Школа диабета - Осложнения при диабете. Эффективная профилактика и методы лечения

В случае если низкоуглеводная диета и регулярные занятия физкультурой не привели к положительным результатам (стабилизации уровня сахара в крови), больным сахарным диабетом обычно назначают сахаропонижающие лекарственные средства. Как правило, это таблетки, которые рекомендуют принимать перед едой. Они «улучшают» качество собственного инсулина и «уговаривают» клетки правильно на него реагировать. Выбор этих средств очень велик, врач должен сам подобрать нужное лекарство с учетом состояния всего организма диабетика. Если таблетки перестают помогать или осложнения диабета зашли слишком далеко, человеку может быть назначен и инсулин, как при СД I типа. Современные специалисты считают, что иногда это – лучший выход из положения. Довольно часто такое назначение помогает полностью избавиться от ранних проявлений осложнений или сдержать их развитие.

Глава 2. Почки – цель № 1

Диабетическое поражение почек (или диабетическая нефропатия) – одно из самых частых осложнений диабета. Оно встречается у каждого второго человека с СД-I и у каждого 5 – с СД-II. Опасность этого осложнения состоит в том, что, развиваясь достаточно медленно и постепенно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным, поскольку не вызывает у больного ощущения дискомфорта.

Симптомы поражения почек

То, что у него проблемы с почками, человек зачастую понимает только тогда, когда они практически перестают работать и выводить вредные для жизнедеятельности организма вещества. Тогда начинается отравление тканей азотистыми веществами, что вызывает хорошо различимые симптомы: тошноту, ломоту во всем теле, отеки, высокое давление, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, повышение температуры и так далее.

Если при обычных заболеваниях почек косвенным указателем на проблему может служить учащенное мочеиспускание (когда начинаешь часто бегать в туалет, поневоле заподозришь неладное), то при диабетической нефропатии этот симптом можно толковать двояко. Как мы помним, сам по себе высокий сахар в крови стимулирует почки и заставляет их быстрее работать и производить больше мочи – так организм выводит лишнюю глюкозу. То есть некоторые симптомы болезни почек – увеличение органа, определенные изменения состава мочи – можно считать проявлением относительной нормы. Когда начинает развиваться нефропатия, скорость образования мочи (в анализах вы можете встретить термин СКФ – скорость клубочковой фильтрации) некоторое время остается прежней, но на каком-то этапе (обычно через 10–15 лет после постановки диагноза диабет), она замедляется. Резкое уменьшение мочеиспусканий указывает на то, что осложнение зашло уже далеко и почки перестают выполнять свои функции.

Первые стадии диабетической нефропатии при стандартном обследовании не диагностируются. Но мы должны помнить, что именно на этом этапе осложнение еще поддается лечению, то есть обратимо. А вот если мочеобразование резко замедлилось, к тому же лабораторные анализы выявили протеинурию (появление белка в моче) – приходится говорить уже о глубоком и необратимом поражении почек. Поэтому для предупреждения развития и быстрого прогрессирования диабетического поражения почек необходимо активно выявлять ранние стадии диабетической нефропатии.

Диагностика осложнения

Человек с диабетом должен регулярно сдавать анализы мочи. Только лабораторные исследования могут вовремя выявить первые признаки диабетического поражения почек. К ним относится микроальбуминурия. Этот сложный термин означает, что в моче обнаруживается альбумин – простой белок, содержащийся в крови и необходимый для обмена веществ. Приставка «микро» указывает, что содержание альбумина в моче не сильно превышает норму, но тем не менее указывает на начинающиеся процессы разрушения почечной ткани.

В здоровом организме в сутки с мочой выводится не более 30 мг альбумина, то есть его концентрация в разовой порции мочи должна быть где-то в пределах 20 мг/л. При протеинурии (мы помним, что это уже последняя стадия осложнения) содержание альбумина вырастает в десять раз. Поэтому граничными значениями для микроальбуминурии является диапазон от 30 до 300 мг альбумина в сутки, или его концентрация от 20 до 200 мг/л в разовой порции мочи.

Как только анализы выявляют такие значения, врач должен назначить более полное исследование и разработать стратегию лечения нефропатии. Если этого не сделать, через 5–7 лет осложнение перейдет в ту стадию, откуда уже нет возврата.

Контролировать содержание альбумина в моче человек с диабетом может и дома. Для этого существуют различные методы экспресс-диагностики: тест-полоски для мочи Micral-Test (Boehringer Mannheim, Германия), абсорбирующие таблетки Micro-Bumintest (Bayer, Германия) и другие. Используя эти методы, можно быстро, в течение 5 минут, с достаточной степенью точности определить наличие в моче микроконцентраций альбумина.

Правда, необходимо иметь в виду, что анализ может быть некорректен (то есть не отображать действительное положение дел), если за два часа до этого человек ел соленую, острую или жирную пищу; если перед сбором порции мочи не была проведена гигиена половых органов; если у тест-полосок или абсорбирующих таблеток истек срок годности. Таким образом, при положительном анализе на альбумин стоит провести еще несколько контрольных тестов.

Если при разовом анализе мочи в домашних или амбулаторных условиях неоднократно выявляется повышение значений альбумина, то требуется более серьезное исследование. Как правило, врач назначает анализ суточной мочи. При выявлении в моче, собранной за сутки, концентрации альбумина более 30 мг (и если это значение подтверждается в последующих анализах мочи, повторенных через 6 и 12 недель), приходится выставлять диагноз начинающейся диабетической нефропатии и начинать лечение. Однако важно иметь в виду, что выделение альбумина с мочой может также повышаться после интенсивных физических нагрузок, при инфекции мочевыводящих путей и застойной сердечной недостаточности.

Выявить ранние нарушения работы почек можно и с помощью исследования скорости фильтрации мочи. Для этого используют так называемую пробу Реберга-Тареева. Эта проба применяется для определения выделительной функции почек. У больного утром натощак в лежачем положении собирают мочу в течение 1 часа и посередине этого отрезка времени берут кровь из вены для определения уровня креатинина. Сравнивая два показателя, рассчитывают скорость клубочковой фильтрации (клубочки – это элементы почек, в которых образуется моча). У здоровых мужчин и женщин молодого и среднего возраста скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составляет 130–140 мл/мин. В начальной стадии диабетического поражения почек СКФ нарастает. Это называется гиперфильтрацией. При гиперфильтрации повышается давление крови в капиллярах, пронизывающих ткань почки, и именно это приводит к последующему ее разрушению.

Но затем скорость фильтрации начинает снижаться, что приводит к развитию почечной недостаточности и нарастанию азотистых шлаков в крови. Азот отравляет организм, и человек начинает испытывать все признаки интоксикации – рвоту, тошноту, слабость и так далее. Для развития такого осложнения достаточно, чтобы СКФ снизилась на 10 %.

На поздних стадиях нефропатии, как уже говорилось, выявляется резкое повышение альбумина в моче (то, что называется протеинурией), снижение скорости клубочковой фильтрации, нарастание содержания мочевины и креатитина в сыворотке крови, повышение артериального давления. Через 5–7 лет после первого выявления эти симптомы могут перерасти в почечную недостаточность, что чревато летальным исходом. Но таких печальных последствий можно избежать, если выявить болезнь на ранних стадиях и вовремя начать лечение.

Профилактика и лечение диабетического поражения почек

Пока еще анализы не выявили отклонений в работе почек, развитие осложнения можно предотвратить. Первым средством для этого является тщательная коррекция углеводного обмена. Что это значит – каждый диабетик заучивает в первую очередь. Кроме того, мы повторили это в первой части нашей книги.

Если анализы обнаружили незначительное содержание альбуминов в моче (что свидетельствует о начальной стадии нарушений работы почек), необходимо пересмотреть лечение основного заболевания, то есть диабета. Для инсулинозависимого сахарного диабета (I типа) это может значить перевод на более интенсивные курсы инсулина – врач может увеличить дозу привычного препарата или подобрать новый, более эффективный.

Для инсулинонезависимого сахарного диабета (II типа) врач должен проверить диету пациента (настоять на таком рационе, который бы поддерживал работу всех систем, но при этом помогал снижать лишний вес), а также проследить за действенностью сахароснижающих препаратов в таблетках. Возможно, если таблетки уже не помогают, вам предложат перейти на инсулин. Не стоит пугаться этого предложения – при правильном использовании инсулинотерапия улучшает качество жизни больных с диабетом II типа.

Необходимо пристально следить за артериальным давлением – именно его повышение провоцирует разрушение почечных капилляров и усложняет работу почек. Если вам еще нет 60, вы должны принять лекарство, понижающее давление, как только оно поднялось до 140/90 мм рт. ст. После 60 лет таким пороговым значением можно считать 160/90 мм рт. ст. Не ждите, что давление выровняется само – это чревато серьезными неприятностями.

Обычно для снижения давления диабетикам назначают следующие препараты: капотен (каптоприл), ренитек (эналаприл), тритаце (рамиприл). В скобках дано название действующего вещества, а перед скобкой – название препарата, которое может различаться у разных фирм-производителей. Именно эти препараты показаны людям с нарушением работы почек, так как они не только мягко и эффективно снижают давление, но и защищают почки.

Не стоит самим назначать себе лекарства, снижающие давление. Дело в том, что некоторые из них – типа обзидана, анаприлина или гипотиазида – могут негативно сказаться на работе почек. Особенно опасны эти препараты для людей с ИНСД, которые принимают сахароснижающие таблетки. Такое сочетание ухудшает углеводный и жировой обмен.

Надо сказать, что в ряде случаев (когда есть основания подозревать нарушения кровоснабжения почек) врач может назначить гипотензивные средства, даже если давление в норме. Как правило, в этих случаях также используется капотен (каптоприл), ренитек (эналаприл), или тритаце (рамиприл).

Если осложнение перешло на следующую стадию, когда в моче выявляется белок (протоинурия), сначала проводят все те же действия, которые мы уже описали (коррекция сахара в крови, выравнивание артериального давления), а затем может быть рекомендована специальная диета.

В первую очередь она касается содержания белковой пищи в рационе – при серьезных нарушениях в работе почек белковой пищи надо употреблять как можно меньше. Обычно рекомендуется съедать мяса, сыра или рыбы не больше 40 граммов в день. Но вы можете сами рассчитать свою потребность: умножьте свой вес на 0,6. То есть, если вы весите 80 килограммов, вы можете позволить себе кусочек курицы весом в 48 граммов.

Впрочем, можно и вовсе отказаться от животного белка, полностью перейдя на растительный. Фасоль, соя, горох, авокадо, орехи – все эти продукты поставляют полноценные аминокислоты в наш организм, но гораздо меньше травмируют пищеварительную и выводящую системы. Имейте в виду, что в сыром виде овощи принесут вам больше пользы, чем в жареном или вареном. Но здесь необходимо соблюдать определенные правила – не есть много сырых овощей сразу, не принимать их вместе с другой пищей или после плотного обеда. Тогда они не будут вызывать процессы брожения в животе, а вы застрахуете себя от вздутия и газов.

Поражение почек может стать менее выраженным, если также ограничить себя в жирной пище. Жирные кислоты засоряют кровь, мешают ее проникновению сквозь стенки капилляров и очищению в почечных клубочках.

Для контроля жирового обмена стоит регулярно проверять состав крови. При повышении общего холестерина более 6,5 ммоль/л (норма до 5,2) и триглицеридов сыворотки более 2,2 ммоль/л (норма до 1,7) врач может выписать специальные средства, нормализующие липидный спектр крови. Это может быть никотиновая кислота, фибраты, мевакор, правахол и другие лекарства.

Но особую бдительность стоит проявлять на стадии хронической почечной недостаточности. Когда почки начинают заметно сдавать, потребность в инсулине может значительно снизиться. Внимание! У больных ИЗСД это значит, что необходимо корректировать дозу инсулина в сторону ее уменьшения. Иначе возникает риск гипогликемии (резкого падения сахара в крови).

Больных с ИНСД, если они все еще продолжают пользоваться таблетками, тоже переводят на инъекции инсулина. Дело в том, что при такой схеме лечения нагрузка на почки уменьшается, тогда как таблетки ее все-таки создают. Исключение составляет препарат глюренорм (гликвидон, Boehringer Ingelheim, Австрия), который не выводится через почки и потому не дает дополнительной нагрузки. Но и его можно использовать только тогда, когда такой показатель, как креатинин сыворотки крови, составляет не более 200 мкмоль/л.

Если креатинин сыворотки крови поднимается до 200 мкмоль/л (или 2,2 мг%), это сигнал о необходимости подключения к лечению нефролога, а при повышении креатинина сыворотки крови до 500 мкмоль/л (или 5,5 мг%) и более решается вопрос о подготовке пациентов к операции на почках.

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента.