Позитивная неврология

По рекомендации К.Н. Устиновича в 1877 году он побывал в Бреславле, используя свой заработок, где познакомился с работами физиолога Р. Гейденгайна. После этого он погрузился в экспериментальную работу, тратя все карманные деньги на подопытных животных. В 1883 году он успешно защитил докторскую диссертацию по теме «Центробежные нервы сердца». В дальнейшем используя свое право продолжить усовершенствование по научной стезе и по представлению С.П.Боткина, его направили в двухгодичную заграничную научную командировку.

И.П. Павлов являлся авторитарным и непреклонным ученым в своих изысканиях и в отстаивании научных концепций, которые были обоснованы экспериментальным путем.

В Институте экспериментальной медицины он выполнил работы по физиологии пищеварительных желёз, а в 1904 году стал лауреатом Нобелевской премии.

Его многие научные работы носили концептуальный характер, и одна из них стала общепризнанной научным сообществом – это концепция об анализаторе. Концептуальные расхождения с другими учеными в то время носили непримиримый характер, потому что каждый отстаивал прежде всего идейные позиции. Ученые могли работать над одной проблемой, но с разных методологических позиций. В XX веке в ученые сходились в одном, признавая за нервной системой главенствующую роль в регуляции жизнедеятельности как организма в норме, так и при формировании патологических процессов.

И.П. Павлов в противоположность учению локализационизма придерживался теории эквипотенционализма, считая, что состояние психической деятельности в равной степени зависит от всех полушарий большого мозга.

В дальнейшем, развивая учение о первой и второй сигнальной системе, по И.П. Павлову были введены в обиход неврологов понятия доминанта, ассоциация и функциональная асимметрия головного мозга, где психофизиологической основой признается временная нервная связь условного и безусловного рефлекса.

В этот период произошло эпохальное открытие в неврологии, которое разорвало дружбу двух ученых, которые независимо друг от друга, проживающие в одном городе Санкт-Петербурге, в 1903 году одновременно представили научной общественности концепции рефлекторного пути. Это были И. П Павлов и В.М. Бехтерев. По Павлову, рефлекс «условный», а по Бехтереву рефлекс «сочетательный», которые по своей сути являются по их определению рефлексом приобретенным в процессе индивидуальной жизни, в результате которого индифферентный раздражитель становится биологически значимым.

При определении приоритета открытия окончательно произошло разъединение на два лагеря двух великих ученых И.П. Павлова и В.М. Бехтерева, а в дальнейшем и их учеников, которые в течение полувека оставались непримиримыми, как и их учителя. Это положение дел в научных школах в последующем нанесло урон в динамическом развитии отечественной неврологии.

В.М. Бехтерев положил начало развитию рефлексологии, объясняя, что все психологические процессы проявляются объективными физиологическими актами рефлекторного характера. Необходимо отметить, что В.М. Бехтерев признавал учение о связи его личностных и психических особенностей с определенными участками коры большого мозга.

В научном мире допустимы дискуссия и критическое отношение к домыслам и вымыслам. Так, например, научное сообщество критически отнеслось к учению о френологии, о связи психических и моральных свойств со строением его черепа, а тем более о биологических предпосылках, в частности особенностей строения черепа, черт лица, к совершению преступных действий (по Чезаре Ломброзо), которое не выдержало критики действительности и осталось чуждым научным представлениям о нервно-психической деятельности человека.

В неврологии определяющим феноменом клинической оценки стала рефлекторная дуга, осуществляющая рефлекс через рецептор, эффектор и соединяющие их нервные связи, формирующие центростремительную и центробежную часть рефлекторного кольца. Началась новая эра открытий в обосновании рефлексов отечественными и зарубежными неврологами, эпонимические названия которых используются в настоящее время при топической диагностике неврологического заболевания.

Владимир Михайлович Бехтерев, выдающийся представитель мировой неврологии и психиатрии, им в 1881 году была защищена докторская диссертация в клинике профессора И.П. Мержеевского, и в 1884 году по решению конференции академии отправился в заграничную командировку в Берлин, потом в Лейпциг, Париж, Мюнхен, Вену, где познакомился с работами К.Ф.О. Вестфаля, Э. Дюбуа-Реймона, у профессора П. Флексига овладел новым эмбриологическим методом изучения проводящих путей, также занимался у физиолога К. Людвига и психолога В. Вундта, а Ж. Шарко помог освоить методику гипноза. Он ознакомился с работой лаборатории Б.Гуддена и Мейнерта.

Восемь лет он проработал на кафедре психиатрии в Казанском университете и подготовил научное издание «Проводящие пути мозга» (1893).

С 1893 по 1913 годы проработал в Военно-медицинской академии. В те годы в научном сообществе было принято перепроверять даже прорецензированные опубликованные работы, и, если было возможно, то дополнительно разрабатывали новые методы для усовершенствования новых подходов к изучению нервной системы. В эти годы Бехтерев В.М. подготовил классические труды: «Проводящие пути спинного и головного мозга» (в 2 томах), «Основы учения о функциях мозга», «Объективная психология», «Неврологические и психиатрические наблюдения» (2 тома), «Внушение и его роль в общественной жизни», «Психика и жизнь», «Гипноз, внушение и психотерапия и их лечебное значение», «Общая диагностика болезней нервной системы».

Бехтерев создал уникальную мировую школу неврологов, психиатров, психологов, которые продолжают традиции, заложенные еще сто лет назад.

В 1918 году его назначили директором Института по изучению мозга и психической деятельности, и в этом же году выходят в свет «Общие основы рефлексологии».

В.М. Бехтерев не был популяризатором научных идей, а наоборот, истинным ученым, который дал свое решение проблемы рефлексологии, объясняющее поведение человеческой личности с объективной биосоциальной точки зрения, соотносительной деятельности организма, обусловленной совокупностью сочетательных рефлексов.

В настоящее время очевидно, что В. Бехтерев и И. Павлов открыли путь в неврологию, создали концептуальные теории о существовании условных рефлексов и корковых анализаторов и динамической локализации функций нервной системы.

Второй этап неврологии ознаменовался разработкой методики клинического исследования и топической диагностики заболеваний нервной системы. В основе исследования о состоянии нервной системы у человека оценивался вид рефлекса. Нервная система исследовалась с позиции детерминированного материализма. Даже рецепция рассматривалась как первичное звено рефлекса. Это действительно имеет место, но в клиническом понимании «выпадение» или «раздражение» принято расценивать как проекцию страдания рецепторной зоны и проводниковой части или проекционной зоны коры головного мозга.

Рецепция – понятие более широкое, чем определение значения чувствительности. Некоторые авторы предлагали классификации, например, основанные на определении места возникновения раздражений. Чувствительность условно поделили на экстероцепторы (контактцепторы: болевые, температурные, тактильные; дистантсцепторы: свет, звук), проприцепторы: суставно-мышечное чувство, вибрационное чувство, стереогностическое чувство, связанные с функцией сохранения положения тела или движения, и интероцепторы, которые воспринимают раздражения от внутренних органов. Данный раздел отнесен к висцеральной иннервации.

Для практической деятельности неврологи используют деление чувствительности на поверхностную и глубокую, где к первой отнесены экстероцепторы, а ко второй – проприоцепторы и интероцепторы.

В литературе упоминается другой характер расстройств чувствительности: протопатическая (витальная, ноцицептивная, таламическая), при которой грубые болевые и температурные раздражения связаны «чувствующим» органом – зрительным бугром. Другая эпикритическая система связана всецело с корой головного мозга, сюда относятся такие виды чувствительности, как осязание, определение положения и движения, формы, места нанесения раздражения, различение тонких температурных колебаний и качество боли.

Другое разделение чувствительности на два отдельных вида вызвало возражения из-за малодоказательности о соотношении низшей или высшей систем с тормозной функцией, а именно, как эпикритическую по отношению к (древней) протопатической, даже если рассматривать чувствительность как единую функциональную динамическую систему.

В настоящее время рассматривают протопатическую и эпикритическую чувствительность с особым порогом чувствительности в соответствии с законом Геда – Шеррена, когда при минимальной интенсивности раздражения возникает ощущение.

Опытным путем была установлена закономерность проявления протопатической и эпикритической чувствительности. В 1905 году в Англии на личном экспериментальном примере невропатологу Геду хирургом Шерреном было произведено рассечение, а затем сшивание латерального кожного нерва предплечья, и по результатам восстановления этих кожных нервов анализировался факт регенерации нерва с участием физиолога Риверса. Ими было установлено, что в процессе восстановления чувствительного нерва или чувствительной порции смешанного нерва сначала проявляется протопатическая чувствительность, которая вызывается интенсивным раздражением, и они воспринимаются как жгучие, резкие и разлитые ощущения, а потом восстанавливается эпикритическая чувствительность, которая характеризуется обычным порогом восприятия при нормальной дифференцировке качества и места наносимых раздражений. Результаты опыта были опубликованы в том же году. Это открытие имеет практическое значение при травматических поражениях нервов и при оценке процесса восстановления нейрона на периферическом участке.

Имеются особенности чувствительной иннервации кожных покровов человека.

Зоны покровов тела, дерматомы, иннервируются из одного спинномозгового сегмента, и ему соответствует задний спинномозговой корешок. При раздражении одного заднего спинномозгового корешка или спинномозгового нерва отмечаются боль в зоне одноименного дерматома и нарушение в этой зоне метамера чувствительности.

Имеются особенности чувствительной иннервации по уровню поражения.

Для уточнения топического диагноза важно знать проводниковую часть чувствительности. Чувствительный путь – трехнейронный.

Клетки первых, или периферических, чувствительных нейронов находятся в межпозвоночных ганглиях (псевдоуниполярная клетка), и отростки их дендриты проводят импульс с периферии, от нервных чувствительных окончаний (рецепторов). От клеток межпозвоночного узла импульс по волокнам заднего чувствительного корешка проводится в спинной мозг, где волокна суставно-мышечного чувства, вибрационного и части тактильного, не заходя в серое вещество спинного мозга, вступают прямо в задний столб своей стороны и в составе пучков Голля и Бурдаха поднимаются, не прерываясь, вверх до продолговатого мозга, где и заканчиваются в ядрах задних столбов, или ядрах Голля и Бурдаха. Соотношение пучков Голля и Бурдаха – это соотношение проекции чувствительности нижних и верхних конечностей, которые располагаются латеральнее.

Проводники болевого и температурного чувства, а также некоторой части тактильного, вступают из заднего корешка в задний рог спинного мозга, где аксоны первого неврона заканчиваются, аксоны этих клеток переходят через переднюю серую спайку на противоположную сторону, делая перекрест, и вступают в боковой столб, составляя спинно-таламический тракт. Перекрест осуществляется на 2–3 сегмента выше, что следует учитывать при определении поражения бокового столба. Обращает на себя внимание особенность эксцентрического расположения более длинных путей, так что в наружном его отделе располагаются проводники от нижних конечностей, а во внутреннем – от верхних.

На уровне ствола головного мозга образуется общий чувствительный путь, составленный суставно-мышечной и тактильной чувствительностью и волокнами спинно-таламического тракта, который носит наименование медиальной петли, в которой находятся все виды противоположной чувствительности тела. К петлям присоединяются волокна от ядер чувствительных черепных нервов: языкоглоточного, блуждающего и тройничного. Волокна медиальной петли заканчиваются в латеральном ядре зрительного бугра.

В зрительном бугре (таламусе) заложены клетки третьих невронов чувствительности, волокна которых направляются через внутреннюю капсулу (задняя треть заднего бедра и лучистого венца) в кору головного мозга, в заднюю центральную извилину и теменную долю, что составляет проекцию в коре рецепторных полей противоположной стороны тела. Картирование более детально осуществил канадский нейрохирург Пенфильд, который оперировал на открытом мозге, раздражая стимуляторами участки мозга, и обозначил корковое представительство проекции рецепторных полей, так, например, в верхнем отделе задней центральной извилины представлены территории ноги, в среднем – руки и в нижнем отделе – проекционная зона головы, то есть в порядке, обратном расположению частей тела.

Остается значимым в клиническом обследовании оценка видов чувствительности.

При оценки чувствительности оперируют определениями: анестезия, а именно потеря или утрата определенного вида чувствительности: тактильной, болевой (аналгезия), температурной (терманестезия), стереогностической (астереогнозия), суставно-мышечной (батианестезия), вибрационной (паллестезия), также рассматривается гипестезия, как неполная утрата чувствительности, или гиперестезия, как повышенная чувствительность.

Гиперпатия характеризуется качественными изменениями чувствительности, трудно дифференцируемыми ощущениями (болевые, температурные) и отсутствием четкой локализации раздражения.

Дизестезия характеризуется возникновением ощущения, неадекватного раздражителю, когда прикосновение воспринимается как боль, а болевой раздражитель как температурный.

Парестезия – ощущения, которые возникают без нанесения раздражения, но с предъявлением жалоб в виде ползания мурашек, жара или холода, жжения, покалывания. Парестезии отличаются от зуда, при котором отмечается неприятное ощущение, возникающее в коже спонтанно, или могут быть при проявлении кожных и системных заболеваний. Установлено, что зуд провоцируют протеазы, выделяемые при воспалительных процессах в коже, или раздражающие нервные окончания нейрона гистаминоподобные вещества. Зуд имеет диагностическую значимость при патологии соматической системы.

Полиестезия – это восприятие одиночного раздражения как множественного.

Аллоестезия – это ощущение раздражения, которое проецируется в другом месте тела.

Аллохейрия – это ощущение, которое при нанесении раздражения в одной половине тела проецируется в другом участке противоположной половины тела.

Аллодиния – это неболевое раздражение, которое воспринимается как болевое.

Другой вид ощущений, как боль, может рассматриваться параллельно при нарушении других видов чувствительности.

И тем не менее, по общепринятой практике, боль расценивается как психофизиологическое состояние. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли принято положение рассматривать боль не только в рамках неврологии, но и в других смежных дисциплинах.

Соматическая боль возникает при нарушении целости ткани, при раздражении периферических рецепторов афферентных нервных волокон в коже, слизистых оболочках, мышцах, надкостнице, суставах. Данная боль всегда имеет определенную локализацию.

Висцеральная боль обусловлена раздражением рецепторов, расположенных во внутренних органах, которая нечетко локализуется и иррадиирует в определенные зоны поверхности тела (кожные зоны Захарьина – Геда).

Захарьин Григорий Антонович (1829–1897) – врач терапевт, представитель функционального направления в медицине, был близок к направлению нервизма. Приоритетами клинического обоснования болезни он считал опрос и клиническое объективное обследование пациента, в дальнейшем он разработал диагностическую схему о зонах повышенной чувствительности кожи при заболеваниях внутренних органов. Отраженные боли при заболеваниях внутренних органов были также описаны английским неврологом Г. Гедом (1861–1940) как проекция иннервации данного сегмента. Такие ощущения расцениваются как висцеро-сенсорный феномен в виде боли и гиперестезии в проекции сегментов кожной иннервации.

Невропатическая боль проявляется при повреждении соматосенсорных путей периферической или центральной нервной системы. Могут быть болевые феномены по типу каузалгии, которые характеризуются как жгучие, интенсивные боли, возникающие при ранении периферических нервов, с явлениями гиперпатии и симпаталгии, и носят характер мучительных болей.

При поражении на уровне зрительного бугра отмечаются таламические боли, которые характеризуются как жгучие, трудно локализуемые и мучительные, усиливаются при любом раздражении и сопровождаются эмоциональными и вегетативными реакциями.

Следующий вариант боли – это невралгическая боль, которая по характеру проявляется как острая, пароксизмальная, стреляющая, жгучая, приступообразная и может иррадиировать за пределы зоны иннервации. Характерны такие боли при невралгии тройничного или языкоглоточного нерва.

Триумфов A.B. рассматривал клинические типы нарушений чувствительности как синдромы чувствительных расстройств, возникающие при поражении различных отделов чувствительной системы.

Поражение ствола периферического нерва характеризуется нарушением всех видов чувствительности в области иннервации данного нерва, так как волокна всех видов чувствительности проходят вместе в периферическом нерве. В этих вариантах, кроме нарушения чувствительности, отмечаются признаки периферического паралича.

Поражение стволов сплетений вызывает нарушение всех видов чувствительности в зоне проекции иннервации, исходящих из сплетения нервов, и болевые ощущещения, а также признаки двигательных и трофических расстройств.

Корешковый тип нарушения чувствительности при поражении заднего чувствительного корешка спинного мозга проявляется нарушением чувствительности в зоне соответствующего дерматома. При вовлечении в процесс межпозвоночного ганглия (ганглионит) наблюдается высыпание герпеса зостера в соответствующей проекции нерва.

Нарушение чувствительности при поражении заднего рога серого вещества характеризуется диссоциированными расстройствами при выпадении болевой и температурной, но при сохранении суставно-мышечной и вибрационной чувствительности.

Поражение передней серой спайки спинного мозга, где происходит перекрест волокон болевого и температурного чувства, при сохранении тактильной и суставно-мышечной чувствительности, известно как сирингомиелитический тип нарушения чувствительности, а участки анестезии носят сегментарный и симметричный характер.

Проводниковые расстройства чувствительности выявляются в виде поражения заднего столба спинного мозга (табетический тип нарушения чувствительности), с утратой суставно-мышечного и вибрационного чувства на своей стороне поражения по проводниковому типу.

Поражение бокового ствола спинного мозга вызывает болевую и температурную анестезию проводникового типа и выпадение чувствительности на противоположной стороне на 2–3 сегмента ниже, так как до вступления их в боковой столб они подвергаются перекресту в передней серой спайке, где на 2–3 сегмента переходят выше вступления в боковой канатик.

Поражение половины спинного мозга (броун-секаровский синдром) характеризуется нарушением суставно-мышечного чувства и центрального паралича книзу от уровня поражения, а на противоположной стороне выявляют проводниковую болевую и температурную анестезию.

Поражение всего поперечника спинного мозга книзу от уровня перерыва проявляется анестезией всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон и центральным параличом с расстройством мочеиспускания.

Поражение медиальной петли в мозговом стволе известно альтернирующим синдромом с поражением черепных нервов и утратой всех видов чувствительности на противоположной стороне тела и сенситивной атаксией по типу гемианестезии и гемиатаксии.

Поражение зрительного бугра (таламический тип) вызывает гемианестезию всех видов чувствительности, гемиатаксию, гемианопсию, т. е. «синдром трех геми» на противоположной очагу стороне с характерными мучительными болями в виде гиперпатических проявлений.

Капсулярный тип нарушения чувствительности характеризуется триадой симптомов гемианестезии, гемиплегии и гемианопсии к противоположному очагу, поражающему заднюю ножку внутренней капсулы.

Поражение задней центральной извилины коры головного мозга (корковый тип нарушения чувствительности) проявляется нарушением чувствительности на противоположной очагу стороне поражения в соответствии с зоной поражения коры головного мозга. Нарушение чувствительности чаще обнаруживается не в виде гемитипа, а по типу моноанестезии с оттенком гиперпатии, иногда носит характер псевдокорешкового типа нарушения чувствительности и, как правило, без ограничений движений и боли в позвоночнике.

В оценке нарушений чувствительности неврологи отдают предпочтение локазизационной концепции, исходя из принципа, что каждая болезнь или очаг болезни должны иметь свое местоположение в организме.

Рефлексы

Следующая обсуждаемая проблема в неврологии – это рефлекторно-двигательная функция и расстройства движения.

Назрело время концептуально разрешить проблемы рефлекторной теории, которые возникли в результате схоластических представлений в физиологии уже в 1950-е годы в свете бесплодного использования концепции И.П. Павлова на все новые открытия. Концепции начали принимать догматический характер, несмотря на бурный период научно-технической революции, когда новые открытия являются закономерной логикой вещей.

В этот период неврологом Триумфовым A.B. была преодолена концептуальная проблема при освещении практических вопросов расстройств чувствительности, расстройств движений и топического представительства, отражающих патологию нервной системы.

В практической неврологии рефлексы функционируют при соответствии сегментарного аппарата спинного мозга и головного мозга. В основе рефлекторной деятельности лежит два действия: восприятие раздражения и перенос его на реагирующий орган.

Первое осуществляется рецепторными, афферентными, или чувствительными, аппаратами, потом через вставочный нейрон рефлекторной дуги, именуемый В.М. Бехтеревым как «сочетательный», импульс переносится следующей частью рефлекторной дуги, эфферентной, или двигательной, к исполнительному органу.

Рефлексы осуществляются как для гладкой, так и для поперечно-полосатой мускулатуры.

Используется на практике неврологами следующий порядок исследования «сверху вниз», обозначая рефлекс, характер его реакции и уровень рефлекторнной дуги. Эти рефлексы по месту приложения раздражения могут быть разделены на рефлексы поверхностные: кожные, со слизистых оболочек, и глубокие: сухожильные и периостальные. И отсюда подход к исследованию может быть различный, в одном случае вызываемое раздражение выглядит как прикосновение, штрих или укол. В другом случае обнаруживание глубокого рефлекса вызывается раздражением вследствие удара перкуссионного молоточка или растяжения сухожилий или мышц.

На практике неврологи оценивают понижение или повышение рефлексов, которые указывают на органическое поражение. При поражении пирамидного тракта выявляется повышение рефлексов, при поражении периферической нервной системы отмечается понижение рефлекса. О рефлекторном фоне человека можно судить в целом при исследовании всех рефлексов по общепринятой методике.

В патологических случаях при поражении центральной нервной системы повышается рефлекторный фон, который в нормальном состоянии не отмечается у взрослого человека, хотя до созревания пирамидной системы (миелинизации) эти рефлексы можно наблюдать у новорожденных и детей до одного года. Эти рефлексогенные феномены наблюдаются у детей до периода вертикализации и ходьбы.

Патологические рефлексы – это симптомы пирамидного поражения.

Патологические «защитные» рефлексы также являются поражением пирамидного тракта, которые чаще проявляются при поперечном поражении спинного мозга, когда при раздражении после скрытого периода конечность непроизвольно сгибается в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, противоположная конечность при этом, разгибаясь в суставах, распрямляется. При раздражении можно наблюдать имитацию «ходьбы».

Пирамидный двухнейронный путь принимает участие в двигательной функции человека, являющейся, по сути, целенаправленным актом двигательного поведения человека.

Двигательная пирамидная проекционная область расположена в передней центральной извилине коры головного мозга, а также в задних отделах верхней и средней лобных извилин. Иннервация мускулатуры перекрестная, а именно: правое полушарие связано с мускулатурой левой половины тела, а левое с правой.

В двигательной области коры заложены большие пирамидные клетки, которые являются клетками центрального двигательного неврона. Аксоны этих клеток следуют от коры в глубь полушарий через лучистый венец в область внутренней капсулы, далее через ножки мозга, занимая средние две трети основания в этой области. Далее, пройдя через мост ствола головного мозга, двигательные проводники в продолговатом мозгу в основании выглядят пирамидами, и на границе продолговатого и спинного мозга пирамидные пучки подвергаются перекресту, где большая перекрещенная часть пути переходит в боковой столб спинного мозга, в так называемый латеральный пирамидный пучок. Меньшая часть неперекрещенного тракта проходит в передний столб спинного мозга в виде прямого неперекрещенного пучка.

И тут важная особенность в том, что как волокна кортико-бульбарного пути заканчиваются в ядрах черепных нервов (тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего, подъязычного), так и волокна кортикоспинального тракта доходят до передних рогов спинного мозга ко вторым нейронам пирамидного пути, и оттуда нервные импульсы передаются на периферические спинномозговые нервы к мышцам.

Была выявлена закономерность, что для глазодвигательных, жевательных мышц, а также мышц глотки, гортани, шеи, туловища и промежности имеется двусторонняя корковая иннервация. В другом случае при одностороннем центральном поражении выпадают функции иннервируемых конечностей, языка и нижнего отдела лицевой мускулатуры на противоположной стороне тела, что наблюдается при инсультах, травмах головного мозга в виде гемипаралича или гемипареза, что в этом случае понимается как центральный паралич. При поражении периферических невронов отмечается периферический паралич. Невролог М.И. Аствацатуров предложил следующую схему различий при центральном или спастическом параличе, которые возникают при локализации в проекционных зонах пирамидных путей. При центральном параличе отмечается повышение тонуса в виде гипертонии, спастичности, повышения сухожильных рефлексов и обнаружения клонусов, при этом брюшные рефлексы и рефлексы стопы угасают, а также выявляются патологические рефлексы, синкинезии, легкая гипотрофия мышц парализованных конечностей.

Периферический паралич является результатом поражения периферических двигательных невронов, а именно клеток двигательных ядер черепных нервов, передних рогов спинного мозга, передних корешков и двигательных волокон периферической части нейронов. Этот тип параличей характеризуется утратой рефлексов, гипотонией и дегенеративной атрофией мышц, сопровождается реакцией перерождения.

Аствацатуров Михаил Иванович (1877–1936) исследовал двигательные и рефлекторные расстройства в эволюционном аспекте.

Опыт практической деятельности был обогащен личными встречами с Жозефом Бабинским в Париже, Людвигом Эдингером во Франкфрут-на-Майне, Германом Оппенгеймом в Берлине, работой в клинике у В.М. Бехтерева. В течение двадцати лет возглавлял кафедру нервных болезней в Военно-медицинской академии с 1916 года и продолжил традиции отечественной школы неврологов.

Для решения вопроса о локализации и распространении процесса, вызвавшего периферический паралич, необходимо знать схему иннервации мышц как по сегментам спинного мозга, так и по отдельным нервам.

На практике неврологи исследуют поражение различных отделов двигательных путей, так, например, поражение периферического нерва проявляется периферическим поражением в области иннервируемых мышц и симптомами чувствительных расстройств, иннервируемыми конкретными нервами; при поражении нервных сплетений в зоне иннервации отмечаются признаки периферического паралича, боли и нарушение чувствительности. При поражении передних рогов и передних корешков спинного мозга отмечаются периферические параличи без расстройств чувствительности, с фибриллярными или фасцикулярными подергиваниями мышц. При сочетании с поражением пирамидных путей (вариант бокового амиотрофического синдрома) отмечаются симптомы поражения центрального и периферического паралича. При очаговом поражении бокового столба спинного мозга возникает паралич на одноименной стороне ниже уровня поражения.

При поперечном поражении спинного мозга отмечается центральная параплегия нижних конечностей, при высоком уровне поражения (верхнешейной локализации) может отмечаться тетраплегия.

При поражении пирамидного пучка в мозговом стволе на уровне продолговатого мозга, варолиева моста, ножек мозга отмечается клиническая картина альтернирующего паралича: на стороне очага – поражение черепных нервов, на противоположной – центральная гемиплегия. При поражении пирамидных волокон во внутренней капсуле характерна центральная гемиплегия со спастическим характером на противоположной стороне. При поражении двигательной проекционной области в передней центральной извилине коры головного мозга выявляется центральный паралич на противоположной стороне тела в виде моноплегии и афатических нарушений.

Практическая деятельность современного врача нацеливает на продолжение изучения отечественного наследия.

Практика говорит о высокой значимости учебного руководства по первичной топической диагностике по A.B. Триумфову.