Стоматологическая реабилитация: ошибки и осложнения

А.В.Цимбалистов, И.В.Жданюк, А.К.Иорданишвили

Стоматологическая реабилитация: ошибки и осложнения

Авторы:

Цимбалистов Александр Викторович – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии СПбМАПО; Жданюк Игорь Владимирович – врач-стоматолог, аспирант кафедры ортопедической стоматологии СПбМАПО; Иорданишвили Андрей Константинович – Заслуженный рационализатор РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, профессор кафедры ортопедической стоматологии СПбМАПО.

Рецензенты:

Главный стоматолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, доктор медицинских наук, профессор Б.Т.Мороз; доктор медицинских наук, профессор Л.Ю.Орехова; доктор медицинских наук, профессор А.Н. Ряховский.

Список сокращений

ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав

ЛПМ – лечебно-профилактические мероприятия

МК – металлокерамическая конструкция

ОМС – обязательное медицинское страхование

ПГПР – профессиональная гигиена полости рта

ПЛС – пародонтит легкой степени

ПМ – подготовительные мероприятия

ПСС – пародонтит средней степени

ПТС – пародонтит тяжелой степени

СОПР – слизистая оболочка полости рта

УЕТ – условная единица трудоемкости

Предисловие

В связи с тем, что конечный результат ортопедического стоматологического лечения практически всегда выражен в материальной форме, оценка данного компонента качества в зубном протезировании представляется несравненно более конструктивной и точной, нежели в любой другой медицинской специальности. Однако исход протезирования, в аспекте течения стоматологических заболеваний жевательного аппарата, определяется не только конструкцией и материалами, из которых изготовлены зубные протезы, но и качеством ранее проведенных подготовительных мероприятий. Анализ качества подготовительных мероприятий пациентам, которые нуждались в зубном протезировании, проведенный авторами книги в стоматологических поликлиниках города, выявил неудовлетворительные результаты. После завершения подготовительных мероприятий пациентам, нуждавшимся в зубном протезировании, требовалось долечивание неосложненного кариеса в 13,3 % случаев, лечение некариозных поражений твердых тканей зубов в 8 %, гиперестезии в 10 %, а в лечении пульпита и периодонтита нуждались соответственно 10,7 % и 16 % пациентов. Более 6 % пациентов нуждались в выполнении хирургических зубосохраняющих операций по поводу хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции или удалении экзостозов. В лечении вялотекущего альвеолита нуждалось 4 % пациентов, а 5 % требовалось лечение патологии слизистой оболочки протезного ложа.

При анализе состояния тканей пародонта пациентов, санированных и подготовленных для зубного протезирования и имеющих естественные зубы, проба Айнамо обнаружилась в 37 % случаев, положительная проба Шиллера-Писарева встречалась в 46 % случаев, показатель йодного числа Свракова находился в пределах от 2,05 до 3,86 при показателе индекса гигиены Федорова-Володкиной 1,54-2,05. При этом у 27 % обследованных были диагностированы отложения зубного камня, в 13 % случаев пародонтальные карманы глубиной до 5 мм, а в 7 % случаев – глубиной более 5 мм.

Результаты исследований А.В.Цимбалистова, И.В.Жданюка и А.К.Иорданишвили свидетельствуют о недостаточном внимании врачей-стоматологов на этапе подготовки полости рта пациентов перед протезированием зубов к проведению мероприятий по лечению основных стоматологических заболеваний, профессиональной гигиене полости рта и хирургическим методам лечения заболеваний пародонта.

Некачественно проведенная врачами-стоматологами подготовительная работа приводит к большому числу переделок зубных протезов в гарантийные сроки пользования ими, на что тратятся существенные средства.

Предлагаемая вниманию читателей книга содержит решение важных проблем стоматологии в аспекте повышения эффективности стоматологической реабилитации пациентов, профилактики у них осложнений и ошибок зубного протезирования. Особого внимания заслуживают рекомендации авторов по совершенствованию контроля и качества стоматологической помощи в стоматологических лечебно-профилактических учреждениях.

Нам также представляется, что целесообразно осуществлять контроль качества подготовки полости рта перед протезированием. Мы согласны с мнением авторов, что контролирующие функции за качеством работы стоматологов учреждения по подготовке полости рта к протезированию следует возложить на руководителя отделения терапевтической стоматологии. Тем более, что согласно действующей типовой инструкции по заполнению медицинской карты стоматологического больного (Приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.10.80 г.) завершает работу по лечению заболеваний полости рта написание эпикриза, который содержит краткое описание результатов лечения и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления) пациенту. Подпись под эпикризом ставит не только лечащий врач, но и руководитель структурного подразделения. Проведение таких мероприятий руководителем структурного подразделения позволит своевременно определить степень выполнения стандарта обследования и лечения при проведении санационных мероприятий, установить причины их невыполнения (дефицит ресурсов, неквалифицированные действия врача, низкий уровень его профессиональной подготовки, небрежность и невнимательное отношение к больному, неполноценное обследование, отсутствие преемственности лечения и т. д.), а также выявлять и своевременно устранять недостатки в организации лечебно-диагностического процесса при проведении подготовительных мероприятий у пациентов на этапе подготовке полости рта к протезированию зубов.

Уверен, что представляемая нами книга А.В.Цимбалистова, И.В.Жданюка и А.К.Иорданишвили, безусловно, окажется нужной и полезной как для врачей-стоматологов, так и для организаторов стоматологической помощи населению, а также для клинических ординаторов, стоматологов-интернов и студентов стоматологических факультетов медицинских вузов.

Первый заместитель председателя

Комитета по здравоохранению Правительства

Санкт-Петербурга

В.Е.Жолобов

Введение

При ортопедическом лечении пациентов с частичным или полным отсутствием естественных зубов применяются различные виды несъемных и съемных зубных протезов, а также их комбинации, выполненные с использованием различных стоматологических материалов. До настоящего времени отсутствует четкая сравнительная характеристика материалов, используемых при изготовлении различных конструкций традиционных и современных зубных протезов (Кресникова Ю. В., 2008). Отечественные и зарубежные производители постоянно предлагают новое оборудование, инструментарий, материалы и медикаменты для ортопедического лечения (Чекунов О. В., 2006). Перед врачом-ортопедом встает задача оптимального выбора конструкции протеза и материалов, из которых будет изготовлен протез. Зубной протез должен быть надежным, функциональным и безопасным, то есть вызывать наименьшее количество осложнений и обеспечивать стабильность результатов лечения. Немаловажным остается вопрос об источниках финансирования зубного протезирования, так как с учетом постарения населения России в государственных стоматологических поликлиниках увеличивается количество протезирующихся пенсионеров, оплата лечения которых осуществляется не за счет личных средств пациента, а за счет бюджетных средств (п. 3 Постановления Правительства Санкт-Петербурга от 23.01.2007 г. № 41 и № 862 от 09.07.2008 г. «О порядке бесплатного зубопротезирования отдельных категорий жителей Санкт-Петербурга»).

Эти документы во многом определяют материалы и методики зубного протезирования. При этом часто не учитывается характер заболевания пациента, необратимость, а также высокая вероятность прогрессирования заболевания, что в перспективе обусловливает не только неизбежность повторного протезирования, но и возникновения его осложнений и особенности течения основных стоматологических заболеваний жевательного аппарата. Несмотря на стремительное развитие научно-технического прогресса и появление современных технологий, уровень оказания ортопедической стоматологической помощи, к сожалению, еще значительно отстает от современных возросших требований. Так, по данным Ю. В. Кресниковой (2008), только треть людей, проходивших ортопедическое лечение, имеют качественные зубные протезы.

Многообразие клинических проявлений стоматологических заболеваний, требующих ортопедического и комплексного лечения, отсутствие в ряде случаев единых стандартов, определяющих врачебную тактику, затрудняют деятельность врача-стоматолога-ортопеда и обусловливают возможность ошибок и осложнений. Одной из наиболее значимых причин осложнений стоматологических заболеваний после оказания зубопротезной помощи является заместительный подход к ортопедическому стоматологическому лечению (Копейкин В. Н., Миргазизов М.З., 2002).

В отечественной и зарубежной литературе много внимания уделяется анализу осложнений зубного протезирования и их профилактике. Вместе с тем только в единичных публикациях рассматриваются вопросы о влиянии подготовительных мероприятий полости рта к протезированию на исход стоматологической реабилитации в гарантийные и отдаленные сроки пользования зубными протезами. Не изучены вопросы экономической эффективности качественной подготовки органов и тканей полости рта к зубному протезированию. Не определена связь между объемом ПМ и возникновением осложнений протезирования. Отсутствуют сведения о влиянии объема и качества ПМ на выживаемость традиционных и современных несъемных и съемных зубопротезных конструкций. Актуальность проблемы, ее востребованность определили цель и задачи настоящего клинического исследования.

Цель исследования: повысить эффективность ортопедического лечения и профилактики осложнений протезирования у пациентов государственной стоматологической поликлиники путем совершенствования проведения у них подготовительных мероприятий.

Задачи исследования

1. Оценить качество проведения санационных мероприятий по подготовке полости рта к изготовлению традиционных и современных конструкций зубных протезов в условиях государственной стоматологической поликлиники у пациентов, получающих медицинскую помощь за счет бюджетных средств и за плату.

2. Определить причины обусловившие необходимость переделки и реставрации зубных протезов в гарантийные сроки, и показать роль и место подготовительных мероприятий в их возникновении.

3. Изучить частоту и структуру осложнений ортопедического стоматологического лечения, выполненного в условиях протезирования по бюджету и за плату в отдаленные сроки, установить причины их возникновения и разработать рекомендации по их устранению.

4. Провести ретроспективную оценку периодонта и пародонта опорных зубов у пациентов с традиционными и современными конструкциями несъемных зубных протезов.

5. Оценить экономическую целесообразность совершенствования комплекса подготовительных мероприятий в условиях государственной стоматологической поликлиники для пациентов, проходящих лечение за счет средств бюджета.

Таким образом, данная работа в определённой мере способствует заполнению пробела знаний у специалистов по вопросам совершенствования стоматологической реабилитации пациентов, профилактики у них ошибок и осложнений подготовительных мероприятий и зубного протезирования.

Глава 1

Предварительное лечение больных перед зубным протезированием

Потребность населения различных регионов России в ортопедической стоматологической помощи, связанная с наличием дефектов жевательного аппарата, подлежащих замещению зубными протезами, по результатам выборочных исследований, для пациентов в возрасте от 15 до 19 лет составляет 70,0 % и к 40 годам достигает 100 % случаев. При этом различными видами зубных протезов полностью обеспечены 38,9 % обследованных. В частности, отмечается, что наиболее распространенными осложнениями при пользовании несъемными зубными протезами были: появление на них зубных отложений (33,3 %), протетические заболевания краевого пародонта (10,7 %), трещины, сколы, переломы протезов (6,6 %), периапикальные воспалительные процессы (5,0 %), переломы корней и опорных зубов (2,3 %), преждевременное нарушение фиксации протеза (2,2 %), стирание зубов-антагонистов (2,1 %), возникновение или рецидив кариеса опорных зубов (2,0 %) и другие (Петраков Д. С., 2008). Кроме того, автор отметил, что частыми недостатками несъемных зубных протезов явились: отсутствие гармоничной многоцветности протезов (72,1 %), неполноценное промывное пространство (38,9 %), неудовлетворительное моделирование межзубных контактных пунктов (36,2 %), задержка пищи в межзубных промежутках и под телом протеза (35,9 %). Наибольшее количество несъемных зубных протезов, нуждающихся в повторном изготовлении (32,28 %), имело срок службы от 5 до 7 лет (Малый А. Ю., Кресникова Ю. В., Волков Е. Б., 2009).

Говоря о съемных протезах, следует сказать, что основными осложнениями при их пользовании были: трещины, переломы базиса протеза, выпадение искусственных зубов, несоответствие базиса протеза тканям протезного ложа, протезные стоматиты различной этиологии (Уруков Ю. Н., 2008). Было установлено, что при сроке пользования ими от 3 до

5 лет 57,78 % от общего их количества нуждается в переделке (Малый А. Ю., Кресникова Ю. В., Волков Е. Б., 2009). Также авторы установили, что на протяжении 5–7 лет пациенты пользовались съемными протезами в 31,11 % случаев. В 15,56 % случаев срок пользования составил от 7 до 10 лет, а от 1 до 3 лет – 11,11 %. Более 10 лет пациенты пользовались съемными протезами в 6,67 % случаев. Такое распределение съемных протезов по срокам пользования характерно для многих регионов России (Малый А. Ю. и соавт., 2009). Таким образом, в настоящее время построена количественно-качественная оценка состояния зубных протезов и их действия на ткани протезного поля и ложа, систематизированы основные недостатки различных конструкций, изучены ошибки протезирования и закономерности их развития и взаимосвязи с разными видами конструкций протезов. Кроме того, изучены причины выхода протезов из строя, мотивы повторного протезирования, а также установлены закономерности развития исходов ортопедического лечения с учетом временного аспекта. Очевидно, что при широком разнообразии методов зубного протезирования, методик и способов лечебно-профилактических мероприятий в период подготовки полости рта к ортопедическому стоматологическому лечению необходима социальная дифференциация обслуживания пациентов. Такая дифференциация обслуживания должна осуществляться не авторитарными методами, а на основе научно обоснованных подходов, что создает условия для реального доступа населения к качественному лечению и протезированию зубов (Голинский Ю. Г., 2008).

Оказание квалифицированной ортопедической стоматологической помощи при дефектах зубных рядов невозможно без предварительной подготовки к зубному протезированию полости рта. В настоящее время многие специалисты считают, что успешное протезирование полости рта человека зависит не только от грамотного выполнения лечебных мероприятий по изготовлению зубных протезов, правильного выбора ортопедических конструкций и материалов, из которых они изготовлены, от этапности ортопедического лечения, но также и от качественной обще-санационной подготовки органов и тканей полости рта к зубному протезированию (Шайдуллин М. С., Сдобнов Е. В., 1987; Трезубов В. Н. и соавт., 2009). Известно, что план ортопедического лечения составляется врачом-стоматологом-ортопедом непосредственно после обследования больного и постановки диагноза. План лечения предусматривает: подготовку полости рта к протезированию, вид протезирования и конструкцию протеза (Костур Б. К. и соавт., 1987; Щербакова М. В., 2005).

Вопросы подготовки полости рта к протезированию с давних пор привлекают внимание врачей-стоматологов, в их решениях нет единой точки зрения. Нередко возникают конфликты между стоматологами различных специальностей. Так, например, стоматолог-ортопед считает необходимым удалить зуб, стоматолог-хирург с ним не согласен, и рекомендует депульпировать зуб или выполнить у него зубосохраняющую операцию по удалению периапикального очага хронической одонтогенной инфекции, а стоматолог-терапевт не видит необходимости в депульпировании «интактных» зубов при подготовке полости рта пациента к зубному протезированию.

Почему же подготовка полости рта к протезированию является таким спорным вопросом?

Благодаря новейшим достижениям науки и появляющимся новым технологическим процессам, в последнее десятилетие ортопедическая стоматология, как и другие стоматологические специальности, продвинулась далеко вперед в своем развитии. Все это дает возможность врачам-стоматологам пересмотреть свое клиническое мышление, отказаться от узкого техницизма, поставить ортопедическую стоматологию на современную научную основу, применяя современные конструкции съемных и несъемных зубных протезов с высокими функциональными и эстетическими возможностями.

С помощью зубных протезов необходимо не только максимально восстановить утраченную функцию жевания, нормализовать деятельность жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, но также сохранить оставшиеся зубы, предупредить дальнейшее их разрушение и устранить имеющийся эстетический недостаток. Следовательно, протезирование зубов решает и лечебные, и профилактические задачи. Таким образом, конструкция протеза обычно рассматривается как некий лечебный аппарат, действие которого направлено на укрепление жевательного зубочелюстного аппарата и предупреждение дальнейшего его разрушения (Пухов С. Е., 2004; Рошковский Е. В., 2008).

При неправильно составленном или плохо выполненном плане протезирования зубной протез не будет способствовать сохранению жевательного аппарата, может превратиться в свою противоположность – будет разрушать зубные ряды. Вот почему правильная подготовка полости рта к протезированию и грамотный план подготовительных мероприятий (ПМ) и ортопедических лечебно-профилактических мероприятий для пациента играет важнейшую роль в сохранении и укреплении его жевательного аппарата.

При подготовке полости рта к протезированию зубов врачу-стоматологу необходимы хорошие знания анатомо-физиологических особенностей, клиники и диагностики различных заболеваний и деформаций зубочелюстной системы, владение мануальными навыками выполнения различных манипуляций в полости рта (Цимбалистов А. В., 1996; Арутюнов С. Д., 1999; Абрамова Е. Е., 2006). Таким образом, подготовка полости рта к протезированию должна рассматриваться как важнейший предварительный этап, обеспечивающий успех всего дальнейшего ортопедического стоматологического лечения (Койтов Е.В., 2008).

В современных условиях жизни человека, когда существуют стоматологические лечебно-профилактические учреждения различной формы собственности (муниципальные и частные), а бюджет среднего жителя страны на получение стоматологических услуг зачастую ограничен, вопрос о выборе конструкции зубного протеза рассматривается не только с учетом медицинских показаний и противопоказаний, но и с учетом финансовой возможности пациента. При этом краеугольным камнем в оказании стоматологических услуг в частных стоматологических учреждениях являются технологии изготовления замещающих зубных конструкций. Очевидно, что общесанационные мероприятия при подготовке полости рта к зубному протезированию в условиях «бюджета» могут существенно отличаться от тех мероприятий, которые будут использованы в частной клинике или кабинете при реабилитации пациента современными конструкциями протезов. Известно, что исходный статус пациентов при различном подходе к выбору зубных протезов может существенно влиять на исход стоматологической реабилитации. Эти вопросы до сих пор остаются без внимания врачей-стоматологов и организаторов стоматологической помощи. Важен также вопрос об экономической эффективности применения различных подготовительных мероприятий в условиях оказания медицинских услуг за плату и в условиях программы бюджетного финансирования (Кустов И. Н., 2005). Именно с этих позиций и будут рассмотрены основные методы подготовки полости рта к протезированию зубов, а также особенности ПМ при использовании различных технологий изготовления ортопедических конструкций.

1.1. Применение санационных и специальных видов подготовительных мероприятий в клинике ортопедической стоматологии

Санационные, или общеоздоровительные, мероприятия при подготовке полости рта к протезированию зубов включают в себя: санацию полости рта, выявление патологических процессов в периодонте и пародонте, удаление зубных отложений и лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта.

В настоящее время перед началом подготовительных мероприятий пациентам рекомендуется выполнять профессиональную гигиену полости рта (ПГПР). Для большинства практикующих врачей-стоматоло-гов термин ПГПР означает тщательное удаление поддесневых зубных отложений под анестезией. Действительно, удаление отложений зубного камня входит в содержание понятия ПГПР, но не исчерпывает его (Ковалевский А. М., 2010; Зуева О. А., 2006).

На современном уровне развития зарубежной и отечественной стоматологии считается, что ПГПР есть научно обоснованная контролируемая система лечебно-профилактических мероприятий, выполняемая медицинским персоналом, направленная на оздоровление органов и тканей полости рта и профилактику возникновения, прогрессирования стоматологических заболеваний (Ковалевский А. М., 1986; Федоров Ю. А., 2003; Орехова Л. Ю. и соавт., 2004). Необходимость не просто снятия зубных отложений, а именно проведения мероприятий ПГПР обусловлена тем, что только ПГПР может обеспечить тщательность выполнения этой процедуры. Так, установлено, что при глубине пародонтальных карманов более 6 мм опытный стоматолог в состоянии удалить без применения хирургических методов около 44 % отложений зубного камня, а неопытный – около 8 %. В то же время при глубине пародонтальных карманов до 4 мм значительной разницы в качестве удаления зубного камня не выявлено (Ковалевский А. М., 1986, 2010). Кроме того, ПГПР является одним из основных методов лечения катарального гингивита и пародонтита легкой степени тяжести. Некоторые специалисты завершают ПГПР избирательным пришлифовыванием зубов (Ковалевский А. М., 2010), что также необходимо при подготовке полости рта к протезированию. Поэтому ПГПР в современных условиях независимо от места протезирования зубов должна являться первым, основным и незаменимым общеоздоровительным мероприятием в комплексе предварительного лечения больных перед зубным протезированием (Хадыкин И. М., 2009).

Традиционно при ПМ лечат кариозные зубы и зубы с осложненным кариесом, удаляют не подлежащие лечению зубы и их корни. Следует отметить, что в литературе мы не нашли сведений об особенностях лечения дефектов зубов кариозного и некариозного происхождения в зависимости от применяемых конструкций зубных протезов. В то же время известно, что пломбировочные материалы, которыми проводится реставрация зубов в период ПМ, существенно отличаются между собой как по прочностным характеристикам, так и по стоимости. Последний фактор крайне важен при проведении зубного протезирования в условиях программы бюджетного финансирования.

Все корни зубов, не пригодные для протезирования, подлежат удалению. Некоторые корни зубов рекомендуется оставлять для укрепления на них штифтовых зубов или культевых штифтовых вкладок, и в качестве опоры для съемных протезов (Балин В. Н. и соавт., 1995; Кобзева С. А., 2004; Марков Б. Г., 2008). Показаниями к их сохранению служит ряд моментов. Считается, что корень зуба должен выступать над десной или находиться на уровне десны, быть устойчивым, длинным, иметь здоровый пародонт. Каналы корней зубов должны быть проходимыми на всем протяжении и обтурированы до верхушечного отверстия. Требования, предъявляемые к сохранению корней, очень строги. Считается рациональным оставлять корни в зубном ряду при наибольшем поражении опорного аппарата на нижней челюсти, при несоответствии размеров челюстей, когда верхняя челюсть малого размера, а нижняя большая; если имеются резкая атрофия альвеолярных отростков верхней челюсти, тяжи, дефект неба. Очень затруднительно использование корней нижних резцов, поскольку они имеют короткие и узкие каналы корней, из-за искривленности корней моляров они также малопригодны (Шайдулин М. С., Сдобнов Е. В., 1987; Костур Б. К. и соавт., 1987; Лобовкина Л.А., 2005).

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента.