Терапевтическая стоматология. Конспект лекций

Моисеева В. В

Терапевтическая стоматология. Конспект лекций

Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.

©Электронная версия книги подготовлена компанией ЛитРес ()

Лекция № 1

Вводная

1. Основные этапы развития терапевтической стоматологии

Болезни зубов существовали во все времена. Во все времена люди пытались найти способ их устранения. Зубоврачевание, таким образом, зародилось в далекой древности. Считают, что первые зубные врачи появились в Египте. Чего только ни применяли для лечения зубной боли: ритуалы, обереги, талисманы, смеси из различных трав, плодов, иглоукалывание. Удалять зубы не хотели. Их утрата представлялась несчастьем. И зубные врачи тоже неохотно занимались удалением зубов. В целях профилактики появились зубные щетки из дерева, щетки для языка, применялись полоскания ротовой полости. Дефекты зубных рядов при отсутствующих зубах старались восполнить зубными протезами, которые в разное время имели разное строение.

В XVII – начале XVIII вв. появляется специальность «зубоврачевание». С 1810 г. для возможности работать зубным врачам необходимо сдавать экзамен. Долгое время зубоврачевание было прерогативой мужчин. Но в 1829 г. вышел указ, на основании которого женщины могут также работать по специальности зубного врача при условии сдачи экзамена. Ножная бормашина появилась в 1871 г. Создателем ее является Morrison. Первая зубоврачебная школа появилась в Петербурге в 1881 г. Через 9 лет зубоврачебная школа создается и в Москве. С марта 1920 г. организуются кафедры стоматологии при медицинских институтах. В 1930-е гг. появляются целые институты, выпускающие врачей-стоматологов. На 1949 г. срок обучения врача-стоматолога составляет 5 лет.

2. Необходимость профилактики стоматологических заболеваний

Профилактика стоматологических заболеваний бывает первичной, вторичной, третичной. Первичная профилактика направлена на устранение причины, вызывающей развитие патологии. Таким образом, можно добиться того, что процесс останется на том уровне, на котором он оказывается во время действия средств первичной профилактики. Вторичная профилактика осуществляется посредством лечения заболевания, предотвращается развитие осложнений. Третичной профилактикой является восстановление нормальной работы органа или системы, которые патология затронула.

Врач-стоматолог получает высшее образование. Он должен не просто бездумно, однотипно, монотонно выполнять свою работу, но и рассматривать заболевание ротовой полости во взаимосвязи со всем организмом, четко представлять себе особенности этиологии, течения, динамики развития заболевания и применять свои знания на практике. Он обязан быть специалистом, должен быть в состоянии оказать квалифицированную помощь в полном объеме, помочь пациенту.

3. Организация стоматологического кабинета

Организация стоматологического кабинета имеет большое значение. Объясняется это требованиями эргономики, гигиеническими требованиями. Кабинет необходимо оборудовать так, чтобы они выполнялись.

В каждом кабинете оборудована стоматологическая установка, с помощью которой проводятся обследования и лечение пациента. Каждая установка предполагает наличие в кабинете определенной площади. Так, при нахождении одного кресла в кабинете его площадь должна составлять не менее 14 м². При оборудовании кабинета двумя и более креслами каждое кресло (помимо первого) предполагает еще 10 м² площади. Стоматологическая установка представляет собой комплекс из турбинной бормашины с устройством воздушно-водяного охлаждения, переходника для микромотора и прямых наконечников, лампы дневного света. Установка оснащается стоматологическим креслом с регулировкой высоты сидения. Согласно гигиеническим нормативам стены в стоматологическом кабинете рекомендуют делать гладкими, окрашивать красками пастельных тонов. Пол в кабинете следует покрыть линолеумом, причем с таким расчетом, чтобы края его покрывали нижние 10 см стен. Не должно быть никаких щелей и неровностей ни на полу, ни на стенах.

Освещение в кабинете должно быть как естественное, так и искусственное. Окна предпочтительнее располагать на северную сторону. Наличие источников искусственного света также обязательно. Лампа дневного света, оборудованная на установке, должна обладать освещенностью в пределах 8000–28 000 люкс. Глубина помещения не должна быть больше 6 м.

В кабинете необходимо обеспечить наличие приточно-вытяжной вентиляции.

Во время стоматологического приема врач использует большое количество разнообразных инструментов. На них могут содержаться микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности, споры. Пациент, таким образом, может быть подвержен риску заражения этими инфекционными агентами. Чтобы этого не произошло, следуют правилам асептики и антисептики. Антисептика предполагает предупреждение проникновения инфекции в организм человека, очищение раны, уже содержащей инфекционные агенты. Достигается это путем проведения обработки инструментария, в частности стоматологического.

Обработка стоматологического инструментария складывается из ряда последовательных этапов: дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации. Во время проведения стоматологического приема использованные инструменты (такие как боры, эндодонтические инструменты) следует помещать в специальную емкость с дезинфицирующим раствором (например, 6 %-ной перекисью водорода). Называется она накопителем. Инструменты, которые используются для проведения стоматологического осмотра, после приема подлежат замачиванию в дезинфицирующем растворе на определенное время. Оно определяется видом дезинфектанта. При использовании 6 %-ной перекиси водорода или 3 %-ного раствора хлорамина оно составит 60 мин. Той же процедуре подвергаются стекла для пломбировочного материала. Наконечники следует обрабатывать путем двукратного протирания дезинфицирующим раствором с интервалом в 15 мин.

После дезинфекции проводят предстерилизационную очистку. Инструменты замачиваются в моющем растворе на 15 мин. Затем каждый инструмент в течение 30 с моется с помощью специального ершика, ополаскивается в проточной воде 10 мин, дистиллированной воде – 5 мин и сушится при температуре 85 °C до исчезновения влаги. Моющий раствор состоит из стирального порошка в количестве 5 г, перекиси водорода (6 %-ной – 14 мл, 3 %-ной – 160 мл) и дистиллированной воды – до 1 л.

После проведения предстерилизационной очистки необходимо произвести специальные пробы для того, чтобы убедиться в отсутствии на инструментах следов крови, моющего средства.

Азопирамовая проба проводится для определения наличия следов крови на инструментах. Азопирам, содержащий в своем составе солянокислый анилин и 10 %-ный амидопирин, смешивают с перекисью водорода в концентрации 3 %, полученную смесь для проверки помещают на тампон с кровью. В течение 1 мин появляется окрашивание тампона в сине-фиолетовый цвет, что свидетельствует о надежности реактива. Инструменты в количестве 10–15 % каждого наименования (не менее 3–5 штук) проверяются на наличие следов крови. При наличии последней вся партия инструментов подвергается повторной дезинфекции и предстерилизационной очистке.

Фенолфталеиновая проба используется для контроля качества отмывки инструментов от моющих средств. В качестве реактива применяется 1 %-ный раствор фенолфталеина. Смоченный им тампон используется для протирания выборки инструментов (см. азопирамовую пробу). Присутствие моющего средства проявляется в виде розового окрашивания. При положительной фенолфталеиновой пробе следует повторно провести промывание инструментов в проточной и дистиллированной воде, их высушивание.

Стерилизация стоматологического инструментария представлена паровым, химическим методами и сухим жаром. Паровой метод осуществляется в паровых стерилизационных коробках с фильтрами или без фильтров. Таким способом можно стерилизовать изделия из стекла, текстиля, резины при давлении в 2 атмосферы, температуре 132 °C в течение 20 мин. Это первый режим паровой стерилизации. Второй режим используется для стерилизации изделий из латекса, пластика, полиэстера при давлении в 1,1 атмосферы, температурном режиме 120 °C в течение 45 мин. Для контроля стерилизации паровым путем используются физические, химические и бактериологические методы. Стерилизация сухим жаром используется для изделий из стекла, металла, силиконовой резины. Существует два режима. Первый проводится при температуре 180 °C в течение 1 ч, второй – при температуре 160 °C в течение 2,5 ч. Контроль стерилизации осуществляется физическим (для температурного режима) и химическим путем (индикатор для первого режима – тиомочевина, для второго – сахароза). Стерилизация с использованием химических препаратов используется для изделий из стекла, коррозионно-стойких металлов, полимерных материалов. Химическая стерилизация может быть осуществлена с использованием 6 %-ной перекиси водорода (при комнатной температуре – в течение 6 ч, при температуре в 50 °C – 3 ч).

Врачу следует мыть руки с двукратным намыливанием перед приемом каждого пациента, обрабатывать 70 %-ным спиртом. Обязательно использование перчаток.

Важным является правильное накрытие стоматологического инструментального столика. Его поверхность перед началом работы протирается двукратно с применением дезинфицирующего средства (например, перекисью водорода в концентрации 6 %). Стерильные боры и эндодонтический инструментарий, помещенные в чашку Петри, располагают на верхней полке инструментального столика. Наборы стерильного инструментария для каждого больного упакованы в крафт-бумагу или находятся в стерильной ванночке. Тампоны также находятся в стерильной упаковке. Для использованных боров имеется специальный накопитель, подписанный для каждого врача.

На нижней полке располагается емкость, содержащая дезинфицирующий раствор, предусмотренный для обработки инструментального столика после каждого пациента или по мере необходимости при его загрязнении кровью.

Каждые 3 ч следует проводить кварцевание кабинета. Ежедневно необходимо делать влажную уборку. Она проводится дважды: после каждой смены. Генеральная уборка должна быть 1 раз в неделю.

Для того чтобы обезопасить врача во время проведения стоматологического приема, в каждом кабинете должна быть оборудована аптечка. В ее составе обязательно должны присутствовать: 5 %-ный спиртовой раствор йода, 70 %-ный этиловый спирт, пять навесок перманганата калия по 5 г, дистиллированная вода для разведения перманганата калия, стеклянная палочка для его размешивания, 30 %-ный раствор альбуцида или протаргол, глазные пипетки, шприц 20 г без иглы, стерильные салфетки, стерильные марлевые шарики, напальчники, стерильные перчатки, стерильные бинты.

Попадание крови больного на слизистую глаз предполагает промывание их раствором перманганата калия (1 навеску растворить в 500 мл дистиллированной воды) или обработку раствором альбуцида. При попадании крови на слизистую носа необходимо промыть полость носа раствором перманганата калия (1 навеску растворить в 100 мл дистиллированной воды), а после этого прополоскать полость рта 70 %-ным этиловым спиртом. Попадание крови на руки предусматривает их промывание 70 %-ным раствором этилового спирта без втирания последнего. При проколе кожного покрова иглой шприца или острой поверхностью инструмента, загрязненного кровью больного, обязательным является выполнение следующих мероприятий: трехкратное выдавливание крови из раны, обработка спиртом, двукратное мытье с мылом, обработка 5 %-ный спиртовым раствором йода, закрытие раневой поверхности пластырем, надевание напальчника, если повреждение находится на пальце, надевание перчаток. После этого производится запись в аварийном журнале, о происшествии сообщается главному врачу клиники и не позднее чем через сутки – в СПИД-центр. В СПИД-центре производится забор крови с ее последующим исследованием, который должен быть повторен через 3, 6, 9, 12 месяцев после инцидента.

Лекция № 2

Методы обследования больных в клинике терапевтической стоматологии. Основные методы обследования

Для того чтобы правильно поставить диагноз, выбрать необходимый в конкретном случае метод лечения, добиться хороших результатов, необходимо в полной мере, грамотно и четко произвести обследование больного.

Обследование принято начинать с опроса, который предполагает получение данных о жалобах, беспокоящих больного, анамнезе заболевания, анамнезе жизни. Жалобы больного можно классифицировать как основные (или главные), дополнительные, жалобы на нарушение общего состояния. Основные жалобы беспокоят больного главным образом в первую очередь. Эти жалобы будут указывать на данное заболевание. Например, при глубоком кариесе главной жалобой будет наличие болевых ощущений при воздействии всех видов раздражителей. Температурные, химические, механические воздействия будут провоцировать боль, быстро проходящую после их устранения. При остром пульпите больные будут жаловаться на самопроизвольные ночные приступообразные боли; длительные болевые приступы при воздействии различных раздражителей, не исчезающие после прекращения их воздействия. При остром периодонтите характерно наличие постоянной ноющей четко локализованной боли, которая при давлении на зуб будет усиливаться.

Дополнительные жалобы обычно не связаны с основным заболеванием. Например, пациент может также предъявлять жалобы на нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, дополнительные жалобы могут быть результатом наличия основного заболевания.

После того как получена информация о жалобах больного, необходимо получить данные анамнеза заболевания. Выясняются примерное время начала заболевания, жалобы, которые больной при этом предъявлял. Необходимо обозначить динамику развития заболевания. Например, при наличии у пациента хронического гранулирующего периодонтита он, вероятно, скажет, что зуб раньше болел, реагировал на перепады температуры, воздействие различных раздражителей; затем эти явления стихли. Больной может предполагать причину заболевания либо обострения заболевания. Например, обострение хронического пульпита, хронического периодонтита может быть связано с переохлаждением, стрессом, перенесенным заболеванием, которое привело к снижению реактивности организма. Если пациент обследовался или проходил лечение по поводу данного заболевания, необходимо расспросить его о мероприятиях, которые были проведены, о результатах проведенного обследования, лечения, по мнению пациента.

Анамнез жизни нам потребуется для выяснения того, какую роль в развитии заболевания играют факторы, воздействующие извне, факторы внешней и внутренней среды (например, наследственный фактор). Необходимо обозначить условия жизни больного, особенности его профессиональной деятельности, наличие вредных факторов, воздействующих на него в силу профессии, режима труда и отдыха. Важно также отметить наличие вредных привычек у больного (табакокурение, злоупотребление алкоголем и т. д.). Уточняется наследственный анамнез, поскольку некоторые заболевания имеют наследственный характер либо имеет место наследственная предрасположенность к ним. Выяснение аллергоанамнеза также является очень важным пунктом анамнеза жизни. Во время приема у стоматолога пациенту приходится взаимодействовать с огромным количеством различных аллергенов. Аллергические реакции могут иметь чрезвычайно серьезный характер, приводить к развитию грозных осложнений и даже заканчиваться смертельным исходом. Наиболее часто аллергические реакции возникают в ответ на введение различных анестетиков, которые широко используются во время стоматологического приема. Кроме того, некоторые заболевания слизистой оболочки полости рта имеют аллергический характер, поэтому необходимо выяснить также наличие аллергической реакции на пищевые продукты, бытовые, природные аллергены.

После опроса больного переходят к объективному обследованию, первым этапом которого является осмотр. При внешнем осмотре обращают внимание на психоэмоциональное состояние пациента, уточняют его общее состояние на данный момент. Тип конституции, конфигурация лица, его симметричность, изменения речи, дыхания по сравнению с нормой также обращают на себя внимание, фиксируются в амбулаторной карте. Осматриваются кожные покровы лица и видимые слизистые оболочки (слизистые носа, глаз) на предмет наличия на них различного рода элементов поражения. Определяется состояние периферических лимфоузлов путем их пальпации. Необходимо помнить, что лицевые лимфоузлы пальпируются бимануально, подбородочные лимфоузлы пальпируются указательным пальцем левой руки при наклоне головы вниз и кпереди, поднижнечелюстные – последовательно тремя пальцами левой руки при наклоне головы в соответствующую сторону, шейные лимфоузлы пальпируются по переднему и заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы при наклоне головы вперед и в сторону, противоположную пальпирующимся лимфоузлам. Околоушные лимфоузлы пальпируются кпереди от козелка уха.

Также необходимым является проведение пальпаторного исследования состояния височно-нижнечелюстного сустава. Пальпация может быть проведена двумя способами: наружным, при котором пальцы врача помещены кзади от козелка ушной раковины, и внутренним, при котором исследование производится через наружный слуховой проход. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава проводится при открывании и закрывании рта больным. При отсутствии патологических изменений движения суставной головки плавные, симметричные, синхронные, безболезненные, объем движений не ограничен, щелчков, хруста не определяется.

После внешнего осмотра оценивается состояние красной каймы губ. В норме губы имеют розовую окраску, не содержат на себе элементов поражения, смыкаются по линии Клейна (линией Клейна считается линия перехода кожного покрова губ в слизистую оболочку). Слизистая оболочка преддверия полости рта в норме также бледно-розового цвета, без отечности, без отпечатков коронок зубов. Обращается внимание на глубину преддверия полости рта, особенности расположения уздечек верхней и нижней губ, тяжей преддверия. Глубина преддверия полости рта определяется как расстояние от свободной до прикрепленной слизистой (от десневого края до переходной складки). В зависимости от полученного числового значения производится разделение на мелкое (менее 5 мм), среднее (от 5 до 8 мм), глубокое (более 8 мм) преддверие. Оценка состояния уздечек верхней и нижней губ производится при отведении губ до горизонтального уровня. При этом не должно отмечаться их побеления. Тяжи слизистой определяются на уровне клыков и премоляров, на уровне моляров челюстей. На уровне вторых верхних моляров определяется выводной проток околоушной слюнной железы или, как его называют по автору, – стенонов проток. Необходимо отметить отсутствие признаков воспаления в области него, отсутствие различного рода выпячиваний и каких-либо др. патологических изменений. Оцениваются характеристики выделяемой при стимуляции слюны, количественные и качественные. Стимуляция слюноотделения околоушной слюнной железой производится посредством ее массажа, при котором в норме происходит выделение капли секрета.

Исследование собственно полости рта включает в себя осмотр слизистой оболочки, состояния языка, выводных протоков подъязычных подчелюстных слюнных желез, уздечки языка, состояния дужек и миндалин.

При осмотре отдельных зубов обращают внимание на полноценность их анатомической формы, наличие или отсутствие дефектов твердых тканей, классифицируя их по тому или иному признаку, наличие пломб, их краевое прилегание, изменение цвета зубов, характера поверхностей, изменение соотношения внутри-и внекоронковой частей зуба, обнажение шеек зубов, их подвижность, изменение положения. При отсутствии зубов обращаем внимание на расположение дефекта зубного ряда, его протяженность, наличие конструкций, замещающих дефекты, их полноценность, восстановление анатомической формы, степень погружения в зубодесневую борозду. Зубы могут быть подвижны по тем или иным причинам. По Д. А. Энтину различают три степени подвижности: при первой наблюдается подвижность в вестибулооральном направлении (т. е. с помощью стоматологического пинцета мы можем в той или иной степени сместить зуб в направлении щеки и полости рта). При второй степени подвижности зуб можно сместить в вестибулооральном и медиодистальном направлениях. При третьей степени зуб обладает подвижностью во всех трех направлениях, т. е. также присоединяется вертикальная подвижность.

Осмотр зубных рядов включает в себя определение формы зубной дуги. В норме зубной ряд верхней челюсти имеет вид полуэллипса, нижней – параболы. При отсутствии части зубов, повышенной стираемости, аномалиях прикуса и по ряду др. причин возможно выявление деформаций зубных рядов, которые необходимо оценивать по расположению на челюсти, по плоскости, относительно которой определена деформация. Зубные ряды могут, кроме того, быть симметрично либо асимметрично суженными.

Оценивается тип смыкания зубных рядов при таком расположении нижней челюсти, когда наибольшее количество зубов находится в контакте, т. е. оценивается характер прикуса. Для определения характера смыкания зубных рядов попросят больного дотронуться языком до неба, проглотить слюну и сомкнуть зубные ряды. Зубы в этом случае сомкнутся в положении центральной окклюзии, при которой и производится определение типа прикуса. Принято подразделять виды прикусы на физиологические, при которых не происходит нарушения функций, и патологические, при которых наблюдаются функциональные нарушения. К физиологическим видам прикуса относят ортогнатический, прямой, бипрогнатический и опистогнатический. Наиболее часто встречающимся является ортогнатический прикус. Характер прикуса определяется наличием признаков. Эти признаки принято подразделять на те, которые характеризуют смыкание зубов, или зубные; те, которые характеризуют состояние жевательной мускулатуры (или мышечные); те, которые характеризуют состояние височно-нижнечелюстного сустава (в частности, взаимоотношения суставной головки и суставного бугорка), или суставные.

При осмотре десневого края обращают внимание на его цвет: при заболеваниях пародонта наблюдаются цианотичность, отечность маргинальной десны, десневых сосочков, что объясняется нарушениями процессов кровообращения в сосудах тканей пародонта. Вследствие отечности возможно и изменение формы межзубных десневых сосочков, которые в норме в области фронтальной группы зубов имеют треугольную форму, а в области жевательных зубов – трапециевидную. Десневые сосочки часто также неплотно расположены по отношению к зубам, в то время как в норме имеется их плотное прилегание. При затруднении оттока гнойного содержимого из пародонтального кармана может формироваться пародонтальный абсцесс.

Пальпация представляет собой пальцевое исследование, ощупывание различных органов и тканей. С помощью этого метода возможно определение величины, плотности, консистенции, рельефа органов, тканей, различных образований того или иного происхождения, их подвижности, болевой чувствительности, наличие очагов флюктуации. Пальпаторное исследование используется при обследовании лимфатических узлов, височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, подвижности слизистой оболочки, ее податливости, рельефа костной ткани. Кроме того, чрезвычайно важной является пальпация различных патологических элементов, новообразований. При этом следует помнить, что пальцевое исследование мы начинаем не с патологически измененных тканей, а со здоровых.

Применение такого метода обследования, как перкуссия, позволяет выявить наличие патологических изменений в тканях периодонта. При горизонтальной перкуссии, которую проводят путем постукивания по зубу инструментом в горизонтальной плоскости, определяют наличие изменений в области краевого периодонта. При вертикальной перкуссии (производят постукивание по зубу инструментом в вертикальной плоскости (сверху вниз)) определяют наличие изменений в верхушечной части зуба, тканях, которые его окружают.

Зондирование – метод обследования, при котором врач, используя стоматологический зонд, производит оценку состояния твердых тканей зубов, наличия очагов деминерализации, кариозных полостей, размягченного дентина, сообщения кариозной полости с полостью зуба, болевых ощущений в области твердых тканей зубов, пульпы зуба. Если пользоваться методом зондирования (при этом используется не обычный стоматологический, а специальный пародонтальный зонд), то можно оценить состояние тканей пародонта, глубину пародонтального кармана, наличие или отсутствие кровоточивости после зондирования. Определение глубины пародонтального кармана производится у однокорневых зубов в четырех точках – со всех сторон зуба, а у многокорневых зубов – в шести точках: на вестибулярной и оральной поверхностях – в двух точках, на контактных поверхностях – по одной.

Лекция № 3

Методы обследования больных в клинике терапевтической стоматологии. Дополнительные методы исследования

Метод высушивания заключается в очищении поверхности зуба от зубных отложений и высушивании струей воздуха. При наличии кариозного процесса отмечается появление матового тусклого пятна соответственно зоне деминерализации твердых тканей. Метод витального окрашивания основан на том, что при наличии кариозного процесса структура эмали приобретает изменения, наблюдается появление пространств в эмали, в которые могут проникать достаточно крупные частицы красителей. Таким образом, возможна визуализация кариозного процесса в его начальной стадии. Для проведения метода витального окрашивания необходимо произвести удаление зубных отложений с зуба или зубов, подлежащих обследованию. Зубы с помощью слюноотсоса или ватных валиков отграничиваются от воздействия слюны, высушиваются воздухом и подвергаются окрашиванию раствором метиленового синего (используется 2 %-ный водный раствор). По истечении времени окрашивания зуб промывают водой и, пользуясь специальной десятибалльной шкалой интенсивности окраски, оценивают полученный результат. Выделяют легкую, среднюю и высокую степени деминерализации.

Термотест, или термодиагностика, используется для характеристики температурной чувствительности зубов. Рецепторы пульпы зуба реагируют на температурные раздражители в пределах менее 5–10 °C и более 55–60 °C ощущением боли. В пределах же этих температур болевых ощущений не наблюдается. Это в норме. В условиях наличия патологического процесса границы, в которых болевой реакции не наблюдается, суживаются. При полном распаде пульпы болевых ощущений при действии температурных раздражителей наблюдаться не будет. Для проведения термотеста в наиболее простом его варианте нам понадобится горячая или холодная вода определенной температуры.

Электроодонтометрия используется для определения жизнеспособности пульпы зуба. В основе этого дополнительного метода обследования лежит восприимчивость к раздражителю в виде электрического тока. В норме при отсутствии патологического процесса пульпа постоянного зуба на стадии стабильного существования реагирует на ток силой 2–6 мкА. При наличии патологического процесса этот порог снижается, и при различных нозологиях, при которых имеет место частичная или полная гибель пульпы, числовые значения этого порога соответственно будут различны. При проведении электроодонтодиагностики используется специальный аппарат, содержащий в своем составе два электрода: пассивный, фиксируемый на руку обследуемого, и активный, который помещается на тщательно высушенную поверхность режущего края или бугра при исследовании интактного зуба (либо в кариозную полость при наличии последней). Полученные значения сравнивают с нормальными показателями.

Рентгенодиагностика для обследования больных стоматологического профиля чрезвычайно важна. В зависимости от конкретной ситуации, поставленной задачи будут использованы различные методы рентгенографии. В зависимости от расположения пленки принято подразделять их на внутри– и внеротовые. Метод близкофокусной контактной рентгенографии применим для определения состояния твердых тканей зубов, скрытых кариозных полостей, рецидива кариозного процесса на границе между пломбой и зубом. Эти процессы очень часто не выявляются при их расположении на апроксимальных поверхностях, где чаще всего и возникают. При проведении рентгенографии на рентгенограмме будет выявлено наличие очага просветления соответственно очагу деструкции твердых тканей. Обнаружение изменений в костной ткани, в тканях, окружающих зуб, также осуществляется методом близкофокусной контактной рентгенографии. Переапикальные изменения будут иметь абсолютно определенный вид при некоторых нозологиях. Так, при фиброзном периодонтите наблюдается увеличение ширины периодонтальной щели без изменения ее контуров. Ширина периодонтальной щели при этом составляет 1–2 мм. При гранулирующем периодонтите на рентгенограмме определяется очаг просветления с нечеткими контурами, которые принято сравнивать с языками пламени. Гранулирующий периодонтит сопровождается рентгенологическими изменениями в виде просветления с четкими контурами. Размер просветления составит не более 5 мм. Кистогранулема и радикулярная киста также будут иметь характерные ровные четкие контуры, но их размеры увеличиваются еще больше (кистогранулема – от 5 до 8 мм, радикулярная киста – более 8 мм). Особенности изменений костной ткани альвеолярного отростка в области группы зубов (4–5 зубов) выявляют с помощью контактной рентгенографии. Диагностика изменений тканей в пределах челюсти осуществляется методом панорамной рентгенографии. Таким способом определяются опухолевые процессы, переломы, трещины, патологические процессы в области верхнечелюстной пазухи, секвестры при остеомиелите, изменения в костной ткани альвеолярного отростка (состояния компактной пластинки, губчатого вещества, изменения высоты перегородок между зубами и т. д.). Ортопантомограмма используется при необходимости получения изображения обеих челюстей. Очень часто этот метод применяется при диагностике заболеваний пародонта. Панорамные снимки и ортопантомографию можно использовать и для диагностики патологических процессов в области отдельных зубов, но изображение, получаемое при этом, будет более плоским, и детальное изучение конкретных деталей может быть затруднено.

В таких случаях необходимо также получение прицельных снимков, на которых это представляется возможным. Томография представляет собой получение снимка определенного слоя тех или иных тканей. Томограммы достаточно часто применяют для диагностики изменений в височно-нижнечелюстных суставах, при опухолевых процессах и т. д.

Определение кислотности может производиться как определение кислотности слюны и кислотности зубного налета. Слюну мы можем подвергать исследованию, предварительно собрав ее до приема пищи из полости рта в необходимом нам количестве (20 мл) либо непосредственно в полости рта, помещая анализирующую часть прибора в полость рта под язык. Для определения кислотности налета нам необходимо прекратить доступ слюны к зубу во избежание ошибки. Определение вязкости слюны также является показателем прекариозного состояния. Это связано с тем, что вязкая слюна затрудняет процессы очищения твердых тканей зубов, способствует адгезии микроорганизмов, пищевых остатков, облегчая условия формирования зубной бляшки и развитие кариозного процесса. Вязкость слюны определяется как отношение времени вискозиметрии слюны ко времени вискозиметрии воды.

При заболеваниях пародонта обязательным является выявление преждевременных контактов зубов и их устранение. Без проведения этого этапа все остальное лечение не будет иметь смысла. Для выявления преждевременных контактов нам необходимо взять пластинку воска, предварительно несколько размягчив ее. Возможно также использование силиконовой оттискной массы. Супраконтакты (преждевременные контакты), в области которых наблюдается концентрация наибольшей жевательной нагрузки, на восковой пластинке будут проявляться отсутствием воска. Необходимо произвести визуализацию преждевременных контактов путем их нанесения на модели челюстей либо на сами зубы для того, чтобы затем произвести избирательное пришлифовывание именно на этих участках.

Определение наличия зубных отложений также является обязательным этапом при заболеваниях пародонта, так как главным фактором развития последних являются микроорганизмы, в этих зубных отложениях содержащиеся. По тем или иным причинам в пришеечной области зубов возникает зубной налет и зубной камень. Создается среда, благоприятная для жизнедеятельности микробов. Они выделяют вещества, оказывающие токсическое воздействие на ткани. Для определения наличия зубных отложений в наиболее простом случае можно использовать стоматологический зонд, который при проведении по пришеечной области зубов будет задерживать на себе зубной налет либо задерживаться в области зубного камня. Различные индексы гигиены при заболеваниях пародонта также совершенно необходимы. Проведение определения этих индексов предполагает окрашивание зубных отложений в области определенных зубов с помощью специальных красителей. В качестве красителей возможно использование раствора Шиллера—Писарева (состоит из 1 г кристаллического йода, 2 г йодида калия, 40 мл дистиллированной воды), 5–6 %-ного раствора эритрозина, таблетированной формы эритрозина, 5 %-ного спиртового раствора фуксина, раствора Люголя, таблеток «Динал». Индекс Федорова—Володкиной оценивается на шести зубах нижней челюсти: 43, 42, 41, 31, 32, 31. При окрашивании вестибулярных поверхностей этих зубов происходит визуализация зубного налета. При отсутствии зубного налета зуб получает оценку в 1 балл. При наличии зубного налета на четверти поверхности данный зуб оценивается в 2 балла. 3 балла соответствуют окрашиванию половины поверхности, 4 балла – 3/4 поверхности, 5 – окрашиванию всей поверхности зуба. Значением индекса будет являться средняя величина, полученная в результате суммирования всех баллов и деления этой суммы на число обследованных зубов. Гигиена при оценке этого индекса может считаться хорошей, удовлетворительной, неудовлетворительной, плохой или очень плохой. Хороший уровень гигиены соответствует величине индекса в пределах 1,1–1,5. Удовлетворительными будут считаться значения индекса в пределах 1,6–2,0, неудовлетворительными – 2,1–2,5. Показатели индекса в 2,6–3,4 характеризуют уровень гигиены полости рта как плохой, а 3,5–5,0 – как очень плохой.

Индекс Грина—Вермильона предполагает окрашивание вестибулярных поверхностей 16, 11, 26, 31 зубов, язычных поверхностей 36,46 зубов для определения уровня гигиены. Этот индекс можно использовать для определения зубного налета, зубного камня или и того и другого вместе. При выявлении зубного налета: отсутствие окрашивания будет соответствовать 0 баллов, окрашивание трети поверхности зуба – 1 баллу, окрашивание в пределах от 1/3 до 2/3 поверхности – 2 баллам, окрашивание поверхности зуба в пределах более 2/3 поверхности – 3 баллам.

При определении количества зубного камня его отсутствие при зондировании оценивается в 0 баллов. При обнаружении зубного камня, находящегося выше десневого края и занимающего поверхность в пределах его третьей части, ставится 1 балл. При наличии зубного камня выше уровня десны, занимающего от 1/3 до 2/3 поверхности зуба, или небольшого количества зубного камня ниже десневого края ставится 2 балла. Значительное количество зубного камня как выше, так и ниже уровня десны оценивается в 3 балла.

Индекс зубного налета или зубного камня будет оцениваться как отношение суммы значений оценок того или иного вида зубных отложений к общему количеству поверхностей зубов, на которых было произведено определение индекса. Полученные результаты оцениваются следующим образом: величина индекса от 0,0 до 0,6 соответствует хорошему уровню гигиены. От 0,7 до 1,8 – гигиена полости рта является удовлетворительной. О плохом уровне гигиены говорят при значении индекса в пределах от 1,9 до 3,0.

В зависимости от наличия воспаления в тех или иных участках десны выделяют три степени тяжести заболеваний пародонта. Их определение возможно с помощью индекса (папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса). Определение его основано на известном факте нарушения обмена углеводов, образования и накопления гликогена в очаге воспаления. При окраске этого очага с помощью раствора Шиллера—Писарева наблюдается изменение окраски этого участка в коричневатый цвет вследствие взаимодействия гликогена с йодом. В зависимости от участков десны, окрасившихся в результате определения индекса, возможны следующие варианты. При отсутствии окрашивания, а значит, и воспалительных изменений участок десны оценивается в 0 баллов. При окрашивании только области десневого сосочка говорят об оценке данного участка в 1 балл, области десневого сосочка и маргинальной десны – о 2 баллах. Если наблюдается распространение окрашивания, а следовательно, и воспалительного процесса, помимо десневого сосочка и маргинальной десны, также на альвеолярную часть десны, этот участок необходимо оценить в 3 балла. Величина индекса рассчитывается как отношение суммы баллов к утроенному числу зубов и определяется в процентах. Выделяют три степени тяжести: легкая степень характеризуется значениями индекса в пределах менее 30 %, средняя – от 30 % до 60 %, значение более 61 % характерно для тяжелой степени тяжести процесса.

Русселом (1956 г.) был предложен так называемый пародонтальный индекс. В основе этого индекса лежат особенности характера изменений в области того или иного зуба. Если при обследовании пародонта в области данного зуба не выявлено изменений, необходимо поставить оценку 0 баллов. При наличии нерезко выраженной воспалительной реакции десны в области зуба, которая будет трактоваться как легкий гингивит, оценка составит 1 балл. При выявлении признаков гингивита в сочетании с отсутствием клинически определяющегося кармана оценка должна составить 2 балла. При наличии еще и кармана, выраженного клинически, – 6 баллов. Если имеет место наличие изменений во всех тканях пародонта, если зуб приобрел патологическую подвижность, ставится оценка 8 баллов. Величина пародонтального индекса рассчитывается как отношение суммы баллов к общему количеству зубов пациента. На основании индекса выделяют три степени тяжести воспалительного процесса в пародонте. При значениях индекса в пределах 0,1–1,0 говорят о наличии легкой степени тяжести, при значениях в пределах от 1,5 до 4,0 – о средней степени. Значения индекса от 4,0 до 8,0 характерны для тяжелой стадии пародонтита.

Состояния сосудистой стенки также имеют определенное значение. Развитие воспалительного процесса приводит к изменению ее свойств, в том числе к повышению проницаемости. Это является важным для выхода из сосудов клеток крови – лейкоцитов, выполняющих защитную функцию. Соответственно при наличии воспалительного процесса в пародонте проницаемость сосудистой стенки увеличивается. Это можно установить с помощью аппарата, создающего разность давлений и приводящего к развитию гематомы. Скорость образования последней является критерием изменения проницаемости сосудистой стенки.

Состояние сосудистой системы тканей пародонта можно анализировать, используя также метод биомикроскопии десны. С помощью этого метода можно определить наличие расширения либо сужения просвета сосудов, их расположение, особенности кровотока.

Исследование десневой жидкости при заболеваниях пародонта также необходимо. При наличии воспалительного процесса наблюдается увеличение количества десневой жидкости вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки и прохождения через нее жидкой части крови в зубодесневую борозду или карман. Также при воспалении закономерно создается кислая среда (в зоне воспаления происходит нарушение процессов обмена веществ, накопление большого количества различных кислот), соответственно кислотность десневой жидкости также снижается. Все эти показатели можно получить в количественном виде.

Проведение микроскопического исследования позволяет выявить микроорганизмы, которые находятся в пародонтальном кармане, определить наличие у них устойчивости к воздействию антибактериальных препаратов и тем самым ускорить и улучшить эффект лечения.

Может быть проведено цитологическое исследование десневой жидкости с целью определения клеток, в ней содержащихся. При воспалительных процессах в пародонте в десневой жидкости закономерно выявляется значительное увеличение количества лейкоцитов (причем в первую очередь за счет нейтрофилов и макрофагов).

При обследовании больного с патологией слизистой оболочки полости рта желательно проведение цитологического, гистологического, микробиологического исследования, проведение аллергических проб. Цитологическое исследование используется для выявления каких-либо клеток, характерных для данного заболевания. К примеру, при пузырчатке цитологическое исследование выявит наличие так называемых акантолитических клеток или, как их еще называют, клеток Тцанка. При проведении цитологического исследования делается мазок. Существуют мазки-отпечатки, для получения которых стекло прижимают к слизистой оболочке, содержащей элемент поражения. Если это невозможно сделать в силу рельефа слизистой или особенностей расположения участка, возможно получение мазка-перепечатка. Взяв стерильную резинку, ее прикладывают к слизистой в нужном участке, а затем – к стеклу. Для получения мазка-соскоба с помощью шпателя, фиксированной на инструмент ваты или других средств берется соскоб со слизистой и наносится на предметное стекло.

Микробиологическое исследование является важным в проведении, так как ряд заболеваний слизистой вызван инфекционными агентами, которые при использовании данного метода можно выделить, идентифицировать и определить восприимчивость к действию на них различных антибактериальных препаратов.

Гистологическое исследование имеет большое значение в рамках онкологической настороженности. Для проведения гистологического исследования нужно получить образец ткани измененного участка вместе с фрагментом неизмененных тканей. Этот способ называется биопсией. Различают несколько видов биопсии. Открытая биопсия производится во время оперативного вмешательства и не требует проведения пункции или трепанации. Пункционная (аспирационная) биопсия производится посредством пункции и аспирации материала. Трепанационная биопсия требует предварительного проведения трепанации. Посредством проведения биопсии можно окончательно сделать выводы о наличии опухолевого процесса, провести границу между предраковым состоянием и собственно раком, выявить степень дифференцированности клеток опухоли, наличие метастазов и т. д.

Люминесцентная диагностика предполагает исследование в ультрафиолетовых лучах слизистой оболочки и красной каймы губ. Под действием этих лучей очаги поражения этой локализации создают свечение, различное при разных патологиях.

Общий анализ крови следует проводить пациентам с заболеванием слизистой оболочки ротовой полости с подозрением на заболевание крови. Биохимический анализ крови необходимо провести при подозрении на сахарный диабет, тиреотоксикоз, патологию печени и т. д.

Лекция № 4

Кариес. Этиология. Патогенез

Кариес является, вероятно, самым распространенным стоматологическим заболеванием. Многие другие заболевания полости рта являются его осложнениями.

По определению Е. В. Боровского, кариес – это патологический процесс, который проявляется после прорезывания зубов, при этом возникают деминерализация и размягчение твердых тканей зубов с последующим формированием дефекта в виде полости.

Кариес характеризуется разрушением неорганической структуры твердых тканей зубов, которое может клинически проявляться в виде пятна на поверхности эмали, измененного в цвете или нет, с гладкой или шероховатой поверхностью, может иметь вид дефекта той или иной глубины и площади.

Существует большое количество разнообразных теорий, объясняющих возникновение кариеса. Каждая из них имеет определенные положительные стороны и недостатки. Сейчас для объяснения этиологии кариозного процесса используют теорию Леуса—Боровского. В ее основе лежит взаимодействие общих и местных факторов. В результате их воздействия создается ситуация, когда происходит задерживание и накопление зубного налета на поверхности твердых тканей зубов. Микроорганизмы, содержащиеся в зубном налете, для своего существования используют углеводы нашего пищевого рациона. Происходят их переработка и выделение продуктов обмена различных органических кислот, которые разрушающе воздействуют на твердые ткани зубов, что проявляется их обеднением минеральными веществами, а в более поздних стадиях – и разрушением органической основы эмали и дентина. При разрушении последних образуются пространства, которые постепенно увеличиваются и формируют дефект. Помимо кислых продуктов, происходит образование веществ, которые микробы используют в процессе своей жизнедеятельности. Наиболее важными являются соединения углеводной природы. Одни из них используются для соединения микроорганизмов между собой и с поверхностью зубов (гликаны), другие запасаются и подлежат использованию в последующем, третьи в процессе своего распада образуют кислые продукты, негативно воздействующие на зубы.

Отложению зубного налета способствует ряд факторов. К ним относятся отсутствие между зубами плотного контакта, образование промежутков, в которых в течение какого-то времени остаются пищевые остатки. Наличие дефектов твердых тканей, неполноценных пломб, нарушение краевого прилегания, наличие пространства между пломбировочным материалом и зубом являются крайне неблагоприятным, создает дополнительные участки фиксации зубного налета. То же можно сказать о наличии несостоятельных ортопедических конструкций. Это могут быть коронки, неплотно охватывающие шейку зуба (так называемые короткие коронки, которые не доходят до зубодесневой борозды и обнажают твердые ткани пришеечной области зуба), коронки, не восстанавливающие анатомической формы зуба. Образование зубного налета также характерно в области неправильно расположенных зубов. Например, при скученности зубов создаются предпосылки для фиксации зубного налета, тем более что гигиенический уход за зубами в этом случае определенным образом может затрудняться. Нельзя не сказать о роли количественного и качественного состава слюны в развитии кариозного процесса. Слюна смывает пищевые остатки, участвует в их частичном расщеплении, выполняет защитную функцию за счет содержания в ней лейкоцитов и некоторых веществ, обладающих бактерицидными свойствами. Слюна содержит различные ионы, в том числе ионы кальция, фосфат-ионы, за счет которых возможна еще одна функция слюны – участие в процессах реминерализации поверхностных слоев эмали. Но в то же время при повышении ее вязкости слюна, наоборот, будет способствовать нарушению процессов самоочищения, фиксации пищевых остатков и микробов на тканях зубов.

Так как для питания микроорганизмам требуются углеводы, важная роль отводится особенностям питания человека. Известно, что питание должно быть правильным, но не все следуют принципам этого правильного питания. Питание должно быть полноценным, т. е. в пищевом рационе должны в необходимом количестве наличествовать белки, жиры, витамины, минеральные компоненты. Углеводы же, напротив, необходимо ограничивать, использовать сахарозаменители, если это нужно. Кроме того, употребление углеводов следует соотносить с рядом правил, сформулированных В. К. Леонтьевым. Во-первых, не следует употреблять в пищу углеводы перед сном. Во-вторых, перерывы между основными приемами пищи не следует сопровождать приемом углеводов. В-третьих, не следует употреблять углеводы в заключение приема пищи. И в-четвертых, при невыполнении какого-либо из оговоренных правил следует провести чистку зубов либо прополоскать полость рта, либо воспользоваться жевательной резинкой.

Кроме того, не следует забывать о гигиене полости рта, при несоблюдении которой происходят концентрация пищевых остатков в области зубов, создание для микроорганизмов благоприятной среды и формирование участков деминерализации. Необходимо уточнять, какие именно средства пациент применяет для обеспечения гигиенического состояния полости рта, как часто он их применяет. При необходимости требуется обучение приемам чистки зубов, проведение контролируемой чистки зубов, объяснение необходимости использовать флоссы для очищения апроксимальных поверхностей зубов.

Общесоматические заболевания также влияют на развитие кариозного процесса. Особое значение имеют заболевания желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, сахарный диабет.

Участие наследственных факторов в возникновении кариеса также является доказанным. Предрасположенность к его развитию передается по наследству, а именно, по материнской линии.

В то же время, несмотря на все обилие разнообразных факторов, влияющих на развитие кариозного процесса, необходимо помнить, что основополагающим является наличие микроорганизмов и углеводов, необходимых им для жизнедеятельности.

Классификации кариозного процесса

Существует большое количество различных классификаций, в основу которых положены различные признаки. Анатомическая классификация основана на виде твердых тканей, которые поражены кариозным процессом. Согласно этой классификации выделяют кариес эмали, дентина и кариес цемента.

В основе топографической классификации, как это логично, лежат топографические особенности кариозного процесса. Согласно этой классификации выделяют кариес в стадии пятна, поверхностный, средний и глубокий кариес; осложнения кариозного процесса: пульпит, периодонтит.

Классификация, в основе которой лежат особенности расположения кариозного процесса, предполагает выделение типичного и атипичного видов. В первом случае очаг поражения расположен в тех местах, где чаще всего происходит накопление зубного налета и задержка пищевых остатков, – в области фиссур, на контактных поверхностях, в пришеечной области зубов. Атипичный кариес характеризуется расположением очага поражения в тех местах, которые хорошо самоочищаются. Это бугры жевательной группы зубов, вестибулярные, щечные поверхности зубов.

Классификация по Блеку предполагает выделение шести классов кариозного поражения. К первому классу относятся очаги кариозного поражения, расположенные в области фиссур жевательной группы зубов и в области слепых ямок моляров и резцов. Ко второму классу принято относить кариозные поражения в области апроксимальных поверхностей жевательной группы зубов. Третий класс характеризуется возникновением кариозных полостей на апроксимальных поверхностях фронтальных зубов при отсутствии разрушения в области режущего края. При четвертом классе поражение апроксимальных поверхностей фронтальных зубов сопровождается разрушением их режущего края. Пятый класс предполагает обнаружение кариозных полостей в пришеечной области любых зубов. Шестой класс характеризуется атипичной локализацией кариозного процесса, кариозные полости расположены на буграх жевательных зубов, в области режущего края передних зубов.

Особенности развития кариеса предполагают выделение быстротекущего, медленнотекущего, стабилизированного кариеса.

Важным для классификации кариеса является понятие интенсивности кариозного процесса. Наличие зубов, имеющих пломбы, отсутствие зубов является следствием кариозного процесса. Индекс интенсивности кариеса определяется, таким образом, как совокупность зубов, содержащих на себе кариозные полости, пломбы, и зубов, которые отсутствуют. По интенсивности поражения выделяют компенсированную форму, при которой индекс КПУ составляет не более 4, субкомпенсированную форму, при которой индекс КПУ составляет от 5 до 8; декомпенсированную форму, при которой индекс КПУ составляет более 8.

Патологическая анатомия кариеса зубов

Патолого-анатомическая картина в зависимости от топографии кариозного процесса будет различной. Начальный кариес не сопровождается изменениями в составе эмалево-дентинного соединения, собственно дентина и пульпы зуба. Поражение затрагивает только эмалевый слой.

При начальном кариесе в стадии белого пятна, если его размер не превышает 1 мм², говорят об обратимом процессе. Это связано с тем, что структура эмалевого слоя главным образом не нарушена, наблюдается лишь уменьшение содержания минерального компонента, в то время как органическая структура не подверглась каким бы то ни было изменениям. Это происходит в связи с тем, что деминерализующий агент приводит к удалению из состава гидроксиапатита эмали того или иного количества неорганических ионов. В результате этого в эмали образуются пространства, способность эмали к проницаемости повышается. В эмаль могут проникать ионы кальция из слюны или реминерализующего раствора и восстанавливать гидроксиапатиты, имеющие свободные связи. Именно поэтому можно говорить об обратимом характере кариозного процесса в стадии белого пятна. При большем очаге поражения считают, что органическая часть эмали разрушается, и обратное развитие кариозного процесса является сомнительным.

Микроскопические изменения в эмали расположены главным образом в подповерхностном слое. Поверхностный слой эмали находится в постоянном взаимодействии со слюной. Одной из функций слюны является участие в процессах реминерализации за счет ионов кальция, которые в ней содержатся. Эти ионы постоянно поступают в поверхностный слой эмали и имеют возможность восстанавливать ее структуру, поэтому-то изменений в поверхностном слое мы не выявляем.

При кариесе в стадии пятна обнаруживают изменения в расположении кристаллов гидроксиапатита относительно друг друга, их величины и формы. Вследствие изменения расположения гидроксиапатитов связи, их соединяющие, становятся менее прочными.

Другой разновидностью начального кариеса является кариес в стадии пигментированного пятна. Причина его возникновения точно не установлена. Относительно этого существуют две теории. Согласно первой в структуре эмали происходит окисление органического вещества, которое в результате превращается в соединения, имеющие сходство с меланином. Вторая теория говорит о возможном появлении и отложении в эмали тирозина, который затем может трансформироваться в меланин.

Поверхностный кариес проявляется более обширным очагом поражения, чем при начальном кариесе. Изменения в этом случае затрагивают и поверхностный слой эмали. Очаг поражения можно разделить на ряд зон. В первой обнаруживается непосредственно разрушение эмали. Во второй зоне наблюдается увеличение минерального компонента. Эта зона располагается в дентине, прилегающем к эмалево-дентинной границе. Третья зона характеризуется незначительным развитием. Она проявляется образованием заместительного дентина. Уже при поверхностном кариесе возможно появление изменений в пульпе зуба. Эти изменения касаются нарушения расположения клеток пульпы одонтобластов относительно друг друга.

При среднем кариесе обнаруживают все те же три зоны. В первой отмечается разрушение не только эмалевого слоя, но и эмалево-дентинной границы и дентина. Зона заместительного дентина закономерно более обширная. Это связано с большей близостью к пульповой камере зуба. В пульпе зуба наблюдается уменьшение количества одонтобластов, сосудистая стенка становится более проницаемой, наблюдается локальная гиперемия пульпы.

Глубокий кариес характеризуется наличием тех же зон, которые более выражены. Со стороны пульпы выявляются сосудистые нарушения (вплоть до полной остановки кровотока). Элементы нервной ткани пульпы также могут подвергаться разрушению.

Лекция № 5

Клинические проявления кариеса. Диагностика кариеса

1. Клиническая картина при начальном кариесе

Пациент с начальным кариесом жалоб обычно не имеет. Обнаружение кариеса в стадии пятна на жевательной группе зубов, на оральных поверхностях фронтальных зубов часто происходит при проведении профилактического осмотра. При расположении кариозного пятна на видимых поверхностях передних зубов может появляться жалоба на эстетический недостаток. Пятно при начальном кариесе может быть классифицировано как белое пятно и как пигментированное. Иногда могут возникать неприятные (но еще не болевые) ощущения при воздействии на очаг поражения химических раздражителей из пищи. Зондирование пораженного участка, как правило, не выявляет наличия шероховатостей эмали в этой области. При проведении стоматологическим зондом по поверхности эмали в области пятна изменений не определяется. В то же время возможно и определение шероховатости, но степень ее выраженности тем не менее минимальна. Отсутствие шероховатости будет определяться наличием неизмененного поверхностного слоя эмали, структура которого подвергается восстановлению за счет реминерализующих свойств слюны.

Из дополнительных методов обследования необходимо отметить проведение метода витального окрашивания. За счет повышения проницаемости эмали создается возможность прохождения через нее молекул красящих веществ. Так, при применении раствора красителя (например, метиленового синего) наблюдается окрашивание эмали в области кариозного пятна в цвет красителя той или иной степени интенсивности. Остальные дополнительные методы не отмечают наличия изменений.

Начальный кариес не следует путать с такими некариозными поражениями, как гипоплазия эмали и флюороз. И данные некариозные поражения, и кариес в стадии пятна могут характеризоваться появлением на поверхности эмали очага поражения в виде пятна. В то же время имеются определенные отличительные признаки, о которых не стоит забывать при их разграничении. Гипоплазия эмали и флюороз относятся к некариозным поражениям, возникающим до прорезывания зубов. При наличии пятен некариозного происхождения на видимых поверхностях пациенты обычно могут указать на их чрезвычайно длительное присутствие. Кариозный процесс связан с действием большого количества факторов, главными из которых являются микробы и углеводистая пища при их взаимодействии. Их воздействие на эмаль может быть осуществлено только после прорезывания зубов. Соответственно и кариес развивается уже после того, как зубы прорезываются. При подозрении на поражение зубов флюорозом обязательно проводят оценку анамнестических данных. Развитие этого вида некариозных поражений характерно для районов, где содержание фтора в воде, которую люди используют в качестве питьевой или для приготовления пищи, больше 1,5 г в 1 л. Содержание фтора в питьевой воде принято считать оптимальным при концентрации 1,0 г в 1 л воды. В то же время содержание в воде фтора в меньшей концентрации способствует развитию кариозного процесса. Это связывают с тем, что фторапатит, образующийся при встраивании фтора в структуру твердых тканей зубов, придает эмали прочность, она становится более устойчивой к действию повреждающих факторов.

Так как гипоплазия и флюороз развиваются до прорезывания зубов, характерным будет расположение патологического процесса на поверхности эмали тех зубов, которые развиваются в одно время. Поверхности, на которых располагаются очаги поражения, не способствуют задерживанию зубного налета (вестибулярные поверхности, бугры жевательной группы зубов), зубной налет не является фактором, способствующим возникновению некариозных поражений. Кариозный процесс такими особенностями не отличается. Кариозные пятна, как правило, располагаются на поверхности эмали в единичном количестве. Этого нельзя сказать о пятнах при гипоплазии и флюорозе. В основном при этих заболеваниях на поверхности зубов отмечается большое количество пятен. Важным диагностическим принципом является витальное окрашивание эмали растворами красителей. При гипоплазии и флюорозе не будет отмечаться окрашивания пятен, потому что проницаемость эмали при этих процессах не изменяется, в то время как при кариесе эмаль пропускает молекулы красителей.

2. Клиническая картина при поверхностном кариесе

Поверхностный кариес характеризуется наличием более значительного очага поражения, который затрагивает также и поверхностный слой эмали. Пациента при наличии поверхностного кариеса может ничто не беспокоить. Он также может предъявлять жалобы на наличие косметического дефекта в виде пятна на поверхности зубов. Возможно выявление кариозного очага при проведении осмотра, его обнаружение на рентгенограмме (на контактных поверхностях). В то же время достаточно часто при поверхностном кариесе наблюдается появление болевых ощущений в ответ на действие химических раздражителей в процессе приема пищи, что и служит причиной обращения к стоматологу. Боль может также возникать и в ответ на действие тех или иных температур, если локализацией поражения является пришеечная область зубов. В пришеечной области слой твердых тканей значительно меньше, чем на остальных участках поверхности зуба, пульповая камера располагается значительно ближе. Этим и определяется то, что при пятом классе по Блеку очень вероятно наличие болевых ощущений в ответ на действие температурных раздражителей уже при поверхностном кариесе. Важно также отметить, что болевая реакция в ответ на действие раздражающих факторов является лишь сопутствующей и проходит при его прекращении.

При проведении осмотра очага при поверхностном кариесе обнаруживается пятно. Оно так же, как и при начальном кариесе, может быть белым или пигментированным. В процесс вовлекается поверхностный слой эмали, в связи с этим при проведении зондирования будет выявлена шероховатая поверхность в этой области. Дополнительные методы обследования предполагают обязательное проведение термотеста. Возможно отсутствие болевой реакции или ее наличие, особенно при расположении кариозного очага в пришеечной области. При проведении витального окрашивания характерно окрашивание очага поражения красителем. Интенсивность цвета может быть различной. Проведение электроодонтометрии не выявляет изменения показателей электровозбудимости пульпы при поверхностном кариесе. Рентгенологическое обследование способствует выявлению очагов поверхностного кариеса на апроксимальных поверхностях зубов.

Для постановки диагноза поверхностного кариеса необходимо дифференцировать его с другими формами кариеса (начальный и средний) и некариозными поражениями зубов (такими как гипоплазия, флюороз, эрозия, клиновидный дефект). При всех этих нозологиях обнаруживаются очаги поражения, затрагивающие поверхность эмали.

Из анамнеза пациентов с гипоплазией и флюорозом характерно выявление длительного присутствия элементов поражения, причем изменений этих элементов не наблюдается. При гипоплазии и флюорозе по причине того, что этиологический фактор действовал на зубы в период, когда происходило их формирование, пораженными будут те зубы, которые в этот период времени развивались. Соответственно этому характерно обнаружение очагов этих некариозных поражений на тех зубах, которые имеют приблизительно одинаковые периоды прорезывания. Для кариеса это характерным не является. Также при кариесе отсутствует симметричность очагов поражения, которая является закономерной для гипоплазии и флюороза. Клиновидный дефект при осмотре выявляется как дефект в виде клина, расположенный в пришеечной области зубов. Зондирование в области дна дефекта при наличии поверхностного кариеса выявляет шероховатую поверхность, в то время как при гипоплазии, флюорозе и начальном кариесе этого выявляться не будет. Для них характерна гладкая поверхность в области дефекта, матовая при начальном кариесе и блестящая при некариозных поражениях. Расположение очага поражения при кариесе чаще всего отражает взаимосвязь с его главным этиологическим фактором – задерживанием зубного налета. Для некариозных поражений этой взаимосвязи не наблюдается. При поверхностном кариесе характерным является наличие гиперестезии, т. е. повышения чувствительности зубов к тем воздействиям, к которым в обычных условиях зубы индифферентны. Окрашивание растворами красителей будет свидетельствовать о наличии кариозного процесса, в то время как при наличии некариозных поражений никаких изменений наблюдаться не будет, так как не будет изменяться проницаемость эмали.

3. Клиническая картина при среднем кариесе

При среднем кариесе процесс распространяется еще дальше. Если при начальном и поверхностном кариесе наблюдаются повреждения, затрагивающие только эмалевый покров, при среднем кариесе поражение является более глубоким, наблюдается разрушение эмалево-дентинного соединения и вовлечение в процесс дентина. Образуется кариозная полость.

Бессимптомное течение при среднем кариесе встречается реже. Характерными являются жалобы на возникновение болевых ощущений при воздействии на очаг поражения раздражителей химической природы или температурных.

При проведении основных методов обследования отмечается наличие кариозной полости, выявляемой уже при осмотре. Кариозная полость имеет среднюю глубину и испещрена измененными тканями в виде размягченного пигментированного дентина. Зондирование выявляет наличие болезненности при продвижении стоматологического зонда по эмалево-дентинному соединению. Перкуссия не сопровождается возникновением болевых ощущений, так как вовлечения в процесс периодонта не происходит.

Дополнительные методы обследования предполагают проведение термотеста, электроодонтометрии. Термотест выявляет наличие болевых ощущений при воздействии на очаг поражения холодовыми или тепловыми раздражителями. Проведение электроодонтометрии не выявляет изменений показателей электровозбудимости пульпы. Рентгенологическое исследование применяется для диагностики кариозного процесса при расположении его на контактных поверхностях.

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента.