Справочник логопеда

      4) полная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба: односторонняя; двусторонняя.
      Для специалиста труднее всего распознавание субмукоз-ной (подслизистой), или скрытой, расщелины. Чтобы ее диагностировать, необходимо внимательно осмотреть заднюю поверхность нёба. При усиленном произнесении звука а при широко раскрытой ротовой полости происходит небольшое втягивание задней поверхности нёба в виде маленького треугольника. В этом месте слизистая истонченная и более бледная на вид.
      Дефекты нёба могут совмещаться с расщелинами губы. Наиболее часто наблюдаются частичные расщелины. Полные расщелины бывают в несколько раз реже. Из частичных расщелин наиболее частыми являются односторонние, а не двусторонние (данные М. Д. Дубова). Ринолалию очень часто сопровождают разнообразные деформации зубов, челюстей. Объем и длительность лечебной и коррекционной работы определяются тяжестью врожденного дефекта, так как необходимо сочетанное и длительное хирургическое и стоматологическое лечение. Хирургическое исправление несращения верхней губы и нёба происходит поэтапно. Оперативную коррекцию несращения губы проводят, учитывая форму патологического дефекта и общее состояние ребенка. Операция проводится в период от 10 дней до 1 года жизни.
      Хирургические вмешательства на нёбе в основном проводят до 5-летнего возраста. Хирургическая коррекция остаточных дефектов верхней губы, носа и деформации нёба осуществляется в период от 7 до 14 лет. В большинстве (75 %) случаев одних операций у пациентов с расщелиной губы и нёба недостаточно. Для полной реабилитации такие дети нуждаются в наблюдении и лечении стоматологов, ортодонтов, оториноларингологов, ортопедов, логопедов, невропатологов. Объем помощи этим больным оказывается на этапе диспансерного наблюдения и лечения. Диспансеризация этого контингента больных стала активно развиваться в последнее десятилетие. Начало же было положено в 1962 г. по результатам IV съезда стоматологов по проблемам врожденных расщелин верхней губы и нёба, но родоначальником этого направления можно считать М. Д. Дубова (1950 г.).
      Современный принцип, широкое практическое применение и научную основу диспансеризации развила и внедрила Б. Я. Булатовская, которая организовала в Екатеринбурге в 1956 г. первый консультативно-методический центр. По этому принципу были созданы и создаются новые, современные лечебно-консультативные центры в разных городах.
      В республиканском научно-практическом центре медико-социальной реабилитации детей с врожденными челюстно-лицевыми дефектами (Екатеринбург) разработана и действует система выявления таких больных с периода новорожденно-сти. Там проводится многоуровневая диагностика, лечение и коррекция этой патологии. Благодаря модульной системе проводится психолого-педагогическое обучение, позволяющее участвовать в этапах лечения семье пациента. В центре применяются компьютерные технологии и координируется работа всех врачей и логопедов, помогающих данному контингенту детей.
      Осуществление диспансеризации происходит следующим образом. При первичном выявлении патологии и первичном обращении ребенок ставится на учет медицинской сестрой. Она же заводит диспансерную карту. После этого ребенок проходит осмотр и консультацию педиатра, хирурга, ортодонта. После сбора подробного анамнеза (течение беременности и родов, профессиональные вредности, наличие дефектов че-люстно-лицевой области у членов семьи и т. д.) ставится первичный диагноз.
      Этапы, сроки лечения разъясняются родителям ребенка. При этом учитывается их роль в совместном лечении и коррекции патологии.
      Для того чтобы обнаружить и предупредить возможные сопутствующие дефекты и деформации в области лица, челюстей, проводятся комплексные осмотры. Больным назначается стационарное лечение или амбулаторное наблюдение и коррекция в зависимости от вида патологии. Очень важна при лечении таких детей помощь врача-ортодонта, которая необходима ребенку с периода новорожденности.
      По состоянию психики детей с расщелинами их можно разделить на много групп: дети с психическим развитием без отклонений; дети с задержкой умственного развития; дети с идиагнозом олигофрения (разной степени). Отдельную группу составляют дети с неврологическими отклонениями в виде нистагмов, небольшой асимметрии глазных щелей, носогубного треугольника (складок), оживленных сухожильных и периостальных рефлексов. При этом ринолалия сопровождается ранним расстройством деятельности центральной нервной системы. Более многочисленную группу составляют дети с функциональными нарушениями центральной нервной системы, с повышенной нервно-психической возбудимостью, с ярко выраженными эмоциональными реакциями на свою болезнь. Особенностью пациентов с ринолалией является измененная оральная чувствительность в полости рта. Дефект строения и работы речевого аппарата формирует многочисленные отклонения не только в звуковой части речи, но и в ее структурных компонентах. У детей с ринолалией наблюдается обеднение и аномальное долингвистическое речевое развитие. Период подготовки к речи (лепет, артикуляционная «игра») нарушается вследствие дефекта периферической части рече-двигательного аппарата. Наиболее частые звуки, произносимые ребенком в это время, – [п], [б], [ж], [д]. При ринолалии артикуляция происходит очень плохо, часто беззвучно, что вызвано выходом воздушной струи через носовые ходы, поэтому звуковой поддержки не получается. Постепенно лепет уменьшается, становится вялым. В результате нарушается и звуковая артикуляция и развитие просодических элементов речи. У этого контингента детей наблюдается задержка начала речи и длительный промежуток между появлением первых слогов, слов, фраз. Это происходит в ранний возрастной период, который считается сенситивным в образовании смыслового и звукового содержания речи. Таким образом, речь с самого начала развивается неправильно. Больше всего дефект выражается в искажении фонетической речевой части. Ввиду того, что имеется периферическая недостаточность аппарата артикуляции, идет образование компенсаторных механизмов в органах артикуляции при произнесении звуков. Корень языка при этом поднимается высоко и сдвигается назад, к задней стенке полости рта. Губы неэффективно участвуют в произношении лабиализованных гласных, губно-губных согласных звуков. Корень языка и гортань утрированно участвуют в звукообразовании и произношении. Также наблюдается напряжение со стороны мимических мышц.
      Самыми основными и главными проявлениями неадекватности фонетического оформления речеобразования становятся изменения всех оральных звуков из-за участия носового резонатора и измененных ввиду этого аэродинамических компонентов фонации.
      Звуки приобретают назальность, т. е. меняется правильный тон согласных. Кроме этого, наблюдается специфическое звучание задненёбных согласных звуков. Это происходит из-за включения в процесс глоточного резонатора. Как приспособительный механизм возникает дополнительная артикуляция, обусловленная напряжением глоточных стенок, – фаринга-лизация. Могут присутствовать признаки компенсаторной артикуляции в полости гортани. Это создает «щелкающий» призвук.
      Кроме всего вышеперечисленного, встречается и много других дефектов (выпадение начального согласного звука в словах, например «ак», «ам» вместо «как», «там»); нейтрализация зубных звуков по способу образования; смена взрывных согласных на фрикативные; возникновение свистящего призвука при произнесении шипящих согласных или же наоборот – «с»-«ш» или «ш»-«с»; отсутствие вибрирующего согласного р или его замена на ы при форсированном выдохе; появление дополнительного шумового фона в виде шипения, свиста, придыхания, храпа, гортанности на назализированные звуки; переход артикуляции в более задние зоны, что обусловлено высоким стоянием корня языка и недостаточным участием губ. Иногда можно наблюдать такие явления, как гиперкоррекция. При этом артикуляция переходит в передние зоны (замена звука с на ф при том же способе артикуляции). Одной из характерных черт является повышение неразборчивости звуков при стечении согласных в конечной позиции.
      Связь назализированной речи с артикуляционными искажениями отдельных звуков может быть очень разнообразной. Прямого соотношения между величиной нёбного дефекта и степенью изменения речи не установлено. Разнообразных приспособительных механизмов, которые используют дети, имеющие этот дефект, для звукопроизношения, слишком много. Имеется также зависимость от соотношения полостей – резонаторов, от индивидуальных особенностей строения полости рта и носа. Существуют менее специфические факторы, которые также оказывают влияние на произнесение звуков (возраст, особенности психики, социально-психологические факторы). В целом речь пациента, имеющего дефект в виде ринолалии, очень неразборчива.
      По исследованиям М. Момеску и Э. Алекс, можно сделать заключение, что речь детей с ринолалией, вызванной расщелиной нёба, в своем содержании имеет 50 % информации по сравнению с разговорной речью здоровых детей. Передача речевой информации детьми с исследуемым дефектом вдвое меньше, что составляет определенные трудности общения, коммуникации.
      При открытой ринолалии механизм речевых искажений определен следующими факторами: не образован нёбно-гло-точный затвор и поэтому нет разделения и противопоставления звуков по ротоносовому признаку; место и способ артикуляции практически всех звуков изменены ввиду анатомических деформаций твердого и мягкого нёба, малой активности кончика языка, губ, смещения языка глубоко в ротовую полость, высокого стояния корня языка, участия вспомогательной мускулатуры гортани и глотки. У детей с ринолалией имеются отклонения в других речевых процессах, обусловленные спецификой их устной речи.
      Особенности письма заключаются в неполноценности образов и отсутствии их разграничения, что является необходимым для основы правильного письма. Эти особенности обусловлены дефектностью устной речи данного контингента детей, так как искажается вся фонематическая основа языка. Восприятие речи является вторичным, что создает препятствия для детей с ринолалией к овладению навыками письма. Проявления искаженной связи письма с патологией артикуляционного аппарата весьма различны и разнообразны.
      Если к началу обучения письму у ребенка с ринолалией присутствует внятная речь, произнесение большинства звуков четкое, несмотря на имеющийся назальный оттенок, то обучение будет успешным. Но при появлении каких-либо препятствий для нормального развития речи возникают и сложности в овладении письмом в виде специфических нарушений. Если у ребенка начало речи запоздало и не было своевременно проведено оказание логопедической помощи, то в таких случаях речь ребенка будет неразборчивой, слова малопонятными. Если при этом будет преобладать снижение психической активности и отсутствие практики разговорной речи, то прогноз в отношении развития письма будет менее благоприятным.
      Очень разнообразны нарушения и ошибки, которые обнаруживаются в письменной практике детей с расщелинами. Наиболее характерные из них:
      1) замена «п», «б» на «м»; «д», «ж» на «п» и обратные замены «н» – «д», «ж»; «м» – «б», «п», которые вызваны отсутствием фонового противопоставления этих звуков при устной речи;
      2) замены, пропуски, произношение лишних гласных;
      3) замены и смешивания шипящих – свистящих;
      4) замены и смешивания звонких и глухих согласных;
      5) частые пропуски одной из букв стечения;
      6) замена л на р и наоборот;
      7) заметны сложности в употреблении аффрикат. Звук [ч] в письменном варианте заменяется на [ш], [с] или [ж]; [щ] на [ч].
      Выраженность нарушения письменных навыков определяется сочетанием определенных факторов: степени дефекта артикуляционного аппарата, характера, особенностей психики ребенка и компенсаторных механизмов, окружающего речевого влияния. Необходима специальная коррекция, направленная на развитие слухового восприятия и одновременно воздействующая на произнесение речи. Работа с детьми, страдающими ринолалией, должна включать как развитие фонематического восприятия, так и коррекцию произношения одновременно.
      Коррекция речевого дефекта при ринолалии происходит дифференцированно, в зависимости от ряда факторов: возраста ребенка, состояния артикуляционного аппарата, особенностей развития речи в целом. Основным критерием для рекомендации посещения логопедического учреждения является развитие речевого процесса.
      В дошкольном возрасте логопедическая коррекция происходит в амбулаторных условиях (поликлинике или в больнице после операционного этапа коррекции). У детей с недоразвитием остальных речевых процессов коррекция проводится в специализированных детских садах или специальных группах для такого контингента дошкольников. В школьном возрасте дети, у которых имеется нарушение фонематического восприятия, занимаются с логопедом в общеобразовательных школах на логопедических пунктах. Но ввиду стойкости и выраженности дефекта такие занятия не всегда эффективны. Больший результат приносит коррекционная работа, проводимая в специализированных общеобразовательных учреждениях.
      У детей школьного возраста с данной патологией наблюдается общее недоразвитие речи, обеднение лексики и грамматического строя. Эти явления имеют различные причины – социальное и речевое контактирование таких детей ограничено, что вызвано выраженным нарушением разговорной речи, поздним началом звуковой речи, присоединением к основному нарушению дизартрии или алалии. Такие дети имеют ограниченный и неточный по употреблению словарный запас, речевые ошибки, низкий уровень усвоения синтаксиса, лексики и литературного языка. Все это является следствием недостатка речевой практики. Речь приобретает стереотипность, слова заменяются близкими по значению.
      Для письменной речи характерны ошибки в употреблении предлогов, союзов и частиц, в окончаниях падежей. Это можно назвать письменным аграмматизмом. Характерны также неправильные разделения предложений, соединения предлогов с другими частями речи, в основном с существительными.
      При чтении также имеется влияние несформированной устной речи. Заметны смешивания частей слов, не всегда дифференцируются формы слова, темп чтения замедлен. Понимание прочтенного материала нарушено в разной степени: от непонимания отдельных слов до нарушения понимания смыслового содержания частей текста, переносного смысла.

МЕТОДИКА КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ

      Коррекция при обучении тех детей с ринолалией, которые имеют только фонетические нарушения, проводится следующим образом.
      1. Активация работы артикуляционного аппарата. При этом используются различные приемы, обусловленные состоянием периферического артикуляционного аппарата и врожденной патологией.
      2. Образование артикуляционных звуков.
      3. Дифференциация звуков для предотвращения в дальнейшем нарушения звукового анализа.
      4. Уменьшение назального звучания голоса.
      5. Устранение нарушений просодической стороны речи.
      6. Доведение до автоматизма усвоенных навыков при свободной речи.
      Все вышеперечисленное учитывается при работе с детьми с нарушенным фонетико-фонематическим развитием, а также проводятся систематические занятия по нормализации фонематического восприятия, созданию морфологических обобщений и устранению дисграфии.
      Логопедическая помощь детям, имеющим общее недоразвитие речи, заключается в развитии у пациентов полноценной фонетики, фонематических представлений, формировании морфологических и синтаксических ассоциаций и обобщений, связной разговорной речи.
      Эти методики используются в специализированных школах для детей с тяжелыми дефектами речи.
      Отечественными логопедами разработан ряд приемов для устранения ринолалии. Это методики А. Г. Ипполитовой, З. А. Репина, И. И. Ермакова, Г. В. Чиркина, Т. В. Волосовец.
      Система А. Г. Ипполитовой. Использование ее имеет высокую результативность при работе с детьми, у которых отсутствуют отклонения в фонематическом развитии. При использовании этой системы впервые было предложено проводить занятия до оперативной хирургической коррекции дефекта. Основным в этой методике является совокупность дыхательных и речевых упражнений, последовательность отработки звуков, взаимосвязанных артикуляционно. Этапность в отработке звуков определяется степенью готовности артикуляционной базы языка. Если имеются полноценные одногруп-пные звуки, то это считается произвольной основой для работы над следующими. Применяются так называемые «опорные» звуки. Подготовка артикуляционной базы ведется с помощью специальной разработанной артикуляционной гимнастики. Она сопутствует развитию речевого дыхания. Неординарность этого метода заключается в том, что при образовании звука начальная сосредоточенность ребенка концентрируется только на артикулемах. Логопедическая система А. Г. Ипполитовой состоит из нескольких основных разделов.
      1. Формирование речевого дыхания при дифференциации вдоха и выдоха.
      2. Формирование длительного ротового выдоха при реализации артикулем гласных звуков (без включения голоса) и фрикативных глухих согласных.
      3. Дифференциация короткого и длительного носового выдоха при формировании сонорных звуков и аффрикат.
      4. Формирование мягких звуков.
      По методике Л. И. Вансовской устранение назальности звучания начинается не с гласного [а], как обычно, а с передних гласных [и], [э], так как с помощью этих звуков выдыхаемый поток воздуха можно сфокусировать в переднем отделе полости рта и направить движение языка к нижним резцам. При соприкосновении языка с нижними резцами кинестетическая четкость усилена, активизируется движение глоточных стенок и мягкого нёба при произнесении звука [и]. Ребенок должен произносить требуемые звуки негромко, челюсть при этом немного выдается вперед, необходима полуулыбка и усиление работы мускулатуры глотки и мягкого нёба. После того как гласные утратят назальное звучание, проводится работа над сонорными согласными [р], [л], после этого – над щелевыми и смычными согласными.
      Большое значение при выборе и усовершенствовании кор-рекционных методик имеет рентгенографическое обследование. С его помощью можно прогнозировать успешность проведения логопедических мероприятий и восстановления функций нёба. При помощи рентгенограмм выявлена зависимость эффекта логопедической помощи от подвижности мягкого нёба и задней глоточной стенки; от расстояния между задними отделами глотки и мягким нёбом; от ширины средней части полости глотки.
      Для взрослых пациентов можно использовать методику С. Л. Таптаповой. При этом рекомендовано произношение гласных звуков в режиме молчания (проговаривание про себя). Это устраняет излишнюю мимику и помогает началу произношения без назального оттенка. В этой методике используются также вокальные упражнения.
      Методика И. И. Ермаковой. Она заключается в последовательной коррекции произношения звуков и голоса. Ермакова выявила возрастные особенности функциональных нарушений голосообразования у детей, имеющих врожденные расщелины. Для них усовершенствованы ортофонические упражнения. Большое внимание обращено на послеоперационный этап. При этом разработаны приемы для увеличения подвижности мягкого нёба, которое может укорачиваться после операционного лечения.
      Для устранения звуковых речевых нарушений требуется тщательное логопедическое обследование ребенка.
      Во время обследования выявляются следующие дефекты и деформации: нёбно-глоточная недостаточность, ее выраженность; размеры (длина) мягкого нёба, рубцы на твердом и мягком нёбе; характер соприкосновения с задней стенкой глотки (пассивный, активный, функциональный); аномалии зубов, челюстей, альвеолярных отростков; специфика деятельности артикуляционного аппарата; наличие дополнительной компенсаторной мимики.
      Эффективность логопедической помощи тесно связана с анатомическими и функциональными особенностями аппарата речи. Кроме того, очень важна правильная оценка психофизического, психоэмоционального статуса ребенка, его личностных особенностей.
      Система коррекции речи детей с ринолалией содержит несколько разделов:
      1) работа над подвижностью мягкого нёба;
      2) устранение назальности;
      3) постановка звуков и работа над правильным фонематическим восприятием.
      Содержание первого раздела изменяется в зависимости от того, проводилась хирургическая коррекция или нет. Если проводилось оперативное лечение, то необходим ряд лечебных мероприятий по размягчению и рассасыванию послеоперационного рубца, чтобы эластичность нёба не утратилась. Для этой цели применяется специальный вид массажа – зондом для звука с. Его осторожными касаниями передвигают в переднезаднем направлении и обратно по твердому нёбу. Также используют прием поглаживания и растирания области между мягким и твердым небом в поперечном направлении. Этот прием вызывает рефлекторное сокращение мускулатуры глотки и мягкого нёба. Следующий прием – массаж при звуке а в виде легкого надавливания на мягкое небо.
      Эффективно также пальцевое воздействие точечными и толчкообразными движениями. Продолжительность процедуры массажа – 1,5–2 мин. За это время должно производиться 40–60 быстрых движений по нёбу. Массаж проводится дважды в день перед приемом пищи (за 1,5–2 ч) или после с таким же промежутком, Длительность курса массажа – от 6 до 12 месяцев. Очень важным моментом в послеоперационном периоде являются мероприятия по активизации мягкого нёба. С этой целью используются следующие комплексы упражнений. Гимнастика для нёба
      1. Проглатывание небольших количеств воды. При этом мягкое небо занимает наиболее высокое положение. Глотки, следующие один за другим, удерживают высокое стояние нёба в течение некоторого времени. Для младших детей используют пипетку и капают воду на язык. Старшим детям предлагается поливать на язык из пузырька или из маленькой чашки.
      2. Зевание с открытым ртом, имитирование зевания.
      3. Легкое покашливание. При этом интенсивно сокращается мускулатура валика Пассавана. Он может иметь размер 4–5 мм и в таком состоянии компенсировать нёбно-глоточную недостаточность. При покашливании носовая и ротовая полость полностью смыкаются. Ребенок может почувствовать эти движения, если приложит ладонь и пальцы к подбородочной области.
      На одном выдохе рекомендуется делать 2–3 или более произвольных покашливаний.
      Смыкание нёба и задней стенки глотки в это время сохраняется, воздушная струя при этом выходит из полости рта. На начальных этапах покашливание лучше производить с высунутым языком.
      Затем – покашливание с остановками, при которых ребенок должен стараться удержать смыкание нёба и задней стенки глотки. Со временем ребенок приобретает умение активно поднимать небо и выдыхать через рот.
      Гласные звуки рекомендовано произносить четко, акцен-тированно (на твердой атаке), при высоком тембре голоса.
      Это увеличивает резонирование в полости рта и уменьшает назальность звучания.
      Все вышеперечисленные способы коррекции приносят положительные результаты как перед операционным лечением, так и после него.
      Длительные, систематические занятия подготавливают ребенка к операции и уменьшают длительность и сложность периода послеоперационной коррекции.
       Работа над дыханием
      Она необходима для формирования правильной звуковой речи. Дети с ринолалией имеют очень короткий выход воздушного потока, который распределяется через полость носа и рта. Для формирования функционального выхода воздуха применяются следующие приемы:
      1) вдох и выдох через нос;
      2) вдох и выдох через рот;
      3) вдох через рот;
      4) выдох через нос;
      5) вдох и выдох через рот.
      Если упражнения выполняются правильно, регулярно, в течение длительного времени, ребенок чувствует изменение фонации и старается правильно направлять выдыхаемыйпо-ток воздуха. Эти упражнения также формируют нормальные кинестетические ощущения движений мягкого нёба. Необходимо при выполнении данных упражнений помогать ребенку контролировать себя, так как ощутить выход части воздуха через нос достаточно затруднительно. Для помощи в этом применяются разнообразные способы – приставление зеркальца к носу или кусочка ваты, тонкой бумаги. Иногда в комплекс коррекционных упражнений включают игру на детских духовых инструментах. Это очень сложные и утомительные для ребенка упражнения, не всегда целесообразные, вызывающие усталость быстрее, чем другие приемы.
      Одновременно выполняется другой комплекс упражнений с целью нормализации моторики речи. Его каждодневное использование помогает уменьшить высокий подъем корня языка, недостаточность участия губ в артикуляции и увеличивает амплитуду движений кончика языка, вследствие этого уменьшается патологическое участие корня языка и гортани в зву-копроизношении.
       Гимнастика для губ и щек:
      1) надувание щек с двух сторон одномоментно;
      2) надувание щек поочередно; втягивание щек между зубами в полость рта; выполнение сосательных движений – вытягивание сомкнутых губ «хоботком» вперед с возвращением в исходное положение. При выполнении этого упражнения необходимо смыкание челюстей;
      3) оскаливание – максимальное растяжение губ во всех направлениях с обнажением зубов;
      4) «хоботок», затем оскаливание зубов при сомкнутых челюстях;
      5) оскаливание с раскрытием и закрытием ротовой полости, затем смыкание губ;
      6) оскаливание в положении раскрытого рта, затем опускание губ на зубы нижнего и верхнего ряда;
      7) формирование «воронки» (имитируя свист);
      8) втягивание губ в полость рта с плотным прижиманием к зубам;
      9) поднятие губ при плотном их сжимании вверх и вниз при сомкнутых челюстях;
      10) поднимание верхней губы с обнажением верхнего ряда зубов;
      11) оттягивание нижней губы, при этом обнажить нижние зубы;
      12) имитация полоскания зубов (давление воздуха на губы), дрожание губ;
      13) движения «хоботка» вправо и влево, вращение;
      14) максимальное надувание щек (пытаться губами удержать воздух в полости рта, тем самым увеличивая давление в ротовой полости);
      15) удерживание между губами карандаша. Гимнастика для языка:
      1) высовывание языка в форме лопаты, жала, языка в распластанной или заостренной форме;
      2) повороты максимально выдвинутого языка в правую и левую стороны;
      3) движения вверх и вниз корня языка. При этом кончик языка опирается на нижнюю десну, а корень языка движется;
      4) присасывание верхней поверхности языка к нёбу – при сомкнутых, а затем открытых челюстях;
      5) высунутый распластанный язык соединяется с верхней губой, а затем втягивается в ротовую полость, при этом прикасается к верхнему зубному ряду и нёбу и касается кончиком вверху мягкого нёба, загибаясь при этом;
      6) присасывание языка к верхним альвеолярным отросткам при открывании и закрывании рта;
      7) продвижение языка между зубов с ощущением того, что резцы сверху царапают спинку языка;
      8) кончик языка облизывает губы круговым движением;
      9) язык максимально выдвинут, рот раскрыт, при этом язык поднимается и опускается между верхней и нижней губой;
      10) язык в форме жала, рот раскрыт, движения кончика языка вверх к носу, вниз к подбородку, к верхней и нижней губе, верхним и нижним зубам, по направлению к твердому нёбу и дну полости рта;
      11) рот широко раскрыт, кончик языка дотрагивается до верхних и нижних резцов;
      12) язык выдвинут, поочередно принимает и удерживает форму желобка, лодочки, чашки;
      13) удерживание языка в ротовой полости в форме чашки;
      14) прикусывание зубами боковых сторон языка;
      15) боковые поверхности языка прижаты к верхним боковым зубам, при оскаливании кончик языка дотрагивается до верхних и нижних десен;
      16) язык в предыдущем положении, кончик языка многократно постукивает по основанию верхних зубов (как при произнесении звука т);
      17) повторение упражнения – язык в форме жала, чашки, лодочки, поднимание его поочередно вверх, опускание вниз, затем движения вправо и влево. Голосовые упражнения
      Они проводятся при произнесении гласных звуков. Начало упражнений – с постановки гласных [а], [о], [у], [э]. Эти гласные потом включаются в комплекс гимнастики и повторяются ежедневно. Постановка гласных начинается в беззвучном режиме. Это делается с целью устранить дополнительную вспомогательную мимику (движения крыльев носа), которая присутствует у многих детей.
      Упражнения проводятся перед зеркалом, сначала беззвучно, а затем громким голосом с постепенным увеличением количества гласных при одном выдохе: [у] – [уу] – [ууу]; [а] – [аа] – [ааа]; [и] – [ии] – [иии] и т. д.
      Следующим этапом является произнесение гласных в разной последовательности. При этом звуки произносятся коротко и четко. Кроме формирования правильной артикуляции, это упражнение помогает заполнить сочетание и последовательность звуков. В дальнейшем ребенок должен делать маленькие паузы между гласными, во время которых должно удерживаться высокое стояние мягкого нёба. Паузы необходимо постепенно удлинять от 1 до 3 с.
      Также нужно включать в комплекс длительное произнесение гласных одна за другой без пауз [а] – [и] – [у] – [э] и т. д.) в разной последовательности.
      При отработке правильного произнесения звуков важным и специфичным моментом является постоянное слежение за направлением воздушного потока. В случаях затруднений можно временно закрывать носовые ходы, чтобы артикуляция звуков была более звучной и четкой. Специфичным для данного коррекционного комплекса гимнастики является порядок постановки согласных. Первым ставится звук [ф] – глухой, фрикативный. Его постановка облегчается после упражнений на выход воздушной струи через ротовую полость. Звук произносится сначала изолированно, затем в составе слогов, причем гласный ставится как перед [ф], так и после ([аф] – [фа] – [афа] и т. д.). Упражнения с надуванием щек облегчают постановку звука п, так как при выполнении этих упражнений формируется нёбно-глоточный затвор. Дальше ребенок должен выполнить взрыв смычки губ для произнесения звука п. При затруднении этого движения логопед помогает ребенку. Помощь заключается в том, что нужно сместить нижнюю губу вниз, при этом губы ребенка необходимо разомкнуть. Достаточный взрыв возникает при выходе воздушной струи через рот, минуя носовую полость. Постановка и произнесение звука и используется как одно из упражнений, устраняющих назальный оттенок голоса.