Краткосрочная клиническая психотерапия

Олег Геннадьевич Сыропятов, Наталия Александровна Дзеружинская

Краткосрочная клиническая психотерапия: Монография

Введение. О психотерапии и психотерапевтах

ПСИХОТЕРАПИЯ в настоящее время является не однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, представляет собой их сочетание и частично взаимодействие и отличается различными психологическими, медицинскими, антропологическими, социоэкономическими, экологическими и философскими установками и чрезвычайно широким спектром применения.

В общих чертах R. Bastine (1982) определяет психотерапию как особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем или затруднений психического характера. Подчёркивая многоплановость психотерапии S. Leder (1993) указывает на возможные представления о психотерапии, как о: 1) методе лечения, влияющего на состояние и функционирование организма в сферах психической и соматической деятельности; 2) методе оказания влияния или воздействия, приводящем в движение процесс научения; 3) методе инструментальной манипуляции, служащей целям социального контроля; 4) комплексе явлений, происходящих в ходе взаимодействия и общения людей.

Л. Волберг (1977) даёт следующее определение: «Психотерапия – это осуществляемое с помощью психологических средств решение затрагивающих эмоциональную сферу проблем, в ходе которого получивший соответствующую подготовку индивид целенаправленно устанавливает профессиональные отношения с клиентом для реализации следующих задач: 1) устранить, изменить существующие симптомы или замедлить их развитие; 2) устранить нарушения в паттернах поведения; 3) способствовать позитивному росту и развитию личности».

Образцом медицинского определения психотерапии является следующее: «Психотерапия – это взаимодействие между одним или несколькими пациентами и одним или несколькими психотерапевтами (прошедшими соответствующее обучение и подготовку) с целью лечения нарушений поведения или болезненных состояний (преимущественно психосоциальной природы) психологическими средствами (в том числе путём коммуникации как вербальной, так и невербальной), с применением доступных больным приёмов, с вполне определённой целью и на основе теории нормального и аномального поведения» (Strotzka H.H., 1982).

В Декларации по психотерапии, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге 21 октября 1990 г., психотерапия определяется следующим образом. 1. Психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию. 2. Психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности. 3. Гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов. 4. Образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально; оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, одновременно приобретаются широкие представления о других методах. 5. Доступ к такому образованию возможен при условии широкой предварительной подготовки, в частности, в области гуманитарных и общественных наук.

В отечественной традиции принятым является определение психотерапии как «системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного». Психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины (Карвасарский Б.Д., 1985).

J.W. Aleksandrowicz (1979) предпринял попытку классифицировать методы психотерапии следующим образом: 1) методы, имеющие характер техник; 2) методы, определяющие условия, которые способствуют достижению и оптимизации целей психотерапии; 3) методы в значении инструмента, которым мы пользуемся в ходе психотерапевтического процесса; 4) методы в значении терапевтических интервенций (вмешательств).

Б.Д. Карвасарский (1985) подразделяет психотерапию на: 1) методы личностно-ориентированной психотерапии, 2) методы суггестивной психотерапии и 3) методы поведенческой (условно-рефлекторной) психотерапии.

К. Граве (1994) выделяет две основные группы методов психотерапии: поддерживающие (направленные на преодоление актуальных жизненных проблем пациентов) и раскрывающие (способствующие лучшему пониманию пациентом себя, своих мотивов, ценностей, цели своего поведения и устремлений).

Сам термин «метод» в психотерапии принимается неоднозначно. J.W. Aleksandrowicz (1983) на основе анализа значений, в которых используется понятие «метод» в психотерапии, выделяет четыре уровня его использования.

1. Первый уровень – методы психотерапии как конкретные методические приёмы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнастика). Это собственно методы как конкретные техники и приёмы.

2. Второй уровень – методы психотерапии, определяющие условия, в которых протекает психотерапия, и которые должны способствовать оптимизации достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия, стационарная и амбулаторная психотерапия). Это виды психотерапии.

3. Третий уровень – методы психотерапии в значении основного инструмента психотерапевтического воздействия (индивидуальная и групповая психотерапия, в первом случае инструментом лечебного воздействия выступает психотерапевт, во втором – психотерапевтическая группа). Представляет формы психотерапии.

4. Четвёртый уровень – методы психотерапии в значении терапевтических интервенций (вмешательств), которые рассматриваются либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхода, определяющего характер этих вмешательств (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие). Представляют теоретические направления.

Бурное развитие психотерапии во второй половине XX века привело к множеству различных, часто конкурирующих между собой подходов, методов, систем и школ (Доморацкий В.А., 2008).

При всём многообразии методов психотерапии выделяются общие факторы психотерапии: 1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом – исходная предпосылка, на которой строится психотерапия; 2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь; 3) познавательное обучение за счёт информации, получаемой от психотерапевта; 4) оперативная модификация поведения больного за счёт одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с врачом; 5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта; 6) убеждение и внушение, явное или скрытое; 7) усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.

В.А. Доморацкий (2008), опираясь на работы ведущих современных психотерапевтов, выделил следующие наиболее значимые общие факторы психотерапии:

1) позитивные ожидания пациента и психотерапевта;

2) терапевтические отношения;

3) хоторнский эффект (особое внимание психотерапевта к пациенту ведёт к улучшению состояния последнего);

4) раскрепощение эмоций и снижение в ходе психотерапии эмоционального напряжения;

5) когнитивное научение;

6) суггестия (явная и скрытая);

7) идентификация;

8) оперантное обусловливание;

9) корригирующий эмоциональный опыт;

10) возможность катарсиса;

11) приобретение в ходе терапии и закрепление в реальной жизни новых, более адаптивных поведенческих паттернов;

12) десенсибилизация к психотравмирующим обстоятельствам;

13) сердечный, вызывающий доверие, профессионально подготовленный и социально одобряемый психотерапевт.

Критерии эффективности психотерапии (по мета-анализу К. Граве, 1994):

1) глобальная оценка успеха;

2) индивидуальная проблематика или симптоматика;

3) общие формулировки проблематики или симптоматики членов групп;

4) остальные параметры самочувствия;

5) изменения в личности и способностях;

6) изменения в межличностных отношениях;

7) изменение в использовании свободного времени;

8) изменения в работе или профессии;

9) изменения в сексуальной области;

10) изменения по психофизиологическим параметрам.

Мета-анализ показал, что психоаналитическая психотерапия и краткосрочный психоанализ отчётливо уменьшают симптоматику у пациентов с маловыраженными невротическими расстройствами, а фобии и психосоматические расстройства плохо поддаются этим видам психотерапии.

Поведенческие методы психотерапии семейных пар и интерперсонально-ориентированный подход системной семейной терапии способствовали успешному преобразованию отношений между пациентами и их близкими и часто приводили к уменьшению невротической симптоматики.

Методы когнитивно-поведенческой терапии были высокоэффективными при социальных и сексуальных фобиях, панических расстройствах и навязчивых состояниях, а результаты когнитивной психотерапии при депрессиях оказались лучше, чем при медикаментозном лечении или проведении психоанализа.

Эффективность гипнотерапии отмечена у пациентов с алгиями, психосоматическими расстройствами и бессонницей.

К Граве провёл сравнительный анализ двух групп методов психотерапии: раскрывающих (с помощью которых ищут ответ на вопросы, почему и как возникли проблемы) и поддерживающих (способствующих преодолению жизненных проблем пациентов). Оказалось, что поддерживающие методы (семейная, когнитивно-бихевиоральная терапия и др.) более эффективны, чем раскрывающие (психодинамические), причём со значительно (в 1020 раз) меньшими затратами. Результаты мета-анализа продемонстрировали, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов. Кроме того, они говорят скорее в пользу дифференцированного использования методов психотерапии.

ПСИХОТЕРАПЕВТЫ

А. Модель подготовки психотерапевтов, предложенная Общероссийской профессиональной психотерапевтической лигой, г. Москва.

Европейский сертификат психотерапевта задуман как единый документ Объединённой Европы в области психотерапии, позволяющий психотерапевтам получать работу в странах Европы без сдачи экзамена по специальности. В настоящее время он признаётся профессиональным сообществом. Занимаясь образованием в области психотерапии по программе Европейского Сертификата Психотерапевта, важно следовать принятой в Европейской Ассоциации Психотерапии (ЕАП) форме образования и наполнить её национальным содержанием. Общая, принципиальная рамка подготовки по программе Европейского Сертификата Психотерапевта (ЕСП), специально разработанная для отечественных условий представляется следующей.

1. Человек, желающий получить подготовку по программе Европейского Сертификата Психотерапевта, подаёт заявление с просьбой включения его в образовательную программу и зачисляется слушателем программы ЕСП.

2. Слушатель проходит курс психологических тренингов (не менее 144 часов) и получает рекомендации не менее, чем от двух официальных преподавателей и супервизоров практики (каждый из которых должен провести не менее 36 часов тренингов) о включении его соискателем в официальную программу подготовки по ЕСП.

3. Национальный сертификат врача-психотерапевта целиком и полностью признаётся в программе ЕСП, и часть полученных учебных часов засчитывается. Для обладателя национального сертификата психотерапевта достаточно одной рекомендации официального преподавателя и супервизора практики для включения в число соискателей.

4. Соискатель приобретает зачётную книжку и накапливает в ней Свидетельства установленного образца о прохождении образовательных программ.

5. Соискатель проходит базовые курсы подготовки по ЕСП. В них обязательно входят: введение в психологию – 144 часа; основы медицины – 144 часа; основы психиатрии – 144 часа, и курсы школ и методов психотерапии, официально признанных в странах СНГ или ЕАП.

6. После завершения Базового курса, который занимает около половины учебного времени (не менее 1315 часов) слушатель проходит собеседование с членами Центральной сертификационной комиссии и, получив их рекомендации на прохождение конкретного курса специализации, может приступить к курсу специализации.

7. Соискатель проходит курс специализации, который занимает не менее 1600 часов. При его завершении получает две рекомендации от официальных преподавателей и супервизоров практики для допуска к выпускным испытаниям.

8. Соискатель проходит личный анализ и терапию. Всего 300 часов. При его завершении получает рекомендацию для допуска к выпускным испытаниям.

9. Выпускные испытания состоят из представления соискателем компетентной комиссии продукта своей профессиональной деятельности. Это может быть дипломная работа, анализ нескольких завершённых терапий, авторская рукопись или собеседование по пройдённому курсу.

10. Соискатель оформляет необходимые документы и ОППЛ (Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига) ходатайствует перед Европейской комиссией по Стандартам Психотерапевтического образования ЕАП о выдаче Европейского сертификата Психотерапевта.

11. Европейский сертификат психотерапевта вручает ЕАП через Европейскую комиссию стандартов психотерапии. ОППЛ выдаёт приложение к Европейскому Сертификату Психотерапевта Диплом психотерапевта с вкладышем, содержащим перечень изученных дисциплин.

12. Слушатель, желающий получить диплом терапевтического партнёра ОППЛ, свидетельствующий о получении начального образования в области психотерапии, получает две рекомендации, проходит дополнительное образование 72 часа, собеседование с выпускной комиссией и получает диплом терапевтического партнёра ОППЛ.

13. Соискатель, желающий получить диплом помощника (консультанта, ассистента) психотерапевта ОППЛ, свидетельствующий о среднем образовании в области психотерапии, получает две рекомендации, проходит дополнительное образование 288 часов, выпускные испытания и получает диплом консультанта по психотерапии ОППЛ.

Примечания:

Тренинг – это совокупность психотерапевтических, психокоррекционных и обучающих методов, направленных на развитие навыков самопознания и саморегуляции, общения и межличностного взаимодействия, коммуникативных и профессиональных умений. Глубокое погружение в личность для тренинга не обязательно, тогда как при личном психоанализе и личной психотерапии будущего профессионала глубокое погружение в его личность обязательное условие личного анализа или личной психотерапии. В этой ситуации будущий профессионал становится клиентом или пациентом.

Б) Модель подготовки психотерапевтов в Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, г. Санкт-Петербург, РФ.

Особенностью подготовки по психотерапии в НИПНИ им. В.М. Бехтерева является получение опыта практической работы с пациентами различных клинических групп (невротические расстройства, личностные расстройства, зависимости). Проведение программы в три этапа (три очных цикла в течение года) позволяет специалистам получить опыт самостоятельной работы на заочном этапе обучения, обратную связь, супервизию и помощь в работе на очных циклах. Форма обучения очно-заочная. Продолжительность очного обучения – 3,5 месяца, три очных цикла (504 учебных часа) в течение года. В заочной части проводится дистанционное обучение по специальным теоретическим и практическим учебным заданиям. Выдаются: диплом врача-психотерапевта и сертификат специалиста (в случае успешной сдачи экзаменов).

Основное содержание программы первичной специализации по психотерапии.

Общая психотерапия – 1-й очный цикл подготовки «Основы психотерапии»: Введение в психотерапию. Философские и теоретико-методические основы психотерапии. Организация психотерапевтической помощи. Основные направления психотерапии (психодинамическое, когнитивно-поведенческое, экзистенциально-гуманистическое). Другие направления в психотерапии. Психологические, клинические, социальные основы психотерапии. Психотерапевтический процесс с основами психотерапевтического контакта. Лингвистика и нарратив в психотерапии. Теории личности. Теории неврозов и психосоматических расстройств. Динамическая группа (группа личностного роста). Пограничная психиатрия. Клинические и клинико-психотерапевтические разборы психотерапевтических случаев.

Заочная часть: отработка навыков заключения психотерапевтического контакта. Внеметодическая работа с пациентами (использование неспецифических факторов психотерапии, установление психотерапевтического контакта).

Частная психотерапия – 2-й очный цикл «Современные методы психотерапии»: Понятие метода в психотерапии. Классификация методов. Основные методы психотерапии. Современные методы психотерапии и психопрофилактики. Техника и практика психоаналитической терапии (в том числе краткосрочная терапия). Техника и практика личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Техника и практика когнитивно-поведенческих методов психотерапии. Техника и практика экзистенциально-гуманистических методов психотерапии (клиент-центрированная психотерапия, экзистенциальная психотерапия, гештальт-психотерапия, психодрама, и т. д.). Техника и практика вспомогательных методов психотерапии (арт-терапия, телесная психотерапия, танцевально-двигательная, милье-терапия). Тренинг профессиональной коммуникации (навыки установления психотерапевтического контакта с пациентом, сложные случаи контакта). Клинические и клинико-психотерапевтические разборы. Практика на отделении неврозов и психотерапии (самостоятельная курация и представление на клиническом разборе пациентов).

Заочная часть: ведение и видеозапись психотерапевтического случая для супервизии.

Клиническая психотерапия — 3-й очный цикл «Клиническая психотерапия и супервизия». Теория и практика основных форм психотерапии (индивидуальная, семейная, групповая, психотерапевтическая среда). Психотерапия в клинике неврозов, связанных со стрессом и соматоформных расстройств. Психотерапия расстройств зрелой личности и поведения у взрослых. Психотерапия в клинике психозов. Психотерапия и психопрофилактика в детском и подростковом возрасте. Психотерапия в суицидологии, в клинике посттравматических стрессовых и кризисных расстройств. Психотерапия в клинике алкоголизма, наркоманий, токсикоманий и нехимической зависимости. Современные методы психотерапии зависимости и созависимости. Методическая психодинамическая группа. Балинтовская группа (специальная методика работы со сложными случаями в психотерапии). Индивидуальная супервизия. Клинические и клинико-психотерапевтические разборы.

Циклы повышения квалификации (сертификационные циклы) предназначены для врачей психотерапевтов, желающих продлить сертификат или специалистов смежных областей, нуждающихся в знаниях определённой тематики. Форма проведения: месячный цикл. Включаются вопросы состояния и развития психотерапевтической специальности и психотерапевтической помощи, современные методы психотерапии, клиническая практика, клинико-психотерапевтические разборы случаев, личный тренинг, супервизия. Выдаётся свидетельство о прохождении курса повышения квалификации. Сертификационный экзамен.

Циклы тематического усовершенствования посвящены углублённому обучению по выбранной тематике, что позволяет максимально освятить специфику вопроса, теоретические и практические аспекты частной темы. Выдаётся свидетельство о прохождении повышения квалификации.

Программы циклов тематического усовершенствования.

? Психодинамическая психотерапия.

? Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (ЛО(Р)П).

? Экзистенциально-гуманистическая психотерапия.

? Гештальт-психотерапия.

? Телесно-ориентированная психотерапия.

? Психодраматическая психотерапия.

? Психотерапия зависимостей.

? «Индивидуальный стиль психотерапевта» (супервизионно-методический цикл).

? Цикл подготовки психоаналитически ориентированных психотерапевтов.

? Арт-терапия.

? Современные методы групповой психотерапии

В. Подготовка по психотерапии в Украинской военно-медицинской академии (УВМА)

Подготовка по психотерапии в Украинской военно-медицинской академии осуществляется в соответствии с требованиями государственного стандарта Украины. Первичная специализация осуществляется в течение четырёх месяцев (546 учебных часов) очной подготовки на базе Клиники психиатрии Главного военного клинического госпиталя МО Украины. Для проведения первичной специализации на кафедре разработано учебное пособие: О.Г.Сыропятов, Н.А. Дзеружинская «Психотерапия. Первичная специализация – теория и практика». К., 2010. – 316 с.

СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММЫ СПЕЦИАЛИЗАЦИИ ПО ПСИХОТЕРАПИИ В УВМА

Раздел (модуль) 1. Введение в психиатрическую клинику. Этиология, клиника и систематика психических и поведенческих расстройств. Клинические и психотерапевтические разборы психотерапевтических случаев.

Тема 1. Систематика психических и поведенческих расстройств в МКБ (DSM). Теоретические основы пограничной психиатрии. Основные философские течения, лежащие в основе современных направлений психиатрии и психотерапии. Пограничные психические расстройства в МКБ-10. Системний анализ механизмов психической адаптации и состояний психической дезадаптации с проявлениями психических расстройств. Экспериментально-теоретический анализ общих закономерностей возникновения эмоционально-стрессовых и невротических расстройств.

Тема 2. Дифференциация и клинические особенности основных форм пограничных психических расстройств. Зависимость клинических проявлений пограничных состояний от индивидуально-типологических особенности личности пациента. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях.

Тема 3. Кризисные состояния. Понятие боевой психической травмы. Острая реакция на стресс, реакция горя, постравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Изменения личности после перенесенной острой психической травмы.

Тема 4. Расстройства личности. Понимание структуры личности в клиническом процессе. Психоаналитическая диагностика личности. Типы организации характеров. Асоциальные (диссоциальные) личности. Нарциссические личности. Гистрионические (театральные) и истерические личности. Диссоциативные личности. Шизоидные личности. Параноидные (паранойяльные) личности. Обсессивные и компульсивные личности. Значение структуры личности для психотерапевтического процесса.

Тема 5. Классификация неврозов и невротические конфликты. Неврастения. Обсессивный и фобический неврозы. Истерический невроз. Ипохондрический невроз. Невротическая депрессия. Нарушения половой функции при неврозах.

Тема 6. Психосоматическая медицина. Теории психосоматической медицины. Психосоматические реакции. Психосоматические расстройства дыхания, желудочно-кишечного тракта, кожи, опорно-двигательного аппарата. Болевые синдромы.

Раздел (модуль) 2. Общая психотерапия.

Тема 7. Содержание понятия психотерапия. Исторический контекст и современные представления о “психологическом лечении”. Психотерапевты и модели их подготовки. Клиническая и консультативная психотерапия и психокоррекция. Субъекты психотерапии – пациенты и клиенты. Общие функции теоретических основ и процедур в психотерапии.

Тема 8. Организация психотерапевтической помощи. Законодательство в сфере психического здоровья. Психотерапевтический контракт. Психотерапевтический процесс. Базовые коммуникационные навыки. Лингвистика и нарратив в психотерапии. Интерперсональные навыки (приветствие, активное слушание, эмпатия, язык, невербальная коммуникация, закрытие интервью). Навыки сбра информации. Этико-деонтологические аспекты психотерапии.

Заочная часть: отработка навыков заключения психотерапевтического контакта. Внеметодическая работа с пациентом. Использование неспецифических факторов психотерапии. Ведение и видеозапись психотерапевтических случаев для супервизии.

Раздел (модуль) 3. Основные направления психотерапии.

Тема 9. Обзор основных направлений современной психотерапии и тенденции их развития. Индивидуально ориентированная терапия. Суггестивная психотерапия. Когнитивно-поведенческая психотерапия.

Тема 10. Определение показаний и особенности психотерапии при основных формах пограничных психических расстройств. Критерии и методы оценки эффективности психотерапии.

Тема 11. Введение в принципи психодинамики. История развития психоанализа и психодинамической психотерапии. Понятие конфликта. Бессознательные процессы. Свободные ассоциации. Сновидения. Оговорки и описки. Юмор. Тревога и психические страдания. Механизмы психологической защиты. Мотивация. Фазы развития. Модели сознания. Отношения в процессе терапии. Подбор пациентов для психоаналитической терапии.

Тема 12. Введение в практику психодинамики. Элементы психотерапии. Уровни психотерапии. Психоанализ и аналитическая психотерапия. Групповая психоаналитическая терапия. Семейная терапия и психоаналитическая терапия семейных пар.

Тема 13. Трансактный анализ и психотерапия. Структурный анализ индивидуума. Анализ трансакций и социальных связей, анализ игр, анализ сценариев, анализ взаимоотношений. Терапия функциональных психозов, неврозов, аддикций. Групповая психотерапия. Прогрессивный структурный анализ. Теоретические положения и техники трансактного анализа. Показания к проведению трансактного анализа.

Тема 14. Нейролигвистическое программирование (НЛП). Основные понятия НЛП. Коммуникация. Раппорт. Присоединение и ведение. Репрезентативные системы. Глазные сигналы доступа. Субмодальности. Калибровка. Якоря. Обновление содержания слов. Метафоры. Рефрейминг. Конфликт и конгруэнтность. Психотерапия и изменения первого порядка. Техника взмаха. Изменения второго порядка. Жизненные стратегии.

Тема 15. Классический гипноз. Исследование степени суггестивности и гипнабельности. Техника гипноза. Особенности реакций пациентов при проведении гипноза. Показания к проведению гипносуггестивной терапии.

Тема 16. Эриксоновский гипноз. Учение Милтона Эриксона. Техники эриксоновского гипноза. Эриксоновский гипноз и психотерапия.

Тема 17. Биоэнергетический анализ Лоуэна и телесно-ориентированная терапия. Теория биоэнергетического анализа. Техника биоэнергетического анализа. Техника работы с телом. Область применения телесно-ориентированной терапии.

Тема 18. Пневмокатарсис. Изменение состояний сознания в древних духовных практиках. Введение в пневмокатарсис. Показания к использованию пневмокатарсиса.

Тема 19. Гештальттерапия. Основные понятия и методы гештальтерапии. Целостность. Контакт – уход. Фигура и фон. Тревожность. Ретрофлексия. Интроекция. Проекция. Зрелость. Работа с клиентом и работа с группой. Брачная и семейная психотерапия. Особенности работы с детьми при семейной психотерапии.

Тема 20. Групповая психотерапия. Психология группы. Преимущество группы. Участники, цели и роли. Лидерство. Групповой процесс. Виды групповой терапии. Т-группы, группы встреч, гештальт-группы, психодрама, группы телесной терапии, группы танцевальной терапии, группы терапии искусством, группы тренинга умений. Показания к групповой терапии. Социальная психотерапия. Группы встреч и другие новые направления.

Тема 21. Бихевиоральная и когнитивная терапия. Исторический путь когнитивной и поведенческой терапии. Бихевиоральный анализ. Подготовка пациента к терапии. Поведенческие техники при фобических расстройствах, социальной неадекватности, тревожных состояниях. Типовой сеанс проведения поведенческой терапии.

Тема 22. Когнитивная терапия. Теория когнитивной психотерапии. Когнитивная модель психопатологических расстройств при депрессии. Техники психотерапии: техника выявления автоматических мыслей, техники проверки обоснованности автоматических мыслей. Показания к проведению когнитивной терапии.

Раздел (модуль) 4. Клиническая психотерапия.

Тема 23. Партнерство в сфере охраны психического здоровья. Взаимодействие специалистов. Консультативная психиатрия и психотерапия. Перспективы развития психотерапии.

Тема 24. Отечественные направления психотерапии. Рациональная психотерапия. Патогенетическая психотерапия Мясищева. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова. Реверсивный психологический анализ Бахтияровой. Православная психотерапия.

Тема 25. Психотерапия при основных формах психических поведенческих расстройств. Психотерапия шизофрении. Психотерапия аффективных расстройств. Психотерапия невротических и связанных со стрессом расстройств. Психотерапия аддикций и созависимостей. Психотерапия нарушений поведения и расстройств личности.

Тема 26. Психотерапия отдельных категорий пациентов. Психотерапия детей и подростков. Психотерапия в геронтологической практике. Психотерапия при тяжёлых соматических заболеваниях. Психотерапия при кризисных состояниях и в суицидологии.

Методология обучения клинической психотерапии: методическая психодинамическая группа. Балинтовская группа для специальной работы со сложными случаями в психотерапии. Индивидуальная супервизия. Клинические и клинико-психотерапевтические разборы.

Заочная часть: ведение и видеозапись психотерапевтического случая для супервизии.

Предаттестационный цикл (ПАЦ) и тематическое усовершенствование (ТУ) в УВМА проводятся в течение 1 месяца (144 учебных часов). Для самостоятельной подготовки и контроля знаний слушателей на кафедре разработано пособие (О.Г.Сыропятов, Н.А. Дзеружинская, Н.Г. Астафурова «Ответы на вопросы для устного экзамена по курсу специализации «психотерапия». – К., 2010. – 96 с.) Тематическое усовершенствование для врачей проводится по программе «Краткосрочная клиническая психотерапия», представленной в материалах данной монографии.

Г. Рекомендации по совершенствованию в психотерапии А. Лазаруса (2001)

? Супервизорская группа 1 раз в месяц по 3 часа.

? Обсуждение теоретических и практических проблем психотерапии с авторитетными коллегами.

? Обсуждение вопросов психотерапии со специалистами смежных специальностей по проблемным ситуациям в психотерапии.

? Использовании сети интернет для обсуждения актуальных проблем психотерапии (SSCPNET – Society for a Science of Clinical Psychology.)

Глава 1. Основные понятия краткосрочной клинической психотерапии

1.1. Клиническая психотерапия

Понятие «клинической психотерапии» точно отражено замечательным отечественным клиницистом М.Е. Бурно, который пишет: «Клиническая психотерапия, в отличие от психоаналитической, экзистенциально-гуманистической, религиозной, вышла, в основном, из развивающейся клинической психиатрии стран немецкого языка и России, есть её неотъемлемая часть и, естественно, так же проникнута клиническим психиатрическим мироощущением». У России своя душа и своя особенная психотерапия, одухотворённо-клиническая, созвучная ослабевшей классической немецкой, выросшая из клиницизма Гиппократа, Мудрова, Корсакова, Э. Блейлера, Э. Кречмера, Ганнушкина, Консторума, Карвасарского. Сегодняшняя психотерапия – это психотерапия психологов и врачей с неклиническим мышлением. Клиническая психотерапия применяет разнообразные методы, но клинически, т. е. отправляясь от клинической картины, с достаточно строгой системой показаний и противопоказаний. По М.Е. Бурно под «клинической психотерапией» понимается «особая система психотерапевтического воздействия. Суть её в том, что психотерапевт-клиницист врачебно сообразует разнообразное целебное воздействие средствами своей души и особенностями клинической картины, включая в неё и личностную почву во всех подробностях, – независимо от того, насколько здесь выражена патология. При этом психотерапевтический процесс понимается в биологической основе своей «органнизмически» – как душевное отворение биологических аптек пациента, и этими биологическими движениями обусловлены и самые тонкие, возвышенные целебные духовные движения, переживания. Где закрываются кавычки? Лишь обусловлены, но не тождественны им. Клиническая психотерапия в клиническом преломлении использует практически все жизненные психологические, психотерапевтические «механизмы». Клиническая психотерапия показана при всех клинических картинах. Клиническую психотерапию мы, в отличие от М.Е. Бурно, противопоставляем не «психологической психотерапии», а консультативной психотерапии, субъектами которой являются «клинически здоровые» люди с жизненными проблемами. Психологические же знания являются необходимыми для более полного понимания этиологии и патогенеза психических расстройств и «механизмов» психотерапевтического воздействия при патологических состояниях.

1.2 Определение краткосрочной психотерапии

Краткосрочная психотерапия (short-term therapy) представляет собой «естественный» курс психотерапии. Исследования показывают, что 70 % лиц, проходивших курс психотерапии, получили 10 сессий или менее и лишь 15 % пациентов прошли 21 сессию или более. Основателями краткосрочной терапии можно считать Alexander и French. Психодинамическая психотерапия представила первую систематизированную попытку разработки более краткой и эффективной формы психотерапии. Современная эра краткосрочной терапии началась с работ Malan и Sifneos. В настоящее время краткосрочная психоаналитическая психотерапия дополняется несколькими другими, ограниченными во времени методиками, такими, как когнитивная терапия Beck, «экзистенциальная» психотерапия Mann и интерперсональная терапия депрессии Klerman.

В.А. Доморацкий выделяет следующие краткосрочные методы психотерапии: 1) эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз; 2) краткосрочная стратегическая психотерапия (КСП); 3) краткосрочная позитивная психотерапия (КПП); 4) нейролингвистическое программирование (НЛП); 5) когнитивная психотерапия; 6) рационально-эмотивная психотерапия; 7) поведенческая психотерапия; 8) краткосрочная мультимодальная психотерапия; 9) десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ).

1.3 Отличие краткосрочной психотерапии от долгосрочной психотерапии

Существует четыре отличия краткосрочной от более традиционной долгосрочной психотерапии. Эти отличия характерны для всех форм краткосрочной психотерапии: 1) установка на терапию временного лимита; 2) критерии терапии устанавливаются пациентом; 3) фокус лечения ограничен рамками терапии; 4) требуется повышенная активность со стороны врача.

1.4 Критерии исключения и включения пациентов для краткосрочной психотерапии

Важной и характерной частью краткосрочной психотерапии является отбор пациентов. По существу, отбор представляет собой искусство обнаружения пригодных пациентов, имеющих подходящие для краткосрочной психотерапии проблемы. Рекомендуется проводить две сессии; это смягчает временной лимит и позволяет клиницисту проводить полное психиатрическое обследование и, в то же время, оценивать пригодность пациента для краткосрочной психотерапии.

Критерии исключения:

? Наличие психоза.

? Злоупотребление психоактивными веществами.

? Высокий риск самоповреждения.

Критерии включения пациентов в краткосрочную терапию.

? Умеренный эмоциональный дистресс.

? Желание облегчить боль.

? Способность формулировать или принимать конкретную причину или очерчивать проблему как фокус терапии.

? Наличие в анамнезе, как минимум, одного случая установления позитивных обоюдных взаимоотношений.

? Функционирование как минимум в одной из сфер жизни.

? Способность соблюдать условия терапевтического контракта.

1.5 “Фокус” психотерапии

Разработка фокуса лечения представляет собой, вероятно, наименее понятный аспект краткосрочной психотерапии. Многие клиницисты пишут о “фокусе” таинственным и непрямым образом. Вследствие этого кажется, что полный успех лечения базируется на обнаружении одного правильного фокуса. Для успешного проведения краткосрочной терапии необходимо, скорее, установление функционального фокуса, т. е. фокуса, с которым согласен работать как врач, так и пациент.

Типы фокуса психотерапии: 1) кризис и копинг; 2) очень узкий эдипов комплекс и горе; 3) сопротивление и подавленный гнев; 4) центральная проблема; 5) автоматические мысли; 6) опыт межличностных взаимоотношений пациента; 7) проблемы, связанные с развитием, межличностные и экзистенциальные проблемы; 8) одна пограничная черта.

Устанавление функциональный фокус психотерапии.

Мощную и простую методику предложили Budman и Gurman, состоящую в вопросе: «Почему сейчас?». Она применяется в виде повторного задавания пациенту вопросов следующего типа: «Почему Вы сейчас пришли на лечение?», «Что привело Вас сюда?» Внимание направлено, скорее, на текущую проблему, чем на проблемы прошлого или будущего. (Для испытания эффективности попробуйте данную методику несколько раз.)

Например, у пациента мужского пола (П), пришедшего на приём к врачу (В) в клинику, принимающую больных без предварительной записи, отмечаются выраженные депрессивные симптомы.

В. «Я слышу, Вы говорите о том, что Вы подавлены и чувствуете себя ужасно, но мне хотелось бы знать, что привело Вас сюда сегодня?»

П: «Я не могу больше это переносить, я знаю, что мне необходима помощь».

В: «Вы не можете это переносить. Почему Вы не можете переносить это сейчас?»

П: «Мне совсем плохо. Я просто не могу больше это терпеть».

В: «Это звучит так, словно недавно случилось что-то, заставившее Вас осознать всю тяжесть ситуации. Что заставило Вас подумать о том, что Вам сейчас необходима помощь?»

П: «Просто я чувствовал себя настолько плохо, что вчера не смог пойти на работу. Весь день я провёл дома, в постели. Я никогда не прогуливал работу. Меня, должно быть, уволят».

Данные вопросы привели к установлению фокуса лечения – уровень физической активности пациента. В результате, депрессия пациента была успешно излечена посредством повышения его физической активности.

Типичные функциональные фокусы психотерапии.

Budman и Gurman описывают пять обычных фокусов терапии:

? Прошлые, настоящие или предстоящие утраты.

? Асинхронность развития; пациент находится вне ожидаемой стадии развития (врач должен выявить это, поскольку годы, потраченные на образование и обучение, обычно задерживают такие жизненные события, как вступление в брак и рождение детей.)

? Межличностные конфликты (как правило, повторные разочарования в важных межличностных взаимоотношениях).

? Симптоматические проявления и желание редукции симптома.

? Тяжёлые личностные нарушения (в краткосрочной психотерапии в качестве фокуса может быть избран какой-либо аспект расстройства личности).

Начиная краткосрочную психотерапию, врачу следует использовать данные типы фокусов. Они помогают организовать жалобы и проблемы пациента. Особенно важно помнить, что вы не ищете фокус вообще, а ищете конкретный фокус для терапии.

1.6 “Лечебный контракт”

Краткосрочная психотерапия предъявляет много требований как к врачу, так и к пациенту. Помимо проведения полного психотерапевтического опроса, в завершении второй оценочной сессии вам необходимо: 1) определить, подходит ли данный пациент для краткосрочной терапии; 2) определить функциональный фокус; 3) сформулировать чёткий лечебный контракт.

Пациент и психотерапевт заключают лечебный контракт. В контракте определяется фокус терапии и обстоятельно излагаются детали, такие, как число сессий, меры при пропуске встреч и договорённость о контактах после окончания лечения. Краткосрочная психотерапия состоит, как правило, из 10–24 сессий, но может включать и до 50 сессий. Начинающему психотерапевту лучше начинать с 15 сессий, не включая оценочные. К пропущенным сессиям рекомендуется подходить гибко, и, если у пациента имеется уважительная причина, время сессии можно переназначить. Если уважительной причины для пропущенной сессии нет, ей следует включать в счёт. В этом случае следует также изучить мотивацию пациента, так как подобное поведение отражает сопротивление терапии.

1.7 Три подхода, используемые в краткосрочной психотерапии

Большинство психодинамических методик ограничены по спектру применения и подходят лишь незначительному числу пациентов. Эти пациенты, как правило, страдают реактивной или невротической депрессией (неспособность пережить горе, страх успеха и конкуренции и трёхсторонние конфликтные любовные отношения – “любовные треугольники”). Подобные типы лечения требуют, чтобы врач принимал на себя определённые обязательства; кроме того, пациент должен быть способен переносить значительное аффективное возбуждение.

Краткосрочная интерперсональная психотерапия (КИП) была разработана Klerman с соавт. специально для лечения депрессии. Она представляет собой высоко формализованное лечение, которое часто используется в исследовательских целях. Её можно рассматривать как сочетание психообучающей и поддерживающей терапии. При КИП объясняются симптомы пациента (психообучение) и исследуются межличностные взаимодействия, ожидания и опыт. КИП пытается прояснить, что пациент желает получить от взаимоотношений и помогает пациенту выработать необходимые социально-межличностные навыки. Для понимания более глубоких бессознательных значений социальных взаимодействий или желаний пациента никаких действий не предпринимается.

Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ), например по Beak, применяется более широко, как в плане свободного подбора пациентов, так и в диапазоне проблем, при которых КБТ может оказаться эффективной. Цель таких методик состоит в том, чтобы довести до сознания пациента «автономные» (предсознательные) мысли и продемонстрировать, каким образом эти мысли поддерживают негативное поведение и чувства.

При краткосрочной психотерапии требуется активность психотерапевта, которая подразумевает следующее: 1) структурирование каждой сессии; 2) домашние задания для пациента; 3) рабочий альянс; 4) ограничения молчания и неопределённости; 5) использование сравнения и пояснения; 6) быстрое направление негативного и чрезмерно позитивного переноса; 7) ограничение регрессии; 8) использование контроля.

Начало каждой сессии с суммирования важных аспектов прошлой сессии и напоминания о терапевтическом фокусе организует терапию и сохраняет направление лечения. Выполнение пациентом домашней работы между сессиями помогает повысить влияние терапии на текущую жизнь пациента и контролировать изменения мотивации. Если пациент не выполняет домашнюю работу, следует рассмотреть возможность изменения мотивации.

Рабочий альянс между врачом и пациентом позволяет вернуть пациента к фокусу лечения. Пациент может избегать тревоги, свойственной краткосрочной терапии, посредством представления интересного (забавного) материала. В ответ на подобную тактику врач должен напомнить о согласованном фокусе и спрашивать о том, каким образом излагаемые пациентом сведения касаются фокуса терапии. Продолжительное молчание, как со стороны врача, так и со стороны пациента в краткосрочной психотерапии считается непродуктивным; кроме того, оно быстро вызывает конфронтацию и резистентность.

Врач, проводящий краткосрочную терапию, должен знать, каким образом можно ограничить регрессию. Существует две эффективных методики: 1) интерпретация событий в стиле «здесь и сейчас», с использованием терапевтических взаимоотношений или ситуаций из текущей жизни пациента, а не с привлечением воспоминаний о травмах, пережитых в раннем детстве; 2) «перемещение» пациентов от чувств к мыслям. Лучше спрашивать: «Что Вы думаете?», чем «Что Вы чувствуете?». В некоторых методиках краткосрочной терапии регрессия в рамках сессии разрешается и даже поощряется.

Инструменты краткосрочной терапии.

Врач может активно использовать сравнение и разъяснение. Сравнение помогает пациенту распознать, когда он избегает терапевтического фокуса или сопротивляется ему под влиянием тревоги. Техника разъяснения используется всякий раз, когда пациент выражается неопределённо или незаконченно. Психотерапевт обычно просит привести конкретные примеры неясных ситуаций и чувств. При краткосрочной психотерапии необходимо быстро исследовать и истолковывать негативный и позитивный перенос. Внимание психотерапевта может помочь сохранить перенос пациента под контролем и уменьшить вероятность развития значительного сопротивления к лечению.

1.8 Фазы краткосрочной психотерапии

Начальная фаза включает определение пригодности пациента для краткосрочной психотерапии, выбор терапевтического фокуса и основного направления лечения. Для пациента эта фаза обычно сопровождается мягкой редукцией симптомов и слабо положительным переносом. Оба этих фактора помогают быстрому установлению рабочего альянса.

В ходе средней фазы работа становится более трудной. Обычно пациент начинает беспокоится о временном лимите и, помимо терапевтического фокуса, приобретает важность проблемы, связанные с зависимостью. Пациент часто чувствует ухудшение; тем самым проверяется вера психотерапевта в лечебный процесс. Начало средней фазы может быть особенно трудным для психотерапевта, который должен активно поддерживать терапевтический фокус, стимулировать работу и противодействовать скептицизму пациента, одновременно вселяя оптимизм. В течение этой фазы начинающему специалисту необходима супервизия.

В конечной фазе терапии, как правило, появляется равновесие. Пациент осознаёт, что лечение будет закончено, как и было запланировано, и симптомы уменьшатся. Помимо терапевтического фокуса прорабатываются планы по окончанию терапии и чувства пациента по отношению к завершению лечения. Одной из наиболее частых проблем, присущих окончанию лечения, является сообщение пациентом новой информации. Врач может поддаться искушению изучить новую информацию и расширить терапию. Как правило, это является ошибкой, так как пациент скорее всего пытается избежать терапевтического фокуса и, в большинстве случаев, лечение следует завершать, как и было запланировано.

При окончании лечения следует ободрить пациента и дать ему понять, что при возникновении новых трудностей он может обратиться за помощью к психотерапевту.

Глава 2. Дефиниции, феноменология и психологические «механизмы» основных психических расстройств

2.1 Тревога и паника

З. Фрейд описывал ранние источники тревоги в следующей хронологической последовательности: а) отсутствие матери; б) наказания, приводящие к страху утратить родительскую любовь; в) страх кастрации или его женский эквивалент во время эдипова периода; г) неодобрение со стороны сверх-Я или наказание себя за действия, которые индивидуум считает неприемлемыми, несправедливыми или аморальными. В этих случаях Я ребёнка может реагировать тревогой.

Мелани Клейн считала, что источник тревоги заключён в страхе смерти. Клейн различала два типа тревоги: преследующую (persecutory), порождаемую страхом уничтожения Я, и депрессивную, связанную со страхом ребёнка причинить вред внешним и внутренним объектам любви из-за своих деструктивных импульсов.

Ролло Мэй характеризовал тревогу как опасение, вызываемого угрозой ценностям, которые индивид считает необходимыми для своего существования как личности.

Г.С. Салливан понимал тревогу как крайне неприятное состояние напряжения, возникающее вследствие переживания неодобрения в межличностных отношениях.

Самюэль Куташ разработал теорию тревоги, учитывающую достижения в области изучения тревоги и стресса. Тревога, или состояние потери равновесия, возникает, когда испытываемый человеком уровень стресса не соответствует оптимальному для его конституции. Спокойствие, или состояние равновесия либо псевдоравновесия, возникает при оптимальном уровне стресса, соответствующем конституции индивидуума, как в случае здорового баланса (равновесие), так и в случае нездорового баланса (псевдоравновесие). Тревога может быть адаптивной, если достаточно выражена и сигнализирует индивидууму о необходимости изменений, и неадаптивной, если её уровень настолько высок, что вызывает иммобилизацию, или же слишком низок, чтобы мотивировать к каким-либо действиям.

В психодинамической теории тревога или избегающее поведение интерпретируется как признак лежащего в основе интрапсихического конфликта (дистальный стимул); в теориях научения и поведенческих теориях тревога считается реакцией на какой-то непосредственно предшествующий ей стимул, поддерживаемый подкрепляющими последствиями (проксимальные стимулы). Непосредственные причины могут быть внешними, как, например, ожидание предстоящего экзамена или отвержение значимым другим, либо внутренними, например, принижение своих достоинств или воображаемые опасности. Бандура подчёркивал предиктивное значение нейтральных стимулов, сочетанных с аверсивными. Раз установившись, защитное поведение сохраняется, потому что избегание лишает испытуемого всякой возможности узнать, что исходные раздражители, возможно, претерпели изменения и больше не несут в себе опасности.

Согласно модели оперантного обусловливания подкрепление или наказание зависит от реакции испытуемого. Теоретики этого направления концентрируют внимание на поведении избегания и его результатах; терапевтическое воздействие при этом включает положительное подкрепление всё более точного воспроизведения желаемого поведения приближения. Акцент делается на подкрепляющих и сигнальных (дифференцированных) стимулах, а не на условных раздражителях.

Приступы паники представляют собой отдельные эпизоды сильного волнения или страха, сопровождающиеся характерными физическими и когнитивными симптомами. Панические расстройства диагностируются по следующим пяти критериям DSM-V:

? Панический приступ возникает неожиданно, вне связи с какой-либо определённой ситуацией.

? В пределах четырёх недель происходит четыре таких приступа, либо за одним таким приступом следует период не менее месяца, в течение которого отмечается страх его повторения.

? По меньшей мере один из приступов сопровождается четырьмя из следующих симптомов: а) одышка, б) головокружение, шаткость походки, обморок, в) сильные сердцебиения, г) дрожь, д) профузное потоотделение, е) удушье, ж) тошнота или расстройства желудочно-кишечного тракта, з) деперсонализация и дереализация, и) ощущение онемения или покалывания, к) приливы жара или озноб, д) дискомфорт в области груди, м) страх смерти, н) страх сойти с ума или утратить контроль поведения.

? В одном или большем числе приступов четыре симптома достигают своей максимальной интенсивности в течение 10 мин с момента начала приступа.

? Не обнаруживаются какие-либо органические факторы, которые могли бы объяснить появление приступов.

Подобно всем остальным эмоциям (Izard, 1992), приступы паники сопровождаются непреодолимым стремлением к деятельности; чаще всего возникает желание спастись бегством, гораздо реже появляется настоятельная потребность вступить в борьбу. У панических приступов есть два основных признака – физиологические симптомы и мысли, сопровождающие эти симптомы. При отсутствии физиологических симптомов следует расценивать приступы как «тревогу ожидания». Приступы паники характерны для множества разных тревожных расстройств и расстройств настроения и не обязательно являются признаком панического расстройства.

Агорафобия означает избегание или переживание ужаса в ситуациях, из которых нельзя или чрезвычайно трудно уйти, а помощи ждать неоткуда; при этом возникает приступ паники или развиваются симптомы, приводящие человека в замешательство или выводящие из строя, например, утрата контроля над функцией кишечника или приступ рвоты.

От 2 до 6 % популяции на том или ином этапе своей жизни страдает паническим расстройством с агорафобией или без неё. Паническое расстройство с агорафобией и без неё обычно сопровождается другими патологическими состояниями. В соответствии с критериями оси I чаще всего диагностируются специфические фобии, социальная фобия и дистимическое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, большой депрессивный эпизод и злоупотребление психоактивными веществами. Кроме того, от 25 до 60 % лиц с паническим расстройством удовлетворяют критериям расстройства личности. Наиболее распространены избегающее расстройство личности и расстройство типа зависимой личности. Успешная терапия панического расстройства приводит к позитивному изменению личностных качеств, вплоть до исчезновения некоторых «расстройств личности».

Можно отметить следующие когнитивно-поведенческие представления о паническом расстройстве с агорафобией и без неё:

? Паническое расстройство рассматривается как приобретённый страх физических ощущений, особенно тех, которые связаны с возбуждением вегетативной нервной системы.

? Эмпирически подтверждено наличие психологической уязвимости, т. е. склонность к восприятию тревоги как вредного явления – «тревожной сенситивности» (Anxiety Sensitivity Index).

? Склонность считать тревогу опасной ведёт начало с неприятных переживаний из личного опыта. С тревожной сенситивностью связано повышенное избирательное внимание к соматическим симптомам.

? Переживание в прошлом сердечно-сосудистой симптоматики и удушья является значимым предиктором приступов паники и панического расстройства.

? Острая «боязнь страха», развивающаяся после первых панических приступов, связана со страхом определённых физических ощущений, сопровождающих приступы паники (тахикардия, головокружение, парестезии). Этот страх обусловлен двумя факторами: а) в основе первого лежит «интероцептивное обусловливание», т. е. условно выработанная боязнь некоторых внутренних ощущений; вторым фактором является ошибочное толкование физических ощущений – трактовка этих ощущений как предвестников неминуемой смерти и т. п. Как и интероцептивное обусловливание, ошибочное толкование проявляется как на сознательном, так и на бессознательном уровне. Непредсказуемый характер тревоги и паники способствует усилению хронических тревожных предчувствий и поддержанию тревожного ожидания по поводу повторения паники. Так образуется порочный круг паники и тревожных предчувствий. Кроме того, считается, что страх телесных ощущений усиливается в результате избегающего поведения.

? Мишенями психотерапевтических вмешательств при тревожно-панических расстройствах в соответствии с этими представлениями является острый страх телесных ощущений, хроническая тревога по поводу возможных приступов паники и связанных с ней физических ощущений, а также агорафобическое избегание.

2.2 Депрессия

Феноменология депрессии

Депрессия – термин, используемый для описания настроения, симптома и синдромов аффективных расстройств. Что касается настроения, депрессия означает преходящее состояние, для которого характерны чувства грусти, уныния, покинутости, безрадостности и/или подавленности. Как симптом, депрессия означает жалобы, часто сопровождающие группу биопсихосоциальных проблем. Депрессивный же синдром, напротив, включает широкий спектр психобиологических дисфункций, варьирующих по частоте, тяжести и длительности течения.

В Лексиконе психиатрических и относящихся к психическому здоровью терминов ВОЗ (2001) депрессия в медицинском контексте определяется как психическое состояние, характеризующееся снижением настроения, которое часто сопровождается целым рядом сопутствующих симптомов, в частности тревогой, ажитацией, чувством никчемности, суицидальными мыслями, снижением аппетита, психомоторной заторможенностью, а также различными соматическими симптомами, психологическими дисфункциями (например, бессонницей) и различными жалобами. В качестве симптома или синдрома депрессия во многих нозологических категориях является основным или важным признаком. Термин широко и не всегда точно используется для определения симптома, синдрома и болезненного состояния. В Российском национальном руководстве по психиатрии отмечается, что депрессия – не только психическое, но и соматическое расстройство. Во многих случаях именно соматические дисфункции (нарушения сна, аппетита, анергия, вегетативная неустойчивость) выступают первыми признаками начинающейся депрессии. Феноменологически можно выделить следующие признаки депрессивного расстройства.

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента.