Развитие и воспитание детей в домах ребенка

Раиса Владимировна Ямпольская, Зинаида Сергеевна Макарова, Валерий Анатольевич Доскин

Развитие и воспитание детей в домах ребенка

Введение

Система организованной помощи сиротам и зазорнорожденным (незаконнорожденным) детям начала складываться в России еще в петровское время. Одним из первых инициативу в этом направлении проявил новгородский митрополит Иов. В 1707 г. он на собственные средства в Холмовской Успенской обители открыл приют для сирот, а в Новгороде основал десять так называемых сиропитальниц, где воспитывалось около 3 тыс. детей. Петр I, ознакомившись с этими заведениями, поддержал идею строительства приютов для детей-сирот и 4 ноября 1715 г. издал специальный указ. Великий российский реформатор «приказал избрать искусных женщин для сохранения зазорных младенцев, которых матери стыда ради отметывают в непристойные места, отчего эти младенцы безвременно погибают. А поэтому объявить, чтоб младенцев не отметывали, приносили б к тем госпиталям и клали в окно тайно. Госпитали построить и содержать из губернских доходов; приставленным женщинам на год давать денег по три рубля, да хлеба пол-осьмины на месяц, а младенцам на день по три деньги».

Трудная судьба сложилась у сиротских приютов: их закрывали и реформировали, о них забывали и вновь вспоминали.

Дома для детей-сирот были, есть и будут всегда. Во всяком случае, до тех пор, пока матери будут болеть, умирать и бросать своих детей. У каждого воспитанника дома ребенка своя трагическая судьба, но всех их роднит одно – у них фактически нет родителей. Они остро нуждаются в медицинской и педагогической помощи, им всем необходимы человеческое тепло, внимание и профессиональная забота.

В начале XX в. в России было всего 37 домов матери и ребенка. В то время многие врачи и общественные деятели называли их «домами ангелов». Детей там кормили, мыли, но взрослые практически с ними не общались, их не воспитывали и ничему не учили, вследствие чего у воспитанников развивался госпитализм, они тяжело болели и очень часто погибали.

После Великой Отечественной войны в Советском Союзе было открыто более 600 домов ребенка. Так страна пыталась помочь обездоленному поколению. Детей-сирот привозили в открывшиеся повсеместно дома ребенка из подвалов, из лесов, из сожженных дотла деревень.

В настоящее время в Российской Федерации 251 дом ребенка, в них воспитываются около 20 тыс. детей. В основном в дома ребенка попадают больные дети. Среди новорожденных – одну треть составляют недоношенные. Значительная часть воспитанников домов ребенка (более 70 %) имеет органические поражения центральной нервной системы. Только в Москве у 93 % малышей отмечается задержка психомоторного развития и более 70 % из них относятся к 3-й группе здоровья. У каждого ребенка в среднем 5,6 нарушения здоровья.

В последние годы в домах ребенка подавляющее большинство воспитанников (более 90 %) составляют так называемые социальные сироты. Это малыши, от которых отказались родители, или они просто подбросили ребенка в одно из медицинских учреждений. 6 % матерей таких детей находятся в заключении.

Помимо этого в дома ребенка помещают также детей тяжело больных и умерших родителей, одиноких матерей, новорожденных из студенческих семей, из семей эмигрантов и семей с тяжелыми материально-бытовыми условиями. В последние годы здесь нередко находятся до 50 % детей-инвалидов и детей с тяжелыми органическими поражениями центральной нервной системы, поступивших из благополучных семей.

Главная задача домов ребенка – сохранить малышам жизнь, выходить их на самых ответственных этапах возрастного развития. Следующая задача – возможно более полно реабилитировать, исправить «поломки» организма и оздоровить ребенка, сформировать правильное социальное поведение и личность каждого. При этом работники домов ребенка стремятся как можно раньше определить судьбу малыша, его будущее – решить, куда можно направить ребенка после четырех лет воспитания в данном интернатном учреждении, а самое главное – найти ему семью.

В домах ребенка работает огромная армия врачей, педагогов, воспитателей, средних медицинских работников и так называемый вспомогательный персонал.

Задача настоящей книги – осветить наиболее важные вопросы, стоящие перед сотрудниками домов ребенка, и, конечно, заставить их размышлять, анализировать и читать специальную литературу, которая поможет им найти решение многих медицинских и педагогических проблем.

Авторы руководства будут благодарны читателям за любые советы и конструктивные предложения.

Словарь медицинских терминов

Антенатальный период – период развития организма от момента оплодотворения до начала родов.

Геморрагия – кровотечение, кровоизлияние.

Гестационный возраст (лат. gestatio – ношение, беременность) – возраст плода, определяемый от зачатия до момента рождения.

Гиперкератоз – чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса.

Депривация – лишение или ограничение удовлетворения каких-либо потребностей организма.

Дерматит – воспаление кожи.

Дизонтогенез – нарушение раннего онтогенеза на различных его стадиях.

Дизонтогенетические факторы – факторы риска, связанные с нарушениями в раннем онтогенезе ребенка (дизонтогенезом).

Донозологические отклонения – отклонения, предшествующие развитию болезни (нозологических форм).

Интранатальный период – период от начала родов до рождения ребенка.

Койлонихия – изменение ногтей, при котором ногтевые пластинки становятся вогнутыми.

Конъюнктива – наружная оболочка глаза, состоящая из эпителиального слоя и соединительно-тканной основы.

Латентный период – интервал времени от начала действия какого-либо раздражителя на биологический объект до появления ответной реакции.

Манифестация болезни – развитие выраженных клинических проявлений болезни после ее бессимптомного или стертого течения.

Мацерация – размягчение и разрыхление тканей вследствие длительного воздействия жидкости.

Метаболическая терапия – лечение препаратами, влияющими на обмен веществ.

Неонатальный период – период новорожденности, период жизни ребенка от момента рождения по 28-й день включительно.

Нистагм – непроизвольные ритмичные движения глазных яблок.

Нозологическая форма – определенная болезнь, выделенная на основе установленных этиологии и патогенеза и/или характерной клинико-морфологической картины; единица номенклатуры и классификации болезней.

Нозология – учение о болезнях и их классификации.

Онтогенез (греч. ontos – сущее, существо + генез) – совокупность последовательных, морфологических, физиологических и биохимических преобразований организма от его зарождения до конца жизни.

Парестезия – спонтанно возникающее неприятное ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек и т. п.

Полиморфизм – различные формы, резко отличающиеся друг от друга.

Полиорганные нарушения – нарушения в работе сразу нескольких органов.

Постнатальный период – период, охватывающий весь период после рождения ребенка.

Резистентность – устойчивость организма к воздействию различных повреждающих факторов.

Сублингвальное введение препарата – препарат вводится подъязычно.

Трансбукальное введение препарата – помещение препарата за щеку пациента.

Тремор – дрожание.

Раздел I

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ В ДОМЕ РЕБЕНКА

ГЛАВА 1. Основные факторы, влияющие на развитие детей в доме ребенка

Ребенок – развивающийся организм с длительным периодом формирования, на протяжении которого ряд характеристик существенно меняется. Это отражается в возрастной периодизации, касающейся, в первую очередь, физического развития, а также процессов мышления и формирования личностных качеств.

Существуют две генетически запрограммированные программы развития – биологическая и социальная, которые реализуются в совокупности, но меняют свое доминантное значение в определенные периоды развития.

Первый этап развития ребенка происходит на протяжении 9 мес. беременности. Это так называемый антенатальный период.

На протяжении антенатального периода выделяются временные отрезки, когда организм ребенка более чувствителен к любым вредным факторам, исходящим, в первую очередь, от матери.

Основными повреждающими факторами в эти так называемые критические периоды развития являются хронические и острые заболевания матери, внутриутробная инфекция, профессиональная вредность, в частности работа с химическими и радиоактивными веществами, длительная работа за компьютером без защитных средств, прием лекарственных препаратов, алкоголизм, наркомания и т. д.

К такому временному отрезку относятся первые пять недель беременности, когда происходят интенсивное деление клеток зародыша и их специализация.

Следующий временной отрезок – это переход от стадии эмбриона в стадию плода, когда идет бурная дифференцировка морфологических структур (особенно 12-16-я недели беременности). На этой стадии может случиться выкидыш, здесь чаще всего формируются уродства, феномен недоношенности (замедление роста и развития). Значительная стигматизация (свыше 7–8 стигм) также указывает на неблагополучие этой стадии антенатального периода.

Наконец, последняя стадия беременности (26–30 недель), когда наиболее интенсивно развивается функциональное обеспечение. Неблагоприятные воздействия способствуют ослаблению и замедлению функционального созревания и ведут к рождению так называемого незрелого ребенка, требующего специального выхаживания в родильном доме.

Роды – сложный процесс, во время которого также могут возникнуть различные осложнения. Это может быть длительный безводный период или долгое прорезывание головки плода – факторы, вызывающие кислородную недостаточность, что может отразиться на функциональном состоянии центральной нервной системы новорожденного. Течение родов зависит и от положения плода. Травмы во время родовой деятельности – чаще всего переломы ключицы, травмы шейного отдела позвоночника, кефалгематомы – также осложняют течение раннего послеродового периода. Головной мозг регулирует всю программу развития и выполняет две основные функции: управление деятельностью всех жизнеобеспечивающих систем (кровообращения, дыхания, пищеварения и т. д.), а также психической деятельностью.

Известно, что нервные клетки как специфическая структура выделяются уже на 2-й неделе беременности и функционально включаются во все процессы роста и развития плода. Они окончательно формируются структурно к моменту рождения в виде головного мозга. Однако мозг растет и совершенствуется и после рождения на протяжении целого ряда лет. Вес мозга новорожденного составляет 350–400 г. Уже через год он утраивается, а у 6-летнего ребенка он близок к весу взрослого человека. Таким образом, наиболее интенсивное развитие мозга происходит в первые пять лет жизни.

Развитие обеспечивается функциональной активностью мозга, которая стимулируется информацией о деятельности жизнеобеспечивающих систем и сигналов, поступающих в мозг из внешней среды через органы чувств (зрение, слух, обоняние и т. д.).

Этот феномен имеет большое значение для работы персонала домов ребенка, поскольку там значительно снижено число этих сигналов.

Существуют выраженные особенности развития уже после рождения, характерные для первых трех лет жизни ребенка.

Во-первых, это очень быстрый темп развития по всем линиям. В течение первого года ребенок вырастает на 25 см и утраивает свой вес. Он начинает понимать речь, активно говорить, к году начинает ходить, у него расширяется сенсорное восприятие. Этот быстрый темп, хотя и замедляется в последующие 2 года жизни, но все же опережает темп развития в более старшем возрасте.

Во-вторых, очень четко проявляется взаимосвязь между показателями физического развития, психики и состояния здоровья.

В-третьих, формируются и закрепляются социальные связи.

Ребенок полностью зависит от взрослого, его психическое и физическое развитие, так же как и здоровье, обеспечивается теми воздействиями, которые он получает от окружающих взрослых. Ребенок, лишенный этих воздействий, не может стать полноценным человеком. Ярким примером этого являются дети-«маугли», которые, выживая среди животных, при возвращении в человеческое общество так и не становятся людьми в полном смысле этого слова, поскольку были упущены сензитивные сроки для развития психических функций. Эти дети не овладели человеческой речью и нормами ситуативного поведения, их основные жизнеобеспечивающие системы не достигли оптимальных значений, и большинство таких детей погибли через несколько лет от самых простых заболеваний.

Следовательно, в постнатальном периоде жизни ребенка для его оптимального развития требуется дополнительное воздействие социальных условий.

Так, созревание костно-мышечной системы непосредственно связано с условиями, обеспечивающими достаточную двигательную активность. Пищеварительная система зависит от качественного и соответствующего возрастным возможностям вскармливания и питания. Как уже говорилось, развитие мозга непосредственно зависит от поступающей к ребенку социальной информации из внешней среды.

Процесс социализации ребенка имеет определенные закономерности.

В первом полугодии жизни биологические потребности ребенка (в пище, тепле, эмоциональных воздействиях) удовлетворяются социальными способами, к которым ребенок привыкает и воспринимает как должное. Так, если ребенок находится на искусственном вскармливании, он через некоторое время не будет брать грудь, даже будучи голодным, так как кормится обычно из бутылочки. К сожалению, в домах ребенка или в очень неблагополучных семьях дети, лишенные эмоционального тепла и ласки, становятся вялыми, апатичными, у них исчезают стимулы морфофункционального созревания мозга – потребность в эмоциональном общении.

Второе полугодие жизни имеет свои характерные показатели социализации. Социальные воздействия постепенно усложняются, и ребенок привыкает к тому, как его кормят – на руках, в кроватке или за столом, из соски или ложки; к вкусовым качествам пищи. Становятся привычными воздействия при укладывании для сна – на руках, в кроватке, в коляске, с укачиванием или без него, в темной комнате или со светом и т. д.

Постоянно повторяющиеся способы воздействия на ребенка создают ему психологический комфорт, очень важный для его развития. Частые и резкие перемены в этих воздействиях нежелательны, так как являются для ребенка фактором, нарушающим его эмоциональное состояние.

«Удовлетворенность» жизнью ребенка на первом году жизни выражается так же и в такой социальной сфере, как человеческие взаимоотношения: он охотно, с положительными эмоциями общается с привычными для него близкими взрослыми и более старшими детьми. Расширяется сфера двигательной деятельности: ребенок ползает, затем начинает ходить, манипулирует с различными предметами, приобретает новые социальные навыки (пьет из чашки, держит ложку, садится на горшок и т. п.).

Процесс социализации на первом году жизни завершается тем, что ребенок как бы овладевает социальной средой, которая является источником его благополучного существования и создает оптимальные предпосылки для дальнейшего физического и психического развития, а также формирования здоровья.

Второй год жизни ребенка – это второй этап его социализации. В этот период жизни ребенок, будучи хорошо знакомым со всеми близкими ему людьми, все же наиболее зависим от какого-либо постоянно находящегося с ним взрослого. Именно этот человек лучше других понимает желания ребенка, который еще не может выразить их речью. Этот взрослый удовлетворяет все потребности ребенка наиболее привычными способами, он обеспечивает передвижение ребенка, который в первом полугодии второго года еще не ходит, он также играет с ребенком, обогащая его познавательную сферу.

Таким образом, с возрастом происходят определенные трансформации в тесных системных взаимоотношениях: в антенатальном периоде это система «мать – плод», на первом году жизни «мать – ребенок», на втором году «ребенок – постоянный взрослый». Этот постоянный взрослый стимулирует психическое и физическое развитие определенными педагогическими приемами. Он расширяет сферу взаимоотношений с ребенком: знакомит его с другими взрослыми, поощряя расширение этих взаимоотношений и как бы выводя ребенка во втором полугодии второго года в более сложную социальную жизнь, тем самым готовя почву и для общения со сверстниками.

Физическое развитие ребенка на втором году жизни, кроме прибавки в весе и длине тела, в первую очередь, выражается в совершенствовании качества движений. Приобретаются навыки равновесия, переступания через препятствия, ходьбы по лестнице. Совершенствуются функции кисти и пальцев: захватывание мелких предметов, проведение линий на бумаге, строительство из кубиков и т. п.

Развитие интеллекта стимулируется воздействием взрослых: чтение книжек с картинками, игры, различения цветов, более детальное определение величины и формы предметов, их назначение в окружающей жизни.

Личностные качества детей этого возраста имеют четко выраженные индивидуальные признаки, однако общим является подвижность ребенка, любознательность. Внимание и усидчивость очень кратковременны, легкая смена настроения создает определенные трудности для взрослого при общении с детьми этого возраста.

Третий год жизни ребенка характерен, в первую очередь, быстрым и бурным развитием психической сферы. Ребенок начинает понимать себя как личность, он стремится все «делать сам», не имея для этого соответствующих навыков и умений. Появляется так называемое упрямство, иногда агрессивность в случае несоответствия требований взрослого и желаний ребенка. Особенно болезненно реагирует ребенок на частые запрещения, сохраняются трудности сосредоточения, концентрации внимания и способности длительно заниматься каким-либо делом.

Описанные особенности развития характеризуют ребенка, воспитывающегося в нормальных семейных условиях. Они составляют фундамент формирования как психического, так и соматического здоровья в будущем.

Однако в доме ребенка не всегда удается обеспечить необходимые условия для оптимального развития. Можно выделить как объективные, так и субъективные факторы, мешающие реализации этих условий.

К объективным факторам следует отнести, в первую очередь, состояние здоровья ребенка еще до его поступления в учреждение. В большинстве случаев это дети, рожденные в социально неблагополучных условиях, от матерей с различной соматической и психологической патологией. Они рождаются недоношенными, с внутриутробной гипоксией и долго «созревают».

Объективны также и те недостатки, которые заложены в самой структуре и формах работы дома ребенка. Это стереотипы обстановки в группах, большое количество различных взрослых, обслуживающих ребенка, и сверстников и т. д.

Субъективные факторы – это отношение персонала к своей работе, знания, целенаправленно примененные к воспитанию ребенка в данных условиях, любовь к детям.

Сценарий развития детей в домах ребенка зависит от состояния здоровья малыша и условий его жизни – в первую очередь питания, двигательной активности, эмоционального общения с окружающими и конкретных педагогических воздействий. В семейных условиях ребенок получает самую разнообразную информацию в обычной жизни. Он может достаточно двигаться, постигая окружающую среду; с ним общаются родные, с которыми у него формируются близкие отношения. Взрослый направляет его в игре, стимулирует его речь. Таким образом, в первые 3 года жизни он получает достаточно впечатлений и воздействий для полноценного развития, формируется как личность. В дошкольном возрасте он получает дополнительные педагогические воздействия – в детском саду, подготовительных группах или при индивидуальном обучении.

Дети, растущие в условиях интернатного воспитания, лишены почти всего, что спонтанно стимулирует развитие. Отставание в развитии начинается с первых месяцев жизни такого ребенка, происходит задержка созревания структур мозга. При недостатке поступающей информации определенные структуры мозга не развиваются, вследствие чего ребенок не достигает возрастных показателей развития. Чем дольше идет этот негативный процесс, тем быстрее он становится необратимым, и в конечном итоге может привести к формированию различных отклонений в поведении, низкой способности к обучению, деформации нормальных социальных контактов и др. По статистике 70 % детей, воспитанных в интернатах, пополняют группу людей асоциального поведения.

Воспитание ребенка играет большую роль в обеспечивании его морфофункционального развития и формирования здоровья. В этом процессе наиболее существенны следующие моменты:

1. Положительное эмоциональное и речевое общение со взрослыми, в первую очередь с близкими людьми, а затем со всеми, кто принимает участие в воспитательном процессе.

2. Обеспечение ребенку возможности осуществить свои двигательные потребности, начиная с первых месяцев жизни. Для этого надо знать основные возрастные особенности формирования двигательной сферы.

3. Обязательное включение активной деятельности ребенка при обучении навыкам и умениям, расширении его познавательной деятельности.

Все воздействия на ребенка только тогда дают положительный результат, когда ребенок здоров, сыт, не хочет спать, не испытывает каких-либо неудобств.

Многое из того, что спонтанно достигается при нормальном семейном воспитании, в условиях дома ребенка обеспечить достаточно сложно. Однако очень многое можно сделать, имея соответствующие знания и желание обеспечить ребенку возможность полноценного развития.

Здоровье ребенка определяется целым комплексом факторов наследственно-биологического и социального генеза. Качество процессов развития ребенка, особенности реализации генетически детерминированных потенциалов тесно связаны с состоянием среды развития.

Согласно концепции дизонтогенеза, разработанной на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО профессором З.С. Макаровой, нарушения в раннем развитии на различных его стадиях – дизонтогенез – обусловливают морфофункциональную незрелость, дезинтеграцию основных функциональных систем в процессе постнатального онтогенеза, особенно выраженные в критические периоды. В результате генетическая программа ребенка реализуется не полностью, нарушается нормальный физиологический ход его развития и формируются отклонения в состоянии здоровья сначала пограничного характера, которые можно обозначить как дизонтогении, а затем и хронические формы патологии.

В формировании и реализации дизонтогений принимает участие комплекс факторов, включающий отягощенный наследственный анамнез ребенка, а также неблагоприятные условия его биологического и социального созревания. При этом генетическая отягощенность определяет качество, нозологическую форму отклонения (дизонтогений), условия биологического и социального созревания – в большей степени время и интенсивность его клинических проявлений. В соответствии с концепцией дизонтогенеза первой стадией развития дизонтогенетических отклонений являются латентные дизонтогений (предрасположенность), характеризующиеся отсутствием каких-либо клинических проявлений, субъективных жалоб и имеющие большое прогностическое значение. Основным признаком данной стадии является превышение индивидуального порога малых аномалий развития, свидетельствующее о выраженных отклонениях в раннем онтогенезе ребенка и, прежде всего, в его антенатальном периоде.

Появление выраженных (манифестных) форм дизонтогений, сопровождаемых определенной, чаще неспецифической клинической симптоматикой, происходит уже под влиянием неблагоприятных постнатальных дизонтогенетических факторов, в том числе социальных, и определяет вторую стадию развития дизонтогенетических отклонений.

Дизонтогений редко существуют в изолированном виде, что обусловлено единым механизмом их развития, и, как правило, проявляются в виде различных морфофункциональных отклонений. Можно выделить основные патологические состояния, сопутствующие нарушениям в раннем онтогенезе ребенка и наиболее часто встречаемые у детей, воспитывающихся в интернатных учреждениях. Это – неврологические изменения, отклонения в эмоционально-поведенческом статусе, нарушения нервно-психического, речевого и физического развития, снижение резистентности (повторные инфекции преимущественно респираторного тракта), сомато-вегетативные отклонения, снижение адаптационных возможностей («адаптационная болезнь»), различные сочетанные отклонения.

Степень выраженности данных патологических состояний, сопутствующих дизонтогенезу, существенно варьирует в процессе развития ребенка. Это обусловливает различный характер основных жалоб, с которыми обращаются воспитатели дома ребенка к педиатру.

Самым первым маркером дизонтогенеза у детей первого года и даже первых месяцев жизни является превышение порога малых аномалий развития, которое отмечается у большинства (65 %) детей, а одним из ведущих клинических проявлений и жалоб – отклонения в эмоционально-поведенческом статусе. В структуре последних доминируют нарушения сна и эмоционального состояния.

У детей второго, третьего годов жизни и дошкольного возраста с нарушениями в раннем онтогенезе при отсутствии оздоровительно-реабилитационных воздействий отмечается расширение спектра отклонений в состоянии здоровья, более ярко проявляется их полисистемный характер. Ведущими являются поведенческие нарушения, снижение резистентности, проявляющееся в частой заболеваемости, отставание в нервно-психическом и физическом развитии. Сохраняется высокая частота отклонений в эмоционально-поведенческом статусе (98,5 % случаев).

По сравнению с детьми, не имеющими отклонений в раннем онтогенезе, нарушения аппетита отмечаются в 2,5 раза чаще, проявление гиперактивности – в 2 раза, патологические привычные действия – в 3 раза, страхи – в 4,4 раза чаще.

Весьма значимым в клинике для детей раннего и дошкольного возраста с дизонтогенетическими нарушениями является замедление темпов нервно-психического развития. Число детей 2-го и 3-го годов жизни, имеющих первую группу развития, в 5,6 раза меньше, чем у здоровых детей того же возраста. Наиболее часто отмечается отставание в развитии активной речи (48 %), конструирования (46 %), сенсорики, особенно восприятия цвета (41,5 %).

В дошкольном возрасте замедление темпов нервно-психического развития сохраняется. Оно становится более мозаичным. У детей больше всего страдают сложные ментальные функции: память, прежде всего речеслуховая; мышление как логическое, так и наглядно-образное; сенсомоторная координация. Вследствие этого 62,5 % детей не готовы к поступлению в школу, что затрудняет обучение.

Дизонтогенез оказывает отдаленное и опосредованное воздействие на физическое развитие детей. Наиболее значимым является снижение темпов роста. Такой крайний вариант физического развития, как низкая длина тела (низкий рост), встречается в 11,5 раза чаще, чем у детей, не имеющих дизонтогенетических нарушений.

Наиболее частым клиническим проявлением дизонтогенеза в раннем и дошкольном возрасте является снижение резистентности, сопровождающееся повторными инфекциями, преимущественно респираторного тракта. Число часто болеющих детей среди детей с дизонтогенетическими нарушениями в 4,6 раза превышает число таковых среди относительно здоровых детей. Количество часто болеющих детей с дизонтогенетическими факторами риска наиболее велико в раннем возрасте (52 %) и на пятом году жизни (62,5 %), что совпадает с критическими периодами развития иммунной системы, выделенными Ю.Е. Вельтищевым.

При наблюдении за детьми выявлено, что универсальной особенностью, присущей детям с дизонтогенетическими факторами риска, является нарушение становления системы интерферона. Для них характерен инфантильный, незрелый тип иммунологического реагирования, проявляющийся в сохранении циркуляции «раннего» интерферона, что отмечается обычно у плода и новорожденного, а также в значительном угнетении гамма-звена интерфероногенеза. Выявленные нарушения в системе интерферона могут служить иммунологическими маркерами дизонтогенеза. Степень их выраженности наиболее велика у часто болеющих детей.

Следующим важным клиническим признаком дизонтогенеза является снижение адаптационных возможностей организма ребенка. Исследования показывают, что практически любое изменение микросоциальных условий может стать причиной манифестации скрытых дизонтогенетических отклонений в состоянии здоровья и развития так называемой «адаптационной болезни».

На основании клинических наблюдений можно сделать вывод, что у детей с дизонтогенетическими нарушениями уже в раннем и дошкольном возрасте значительно увеличивается число морфофункциональных отклонений, которые, как правило, имеют полисистемный характер. Так, пограничные отклонения со стороны ЦНС встречаются в данной группе детей чаще в 11,4 раза, сердечно-сосудистой системы – в 5,2 раза, органов пищеварения – в 4 раза, опорно-двигательного аппарата – в 2 раза, логопедические нарушения – в 8,4 раза чаще, чем у детей, имеющих благоприятное течение раннего онтогенеза.

Для детей с проявлениями дизонтогенеза характерны не только полисистемный, полиорганный характер морфофункциональных отклонений в состоянии здоровья, но и быстрые темпы формирования хронических форм патологии. В целом число детей с хроническими заболеваниями, т. е. III и IV групп здоровья, почти в 4,5 раза превышает число таковых среди детей, не имеющих дизонтогенетических факторов риска.

Учитывая важную роль дизонтогенеза в формировании пограничных морфофункциональных отклонений в состоянии здоровья детей, можно рассматривать их в качестве, прежде всего, дизонтогенетических, непосредственно связанных с нарушениями в раннем развитии ребенка, т. е. в качестве так называемых болезней нарушенного развития.

В соответствии с этим одним из основных направлений в оздоровлении детей с дизонтогенетическими факторами риска наряду с комплексной медико-психолого-педагогической реабилитацией с акцентом на щадящие немедикаментозные технологии является создание условий для оптимального развития детей, прогнозирования и устранения управляемых факторов риска.

Под депривацией (deprivation – потеря чего-либо) обычно понимают психическое состояние, возникающее в результате таких жизненных ситуаций, которые затрудняют удовлетворение основных (жизненных) психологических потребностей в течение длительного времени.

Депривационный синдром отражается на всех параметрах организма, но ведущим является психическое звено. Депривация как феномен возникает при лишении ребенка нормальных социальных контактов. При этом у него снижается функциональная активность центральной нервной системы, а это отражается на показателях здоровья и на состоянии психической сферы.

В домах ребенка выделяется ряд таких факторов: стереотип интерьера группы, где дети находятся постоянно; стереотипность подходов к детям; отсутствие или резкое ограничение индивидуальных контактов со взрослым; большое количество сверстников, постоянно присутствующих в группе; резкое ограничение контактов с внешним миром и др.

По мнению ряда авторов, важным диагностическим признаком депривации является нарушение собственной инициативы, которая формируется с момента рождения. Уже с первых месяцев оторванный от матери ребенок не получает необходимой заботы, ласки и внимания, что влияет на дальнейшее формирование эмоциональных контактов с окружающими. У малыша не развивается инициативное общение. Первоначальные отставания в развитии эмоций, зрительного и слухового анализатора наблюдаются уже в возрасте 4–5 мес. В возрасте от 7 до 12 мес. начинает проявляться задержка подготовительных этапов развития речи. Дети мало гулят, не лепечут, у них отсутствуют первые слова.

Отрицательное влияние фактора депривации наиболее четко выступает на 2-м году жизни. Отмечается низкий уровень психического развития детей. Детей I группы развития (соответствующей норме) практически не наблюдается, II группа (задержка на один эпикризный срок) составляет от 12,5 % (3-й год) до 25,6 % (4-й год). Преобладает, особенно у детей 2-го года, более глубокая задержка (III–IV группы развития). У таких детей прежде всего страдают активная речь, сенсорное развитие, наглядно-действенное и логическое мышление. На 3-м году резко обеднена игра в связи с недостатком получения информации, низким социальным развитием ребенка.

Выражены отклонения в поведении детей: отмечается преобладание детей с состоянием повышенной возбудимости, нарушениями сна, наличием отрицательных привычек как признака депривации (раскачивание, сосание пальцев), обеднением эмоциональной сферы. У детей 2-го года уменьшена двигательная активность, которая, в свою очередь, снижая эмоциональное состояние, не стимулирует ориентировочную деятельность.

Одно из важнейших качеств, формирующихся в раннем возрасте, – инициативность, подчас не развивается, а подавляется как взрослыми, так и старшими детьми в смешанных группах. Более старшие дети не в состоянии выделить себя из массы детей как индивидуальную личность. Ценным для них является желание быть замеченным кем-либо.

Эмоциональная вовлеченность взрослых в процесс ухода и высокая мотивация к достижению успешности ребенка является важнейшей задачей персонала. Очень важно формирование привязанности к взрослым, что способствует снятию тревоги и появлению у детей необходимого чувства защищенности.

Для обеспечения оптимального физического и психического развития, устойчивого состояния здоровья ребенка следует уделять особое внимание развитию его личностных качеств, необходимых для существования в открытом социальном сообществе. Процесс формирования личности тесно связан с феноменом депривации.

Формирование личности не может характеризоваться независимым развитием какой-либо стороны – когнитивной (представление о себе), эмоциональной или волевой. В основе формирования личности лежат развитие самосознания и так называемые предличностные образования. Еще Л.С. Выготский отмечал, что отношение ребенка к действительности с самого начала носит социальный характер. Ребенок живет в социальной среде, и первые его потребности – в еде, сне, гигиеническом уходе, тепле – обеспечиваются взрослыми, ухаживающими за ребенком. Большое значение для развития ребенка имеет получение новых впечатлений. Но при этом совершенно особую роль приобретает возникновение социальной потребности – общение со взрослым человеком, его внимание, забота. Основным новообразованием младенческого возраста является психическая общность матери и ребенка. Поэтому так важно в условиях дома ребенка, где малыш лишен материнского общения, воспитателям, ухаживающим за младенцем, найти максимальные возможности эмоционального и заботливого взаимоотношения с ним. Совершенно особое место занимает возникающее между ребенком и ухаживающим за ним взрослым чувство привязанности. Уже в первые месяцы жизни дети обладают способностью реагировать на голос близких, лицо, контакт глаз, улыбку, тактильные ощущения. В ответ ребенок демонстрирует положительные эмоциональные реакции, которые проявляются как начальные формы привязанности. Одновременно могут возникать и эмоциональные негативные реакции: тревога на отсутствие близких, боязнь незнакомых. Безразличие при разлуке с близкими может указывать на отклонения в развитии. Дети в домах ребенка далеко не всегда способны завязывать устойчивые связи, порой не переживают из-за утраты общения с теми, кто за ним ухаживал.

В зависимости от того, как формировались взаимоотношения взрослого и младенца, возможны различные формы проявления привязанности. Если забота о ребенке отличается чуткостью, пониманием его потребностей, умением быстро и адекватно реагировать на проявления ребенка, то формируется надежная привязанность. Ребенок при этом ведет себя уверенно, активно исследует среду, успешно справляется с проблемами, находчив, любознателен, инициативен. Надежная привязанность – предпосылка к успешной социализации. При этом любовь ухаживающих должна быть адекватна, не вызывая аффективной привязанности. Разлука с близкими может вызывать тревогу, а встреча с ними – радость, дети быстро идут вновь на контакт. Однако в условиях дома ребенка часто встречается ненадежная привязанность, выражающаяся в виде «избегающей» или сопротивляющейся привязанности. При «избегающей» привязанности, которая возникает в том случае, когда уход за ребенком сдержан, не формируется эмоциональной связи. Ребенок может быть раздражителен. Такие дети при разлуке редко испытывают дистресс, а при воссоединении игнорируют, избегают заботящихся о них. Они мало эмоциональны, их познавательная способность недостаточна. Подчас руководители домов ребенка неправильно квалифицируют такое поведение, считая, что дети легко адаптируются к новым условиям. При сопротивляющейся привязанности, когда забота взрослых непостоянна и непредсказуема (могут быть очень близкие формы общения, а могут быть и совсем безучастные), дети не переживают разлуку, а при воссоединении проявляют злобу, агрессию на попытки сближения. Таким образом, ненадежная привязанность рассматривается как фактор риска в формировании личности ребенка.

В исследованиях М.И. Лисиной проанализировано формирование общения детей со взрослыми как важный фактор развития личности ребенка.

Первая форма общения – ситуационно-личностная. Она формируется в первом полугодии первого года жизни. На фоне общей жизнедеятельности, обеспечивающей выживание ребенка, возникает общение в виде «комплекса оживления» ребенка в ответ на обращение взрослых.

Далее возникает вторая форма общения – ситуационно-деловая (в возрасте от 6 мес. до двух лет), общение на фоне практической деятельности при взаимоотношении взрослого и ребенка. Ведущими становятся деловые качества, которые сочетаются с познавательными и личностными мотивами.

Овладение речью позволяет ребенку от чисто практического общения перейти к третьей форме общения – внеситуативно-познавательной, когда его все больше привлекают явления, происходящие в социальной среде. Это характерно для детей более старшего возраста (с двух до 6–7 лет).

В возрасте 12 мес, когда ребенок начинает ходить, появляется возможность непосредственного общения с окружающими предметами. Ребенок находится во власти зрительных восприятий. Его поведение ситуативно, предметы его эмоционально привлекают, в них притягивающая сила, они «аффективно заряжены» и побуждают малыша к действию. Его инициатива беспредельна, он освобождается от диктата взрослых, которые ограничивают его действия. На 2-м году у детей часто возникают конфликты со взрослыми: с одной стороны, высокая ориентировочная реакция на окружающее, желание взять привлекательные предметы, с другой – запреты взрослых. Это вызывает у детей протест.

Дети не только осваивают, но и активно контролируют свои действия (придерживают руками бутылочку, сначала неосознанно, а затем повторно вызывают то действие, которое они воспроизводят с предметом). Познавательная деятельность ребенка обращается не только на внешний мир, но и на самого себя. По мере роста он начинает отличать себя от окружающих предметов. Особенно это ярко проявляется у детей от 6 до 12 мес. жизни, когда ребенок начинает интересоваться своим отражением в зеркале. Выявление своих возможностей играет центральную роль в самоопределении ребенка, появляется чувство «самоуверенности».

К концу 3-го года возникает резкое стремление к самостоятельности и независимости. Наступает кризис трех лет. Л.И. Божович связывает новообразование кризиса трех лет с появлением системы «Я» – системы представлений о себе. Составляющие концепции «Я» следующие:

• когнитивная – представление индивидуума о самом себе;

• оценочная – как, по его мнению, он оценивается другими;

• поведенческая – это эмоционально окрашенное убеждение по отношению к самому себе.

В раннем возрасте самоконтроль формируется взрослым, который регулирует поведение ребенка словом «нельзя». Затем ребенок сам себе говорит «нет», дает себе установку в виде самоконтроля. Дети начинают усваивать ценности, которые предлагаются взрослыми. Однако ребенок проходит этот путь не просто, что проявляется кризисом трех лет, описанным Л.С. Выготским, который характеризуется такими чертами:

• негативизм – стремление все делать наоборот;

• упрямство – не потому, что чего-то хочется, а потому, чтобы это уже потребовать;

• строптивость – бунтует против привычного ранее образа жизни (мыть руки перед едой, вытирать ноги, придя с улицы);

• своеволие – желание делать все самому.

Кризис трех лет – закономерный ход развития личности ребенка. Происходит утверждение собственного «Я». Положительное значение кризиса заключается в том, что ребенок стремится к самостоятельности, достижению результатов своей деятельности, радуется успехам своей деятельности и делится своей радостью со взрослыми. При этом похвала взрослых, одобрение его действий рождают чувство собственного достоинства. Формирование этих личностных качеств особенно необходимо в условиях дома ребенка. Для полноценного становления личности ребенка необходим опыт непрерывающегося и гибкого взаимодействия с одним или несколькими близкими людьми.

В условиях дома ребенка феномен депривации проявляется в отсутствии кризиса трех лет. Даже достигая по показателям развития относительной нормы, дети социально недостаточно активны, не выражают своего «Я», пассивно следуют распоряжениям взрослых. Депривация, сформировавшаяся в раннем возрасте, сказывается на всех дальнейших этапах развития ребенка. Дети мало инициативны, они легко поддаются чужому влиянию, охотно следуют за уверенными и агрессивными лидерами. Это в дальнейшем часто приводит их в асоциальные и даже преступные слои населения. Они не становятся полноценными, самостоятельными личностями, поэтому необходимо по возможности минимизировать неблагоприятные факторы интернатного воспитания.

Членораздельная речь является основным инструментом коммуникации в человеческом обществе.

Сформировавшаяся речевая деятельность представляет связь функции мышления и мышечной деятельности органов артикуляции: губ, языка, голосовых связок, придаточных пазух лицевого скелета.

Первые три года в жизни ребенка являются периодом наиболее бурного созревания головного мозга. В этот же период в основном заканчивается овладение ребенком основами устной речи на родном языке, отрабатывается взаимосвязь всех функциональных звеньев в системе речевых механизмов.

Становление членораздельной речи происходит в несколько этапов. Человеческие взаимоотношения на основе звуковой коммуникации начинаются задолго до того, как появляется осмысленная речь. В этом доречевом периоде происходит созревание и замыкание тех звеньев, которые функционально обеспечивают речевую деятельность. Морфологические структуры, необходимые для этого, делятся на периферические и центральные: это – органы слуха, воспринимающие звуки речи, органы артикуляции – воспроизводящие эти звуки и две области в коре головного мозга: речеслуховая и речедвигательная, осуществляющие переработку слуховой информации и структурирующие речевые сигналы.

Формирование звуковой коммуникации на первом году жизни определяется как подготовительный этап в развитии речи, но без этого этапа вообще невозможно овладеть речью. Первый звуковой сигнал новорожденного ребенка – это его крик. Это общебиологическая реакция, свойственная всему классу млекопитающих, на нарушение гомеостаза: новорожденный лишается средств жизнеобеспечения от матери – происходит первый вдох, а на выдохе, когда воздух проходит через голосовые связки, раздается крик. Поскольку взрослый определенным образом реагирует на крик ребенка, этот крик приобретает коммуникативное значение. На протяжении первых месяцев жизни крик является единственным средством коммуникации со взрослым, но за этот период происходит так называемая кортикализация крика. Ребенок выражает криком свое состояние – голод, боль, желание эмоционального общения со взрослым. Полученные ответные реакции взрослого на соответствующие ситуации дают начало первым корковым связям, носящим социальный характер. Кроме того, подкорковое управление мышечной деятельностью органов артикуляции при крике обеспечивает более совершенную работу голосовых связок, что важно для интонационного обеспечения речи. Синхронность в развитии голосовых связок является основой для появления на 2 мес. жизни звуков гукания и гуления, отражающих спокойное состояние ребенка. Из звуков речи на первом году жизни появляются звуки лепета, слоги, а к концу первого года – первые облегченные слова, имеющие смысловое значение.

Однако на первом году жизни доминирует формирование различных интонаций, без которых речь обеднена эмоционально и которые у ребенка, не владеющего еще смысловой структурой речи, являются основным средством коммуникации.

Интонации крика имеют определенные электроакустические характеристики, которые определяются как интонация недовольства. Свои общие для всех языков характеристики имеют интонации спокойного гуления. Затем на этой основе отрабатываются так называемые повествовательные интонации, специфичные для различных языков (русский, английский и т. д.). Все интонации, кроме интонации крика, формируются в общении со взрослым и обычно в такой последовательности: интонации радости (комплекс оживления), просьбы (дай руку, сделай ладушки), вопроса (где часики? и т. д.). Это интонации, используемые в речевом общении (хотя существуют различные вариации). Формирование и активное использование всех интонаций в конце первого, начале второго года жизни является показателем оптимального развития всей системы речевой деятельности.

Однако неправильно думать, что на первом году формируется только интонационная система языка. Параллельно идет и овладение звуками речи – морфофункциональное созревание артикуляционного аппарата позволяет ребенку произносить звуки речи – сначала гласные, они менее сложные для артикуляции и имеют в своей основе те протяжные гласные, которые содержатся уже в крике, – это а, е, у. На основе общения со взрослым и подражания электроакустические характеристики этих звуков приобретают значения, характерные для родного языка.

Заключительный момент подготовительного периода – это появление смыслового значения комбинации речевых звуков. Это происходит в виде развития понимаемой, а затем и активной речи.

Весь познавательный период проходит на фоне активного общения взрослого с ребенком.

На первом этапе формируется «речевой» слух: ребенок вычленяет из общих шумовых факторов звуки человеческой речи. Он замирает при разговоре взрослых, прислушивается. Но для этого необходимо исключить все громкие дополнительные звуки и шумы, в противном случае этот процесс затягивается. Второй этап – подражание, когда взрослый склоняется над ребенком, отчетливо произносит звуки сначала гуления, а затем лепета, вызывая мимическое и голосовое подражание. Третий этап – это формирование слуховой связи между словами, характеризующими определенные действия (кормление, одевание и т. д.), и отчетливое интонирование речи взрослого. Четвертый этап – установление первых смысловых связей между действиями, предметами и словами. На уровне подготовительного периода не только формируется и отрабатывается речевое общение, но и устанавливаются межличностные связи, крайне важные в последующей жизни человека, лежащие в основе его социальной адаптации.

В условиях дома ребенка подготовительный этап проходит с множественными нарушениями в силу как объективных, так и субъективных причин. В большинстве случаев психическое развитие воспитанников домов ребенка оценивается специалистами как явно неблагополучное с четырехмесячного возраста. Очевидно, до этого депривация не оказывает столь явного отрицательного влияния, не учитываются характер взаимоотношений со взрослыми, отсутствие материнских эмоций. Отрицательное влияние на развитие, в частности речевое, выявляет динамика развития феномена недовольства через крик ребенка. Общим для всех детей является значимость на протяжении всего года физиологического дискомфорта. Для семейных детей в этой ситуации характерны интонации, активно воздействующие на взрослого: подзывающие, просящие, требовательные, т. е. носящие активный характер. У детей дома ребенка даже во второй половине первого года жизни сохраняются высокие индексы пассивного отстраняющего плача. Это является результатом обедненных эмоциональных и тактильных контактов. На таком фоне не вырабатывается коммуникация с помощью звуков гуления и лепета, что становится уже явным с четвертого месяца жизни и прогрессирует в более поздние возрастные сроки.

Речевое развитие неразрывно связано с формированием личностных качеств. Неспособность использовать речь как средство общения, привычка к тому, что взрослый реагирует только на проявление неудовольствия (плач, агрессия и т. д.), приводят к формированию аффективного развития и поведения. В условиях семейного воспитания к концу первого полугодия второго года жизни ярко выражен скачок в смысловом обогащении активной речи ребенка. Сам словарь расширяется очень медленно. К 1 г. 6 мес. у ребенка в запасе около 30 слов. До 1 г. 3 мес. – 1 г. 4 мес. он пользуется в основном облегченными словами (ав, би-би и т. д.). В 1 г. 6 мес. некоторые слова ребенок начинает произносить правильно. В доме ребенка запас слов в этом возрасте не превышает 5-10, что соответствует годовалому возрасту. Словами дети пользуются очень редко, чаще всего – в ответ на настойчивое обращение взрослого, интонации нечеткие. Стойким остается выражение недовольства. В доме ребенка дети редко сопровождают игру речевыми звуками.

При нормальном речевом развитии следующий скачок происходит после 1 г. 6 мес. К концу второго года словарный запас обычно составляет около 300 слов. Появляются двухсловные фразы. Дети свои действия сопровождают словами, обращаются с речью к взрослому (мама дай, возьми и т. д.). К 1 г. 10 мес. облегченные слова активно заменяются правильными. Речь ребенка начинают понимать не только близкие, но и другие взрослые. Таким образом, к двум годам речь становится средством общения. Этот процесс оказывает влияние на весь ход умственного развития, меняет восприятие ребенка, формирует правильные представления об окружающем, т. е. становится основным фактором развития.

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента.