузыря и другие признаки холецистита.

Эзофагогастродуоденоскопия, сокращенно ФГДС, означает осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волоконной оптики (в народе иногда говорят «лампочка»). Расшифровка термина: эзофаго – пищевод, гастро – желудок, дуодено – двенадцатиперстная кишка, скопия – смотрю.

Лапароскопия (от греч. lapara – «живот» и skopeo – «смотреть, наблюдать») означает осмотр желчного пузыря и окружающего пространства с помощью волоконной оптики, введенной через маленький разрез в брюшной стенке, позволяет оценить положение, размеры, состояние поверхности и цвет желчного пузыря, окружающие органы.

Метод ретроградной (от лат. retro – «назад») панкреатохолангиографии – сочетание рентгенологического и эндоскопического методов исследования, позволяет выявить патологию желчных протоков и протока поджелудочной железы.

Основные лабораторные исследования.

Общий анализ крови позволяет подтвердить наличие и определить выраженность воспалительного процесса.

Биохимическое исследование крови (определение уровня билирубина, ферментов и др.) выявляет сопутствующее холециститу нарушение функции печени и поджелудочной железы.

Дуоденальное зондирование (введение в просвет двенадцатиперстной кишки зонда) позволяет исследовать желчь и тем самым не только уточнить патологию желчевыводящей системы, но и оценить предрасположенность к желчнокаменной болезни. Процедура предусматривает ведение в просвет двенадцатиперстной кишки зонда – упругой эластичной резиновой трубки (ее наружный диаметр составляет 4,5–5 мм, толщина стенки равна 1 мм, длина 1,4 тыс.–1,5 тыс. мм).

Дуоденальное зондирование производится натощак и не требует специальной подготовки. Во время зондирования получают три порции желчи:

– порция А – дуоденальная желчь, она имеет золотисто-желтый цвет;

– порция В – пузырная желчь, ее цвет темно-коричневый;

– порция С – печеночная, она более светлая.

Оценка желчи включает описание ее цвета, консистенции, выявление мути, хлопьев, слизи, осадка. Далее производят осмотр желчи под микроскопом, при этом выявляют не только воспалительный процесс в желчном пузыре, но и наличие паразитов (лямблий). Обязательно производится и посев желчи на специальные питательные среды для выращивания микробов, населяющих желчный пузырь (в норме желчь стерильна).

Противопоказаниями к дуоденальному зондированию являются тяжелые заболевания верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, цирроз печени, острые хирургические заболевания брюшной полости, сильное обострение холецистита и панкреатита, обострение язвенной болезни.

Лечение холецистита зависит от стадии заболевания (обострение или ремиссия), тяжести течения процесса (легкое, среднетяжелое или тяжелое), наличия осложнений (эмпиема, холангит, панкреатит, желтуха) и конкрементов. Лечение может проходить в условиях стационара или на дому (амбулаторно). В период выраженного обострения пациентов госпитализируют в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При сильном болевом синдроме, особенно у больных с впервые развившемся заболеванием, или в случае осложнения механической желтухой и при угрозе развития деструктивного холецистита больной подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Амбулаторное лечение назначают при легком и неосложненном течении болезни. При острой форме заболевания или при обострении хронического назначают постельный режим, возможно также назначение голода на 1–2 дня.

Лечебное питание при холецистите

Диетическое питание играет принципиально важную роль в лечении заболевания, так как заменить желчный пузырь невозможно. Рассчитывать на положительный результат без построения правильного питания в лечении холецистита практически невозможно. Неукоснительно соблюдать диетические принципы необходимо не только при обострении болезни; придерживаться диетических рекомендаций необходимо и вне обострения процесса. Как известно, погрешность в питании является главным фактором, вызывающим обострение холецистита. Диета необходима на всех этапах лечения, начиная с первых часов пребывания стационаре, и далее, на амбулаторном этапе, в санатории, дома. С помощью диеты можно создать покой воспаленному желчному пузырю или, наоборот, усилить его деятельность (в частности, его сократительную и двигательную способность), влиять на процессы желчеотделения – обеспечить ритмичный отток желчи, ликвидировать ее застой.

Рациональное питание больных холециститом должно быть полноценным и сбалансированным, диета предусматривает регулярный прием пищи небольшими порциями 5–6 раз в день, желательно в определенные часы. Блюда готовят преимущественно на пару или в вареном виде, овощи можно запекать в духовом шкафу.

Пациентам, страдающим холециститом, необходимо следить за массой тела, так как избыточный вес является фактором, способствующим развитию заболевания.

Лечебное питание при остром холецистите

Пищевой режим в остром периоде болезни предусматривает максимальное щажение всей пищеварительной системы. С этой целью в первые дни заболевания рекомендуется введение только жидкостей: назначают теплое питье небольшими порциями (минеральная вода без газа пополам с кипяченой водой, некрепкий чай, сладкие фруктовые и ягодные соки, разведенные водой, отвар шиповника).

Через 1 или 2 дня, что определяется индивидуально степенью активности симптомов (прежде всего боли) и остротой воспаления, в ограниченном количестве назначают протертую пищу: слизистые и протертые супы (рисовый, манный, овсяной), протертую кашу (рисовую, овсяную, манную), кисели, желе, муссы из сладких фруктов и ягод. Далее в диету включают нежирный творог, нежирное мясо в протертом виде, приготовленное на пару, нежирную рыбу. Разрешают также сухари из белого хлеба. Пищу больной получает небольшими порциями 5–6 раз день, желательно в определенные часы.

Еще через 5–10 дней от начала заболевания назначается диету № 5а.

Общая характеристика диеты: диета полноценная, но с некоторым ограничением жира (70–80 г). Если диспептический синдром (тошнота, изжога, привкус, горечь во рту, вздутие живота и т. д.) резко выражен, то суточное количество жира ограничивают до 50 г. Белки и углеводы вводят в соответствии с физиологической нормой (80–90 г белков, 300–350 г углеводов).

Кулинарная обработка продуктов: основной способ приготовления пищи – отваривание или приготовление на пару. Жареные продукты исключаются. В основном пищу готовят в протертом виде.

Режим питания: прием пищи дробный – не менее 5 раз в день.

Рекомендуемые продукты и блюда.

Первые блюда: разрешаются вегетарианские супы (1/2 порции) с протертыми овощами или крупами, молочный суп.

Мясо и рыба: разрешаются нежирные сорта мяса в виде суфле, кнелей, паровых котлет. Курицу можно давать куском, но в отварном виде. Рыба разрешается свежая нежирных сортов в отварном виде.

Молочные блюда: творог некислый (лучше домашнего приготовления), белковые омлеты, молоко, неострые сорта сыров.

Жиры: сливочное масло, растительное масло.

Овощи (помимо отварных) и фрукты можно ограниченно назначать в сыром протертом виде.

Рекомендуются спелые и сладкие фрукты и блюда из них.

Хлеб разрешается только белый подсушенный.

Запрещенные продукты и блюда.

Исключаются любые жареные продукты, бобовые (горох, чечевица, фасоль), овощи и зелень, богатые эфирными маслами (чеснок, лук, редис, редька), любые жиры (свиной, бараний и т. д.), кроме сливочного и растительного масла, свежий хлеб, сдоба, алкоголь, пряности, острые приправы.

Также исключаются слишком горячие и холодные блюда (пищу дают в теплом виде).

Ниже представляем примерное однодневное меню диеты № 5а из протертых блюд.

Энергетическая ценность меню составляет 2430 ккал, содержание белков – 92,06 г, жиров–76,36 г, углеводов – 337,8 г.

В граммах после наименования блюда (продукта) указан его выход.

Первый завтрак: сыр – 30 г; каша геркулесовая молочная – 200 г; чай – 200 г.

Второй завтрак: яблоко печеное с сахаром – 100 г.

Обед: суп протертый вегетарианский из сборных овощей (+ 10 г сметаны) – 500 г; рыба отварная (треска) – 100 г; картофельное пюре – 150 г; кисель из фруктового сока (яблочного или сливового) – 200 г.

Полдник: отвар шиповника – 200 г; сухари из дневной нормы хлеба – 35 г.

Ужин: котлет мясные паровые – 100 г; морковь тушеная в молочном соусе – 180 г.

На ночь (в 21 ч): кефир – 180 г.

На весь день: хлеб пшеничный – 250 г; масло сливочное – 10 г; сахар – 30 г.

Продолжительность диеты: при неосложненном течении болезни и при исчезновении всех острых явлений через 3–4 недели допускается перевод больного на диету № 5 – основную диету для больных хроническим холециститом.

Лечебное питание при хроническом холецистите

Значение лечебного питания в терапии хронического воспаления желчного пузыря легко пояснить: диета может обеспечить продолжительную ремиссию, а нарушение пищевого режима (и количественное и качественное) почти всегда вызывает обострение холецистита. Среди причин обострения одно из первых мест занимает употребление жирной, жареной, острой пищи, прием алкоголя, холодных и газированных напитков. Кроме того, нерациональное питание способствует переходу острого холецистита в хронический.

Основным диетическим требованиям для больных хроническим холециститом отвечает диета № 5.

Цель диеты. При обострении холецистита лечебное питание призвано способствовать уменьшению воспалительных явлений в желчном пузыре, предупреждать застой желчи в желчевыводящих путях, обеспечить профилактику образования желчных камней; вне обострения холецистита диета оказывает нормализующее влияние на желчевыделительную функцию, препятствует застою желчи, оказывает стимулирующее влияние на секреторную и моторную функцию кишечника.

Кулинарная обработка продуктов: пищу готовят в основном в отварном виде, на пару или запекают. Следует обратить внимание на важную деталь, касающуюся приготовления пищи, – мука для заправки супов должна поджариваться без масла во избежание образования жирных кислот, крайне вредных для больных, страдающих холециститом и заболеваниями печени.

Режим питания: больным, страдающим хроническим холециститом, рекомендуется частое дробное питание (5–6 раз в день), желательно в одни и те же часы, что способствует лучшему оттоку желчи. Обильное количество пищи нарушает ритм отделения желчи и вызывает спазм желчных путей, более того, может присоединиться спазм привратника (выходного отдела желудка), далее нарушается нормальная деятельность кишечника; в итоге после обильной еды возникают боли и симптомы диспепсии (тошнота, рвота и т. д.). Последний прием пищи должен быть за 2–2,5 ч до сна (перед самым сном рекомендуется выпить стакан теплого компота из слив, яблок или абрикосов). Больным холециститом настоятельно рекомендуется есть медленно; если существует привычка есть слишком быстро, следует от нее избавиться. Не следует принимать очень холодную или слишком горячую пищу (она должна быть теплой).

Состав рациона. Диета содержит оптимальное количество белков (80–90 г), жиров (80–90 г), углеводов (300–350 г). Жиры рекомендуется вводить в виде растительных масел из-за их хорошего желчегонного действия. При хроническом холецистите с застоем желчи рекомендуется увеличить содержание жира в диете до 100–120 г за счет растительных масел (1/2 от общего количества жира).

В то же время желчегонное действие растительных масел может служить противопоказанием к их введению в диету больных желчнокаменной болезнью – при наличии камней в желчном пузыре активизация процесса желчевыделения может сопровождаться приступом желчной колики. Поэтому пациентам, страдающих калькулезным холециститом, назначают диету с обычным содержанием в рационе жира и обычным соотношением животного и растительного жиров (1/3 жиров дается в виде растительных масел). Из жиров животного происхождения рекомендуется исключительно сливочное натуральное масло как наиболее легко перевариваемое и всасываемое. Тугоплавкие и трудноперевариваемые жиры (сало, лярд, бараний, говяжий, свиной жир, жирные сорта мяса и рыбы) плохо переносятся больными хроническим холециститом и вызывают обострение заболевания.

Рекомендуемые продукты и блюда.

Яйца обладают активным желчегонным действием, они также усиливают моторную функцию желчного пузыря, поэтому у отдельных больных способны провоцировать боль. Отношение к введению в рацион яиц должно быть индивидуальным – при возникновении боли в правом подреберье их употребление ограничивают.

В рационе больных хроническим холециститом должны присутствовать морковь, кабачки, цветная капуста, яблоки, чернослив, клубника, виноград, арбуз, растительные масла, пшеничные отруби в чистом виде или в составе специальных сортов хлеба. Овощи, фрукты и ягоды оказывают возбуждающее действие на секрецию желчи и других пищеварительных соков, способствуют устранению запоров. При холецистите, протекающем с поносами, предпочтение отдается сокам, содержащим дубильные вещества – сокам, приготовленным из айвы, гранат, черники. В этих случаях соки разбавляются пополам кипяченой водой. Эти ягоды можно также давать в протертом виде.

Растительное масло лучше усваивается с винегретами из отварных овощей (прежде всего из картофеля и свеклы), сливочное масло лучше усваивается с кашами.

Пациентам, страдающим холециститом, рекомендуется вводить в рацион соевые продукты, овсяную и гречневую крупу, треску, творог, кефир, чай с молоком.

Вне обострения заболевания рекомендуется съедать не менее 200 г мяса в день в виде отварной нежной говядины, курицы, отварной нежной рыбы.

При хроническом холецистите, протекающем с дискинезией желчного пузыря по гипотоническому типу, разрешается небольшое количество сухого белого вина.

Запрещенные продукты и блюда.

Не рекомендуется употреблять овощи, богатые эфирными маслами (редис, репа, редька, чеснок, лук) вследствие их раздражающего действия на пищеварительный тракт, также нежелательно включать в рацион щавель и шпинат (из-за содержания в них оксалатов).

Исключаются из рациона жирные блюда и продукты, соленья, копчености, свиной (сало), говяжий и бараний жиры, жирные сорта мяса (гусь, утка, баранина, жирная свинина), мозги, мясо внутренних органов.

Крайне нежелательно употребление свежего (горячего) хлеба, любой сдобы, орехов.

Блюда следует готовить из свежих продуктов, также нельзя употреблять в пищу блюда 2–3-дневной давности.

Необходимо также учитывать индивидуальную непереносимость людьми некоторых пищевых продуктов: даже если какой-то продукт рекомендован как диетический, от него следует отказаться при плохой переносимости.

Ниже представляем примерное однодневное меню диеты № 5. Энергетическая ценность меню составляет 2605 ккал, содержание белков – 92,6 г, жиров – 84,2 г, углеводов – 369,4 г.

В граммах после наименования блюда (продукта) указан его выход.

Первый завтрак: омлет белковый – 150 г; каша овсяная молочная – 250 г; чай с молоком – 200 г.

Второй завтрак: яблоко – 100 г.

Обед: суп из сборных овощей – 500 г; биточки мясные паровые, запеченные в сметане, – 110 г; морковь тушеная – 150 г; кисель из виноградного сока – 200 г.

Полдник: сок фруктовый – 100 г; сухари пшеничные из дневной нормы хлеба – 30 г.

Ужин: салат из моркови и яблок – 120 г; рыба отварная (треска) – 100 г; пюре картофельное – 100 г; чай – 150 г.

На ночь (в 21 ч): кефир – 200 г.

На весь день: хлеб пшеничный – 150 г; хлеб ржаной – 150 г; масло сливочное – 10 г; сахар – 40 г.

Представляем рецепты диетических блюд и технологию их приготовления для больных острым холециститом (диета № 5 а). В рецептах указывается вес закладываемых продуктов в граммах (брутто).

Первые блюда.

Суп вегетарианский с вермишелью.

Набор продуктов: овощной отвар – 350 г; морковь – 19 г; петрушка (корень) – 7 г; соль – 1 г; масло сливочное крестьянское – 10 г; картофель – 69 г; вермишель – 40 г; сметана 20 %-ной жирности – 10 г; петрушка (зелень) – 7 г.

Способ приготовления: морковь, корень петрушки мелко нашинковать, припустить в небольшом количестве овощного отвара с добавлением масла, затем добавить овощной отвар, мелко нашинкованный картофель, соль; варить до готовности. Вермишель отварить в большом количестве воды, откинуть на сито, соединить с овощным бульоном, довести до кипения; при подаче заправить сметаной.

Калорийность блюда составляет 278 ккал.

См. также рецепты первых блюд в разделе «панкреатит»: № 1 (суп молочный манный), № 2 (суп-пюре из риса с картофелем и морковью), № 3 (суп овсяной молочный протертый), № 4 (суп-пюре из цветной капусты), № 6 (суп картофельный вегетарианский мелко шинкованный).

Блюда из мяса.

Суфле из отварного мяса паровое (говядина 1 категории).

Набор продуктов: говядина 1 категории – 110 г; молоко пастеризованное – 30 г; мука пшеничная – 5 г; соль – 1 г; 1/2 яйца; масло сливочное крестьянское – 5 г.

Способ приготовления: мясо промыть, зачистить от костей и сухожилий, сварить, охладить, провернуть через мелкую решетку мясорубки 2–3 раза. Из молока и посушенной муки приготовить белый соус и ввести в мясное пюре небольшими порциями, тщательно вымешивая. Яичные белки отделить от желтков. Желтки положить в пюре, посолить, вымешать. Белки взбить в густую пену и постепенно ввести в мясное пюре. Готовую массу выложить на смазанную маслом сковороду или другую емкость и приготовить в паровом шкафу. При подаче полить маслом.

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента.