Полный справочник для тех, у кого диабет

А. В. Древаль

Полный справочник для тех, у кого диабет

Глава I

Начальные представления о сахарном диабете

Целью этой главы является разъяснение основных вопросов, возникающих у заболевших сахарным диабетом. В последующих главах мы уже более детально с вами разберем как взаимодействовать с диабетом и, что очень важно, как?

Раздел 1. Факты о диабете

Если кратко, то сахарный диабет – это заболевание, при котором в организме или не вырабатывается в достаточном количестве инсулин или его действие нарушено. Но что представляет собой инсулин? Инсулин – это гормон. А что такое гормон?

Гормон – это вещество, которое вырабатывается в организме и гормон отличает от других, вырабатываемых в организме веществ то, что гормон влияет на организм в целом, например, на рост, на определение пола и т. п. Инсулин как гормон отвечает в организме за запас и расход источников энергии, которыми являются для организма белки, жиры и углеводы.

Итак, инсулин помогает превратить пищу, которую вы едите, в энергию и запасы энергии, которые необходимы телу для нормального функционирования. В результате, когда инсулина не хватает, то в организме не хватает энергии для жизнедеятельности.

Звучит достаточно просто. Не правда ли? Ну что ж, следует еще заметить, что у разных людей могут быть свои проблемы с применением инсулина как лекарственного препарата. Кто-то вообще его не использует, а другие – в небольших дозах или недостаточно эффективно. Для того чтобы как-то упорядочить рекомендации по ведению сахарного диабета и, в частности, лечению инсулином, он разбивается в первую очередь на два типа – первый и второй. У некоторых женщин диабет впервые развивается во время беременности, и потому его выделяют в особый тип – диабет беременных. Врачи иногда его называют гестационным сахарным диабетом, от английского слова gestation, «гестация», что в переводе на русский язык и есть – беременность. Большинство случаев сахарного диабета можно отнести к одной из этих трех групп, что более детально разбирается в других главах.

Другие типы сахарного диабета вызываются наследственными (генетическими) болезнями, лекарственными препаратами или определенными болезнями. В результате не у всех заболевших диабет можно отнести к первому или второму типу. В действительности выделяют более 10 различных форм сахарного диабета! Но все это довольно редкие болезни и обычно их лечение, в конечном счете, совпадает с представленными 1-ым или 2-ым типом диабета.

При сахарном диабете нарушен обмен веществ вследствие недостаточного образования собственного инсулина (диабет первого типа или СД1) или нарушения его действия на ткани (диабет второго типа или СД2). Инсулин вырабатывается в поджелудочной железе, которая расположена непосредственно за желудком, между селезенкой и петлей двенадцатиперстной кишки. Она весит 70-100 г и кроме инсулина вырабатывает ежедневно панкреатический сок, который поступает в двенадцатиперстную кишку и играет важную роль в переваривании жиров, углеводов и белков.

Инсулин вырабатывается в так называемых бета-клетках, расположенных по всей железе небольшими группами, которые называются «островками Лангерганса». У взрослого здорового человека имеется приблизительно 1 млн таких островков, общий суммарный вес которых составляет 1–2 г. Наряду с бета-клетками, в островках поджелудочной железы располагаются и так называемые альфа-клетки, вырабатывающие гормон глюкагон, который действует в организме противоположно инсулину.

Инсулин – белковая молекула, состоящая из двух аминокислотных цепочек, и он играет центральную роль в обмене веществ человека. Биологическое действие инсулина заключается, прежде всего, в ускорении усвоения клетками сахара. Заметим, что сахар в организме представлен только молекулой глюкозы. Глюкоза используются для получения энергии, без которой органы и ткани не смогут выполнять свои задачи (например, мышцы не будут сокращаться, а мозг думать). Наряду с этим, инсулин способствует поступлению аминокислот в клетки, которые являются строительным материалом для белковых молекул, т. е. инсулин вызывает и накопление белка в организме. Инсулин также сберегает и накапливает жир в организме.

Если представить клетку организма как маленький дом с входной дверью и замком, тогда инсулин можно рассматривать в роли ключа к замку, который открывает входную дверь для глюкозы.

Возможно, у вас возникло чувство, что вы болеете очень редким заболеванием. Нет – вы не одиноки! В России в настоящее время, по официальным данным, зарегистрировано 2 834 млн. заболевших диабетом, что составляет примерно 3 % населения. Отсюда вполне вероятно, что вы знаете кого-то, кто уже давно болеет сахарным диабетом. Это может быть кто-то из школьных товарищей или членов кружка, который вы посещаете, или же сотрудников. Диабет возникает и у детей, и у взрослых, и у тех, кто в хорошей или в плохой физической форме, и у людей любой расы и этнической группы.

Но никто из тех, кто заболел диабетом, не носит на себе яркого и большого опознавательного знака «И у меня сахарный диабет тоже!». У разных людей диабет проявляется различными симптомами и это определяет различие в его лечении. Вполне может оказаться так, что назначенное лечение вашему знакомому совсем не совпадает с вашим, и при этом оба метода лечения диабета будут правильными.

Известные и не очень россияне с диабетом

Нередко больные диабетом люди скрывают, что у них сахарный диабет, особенно известные, но другие – нет. В российском Интернете (http://fan.lib.ru/a/ahmanow_m/ text_0370. shtml) опубликована замечательная статья М. Ахманова «Известные диабетики», и в ней указаны очень успешные люди с диабетом, которые не скрывают или не скрывали, что у них сахарный диабет. Из представленного списка очевидно, что при правильном отношении к сахарному диабету он вполне позволяет заниматься различными видами профессиональной деятельности и не препятствует высоким профессиональным достижениям.

А в моем блоге «Диабет как образ жизни» http://my.mail. ru/community/diabet_ru/ или на сайте «Мой диабет» www. my-diabet.com можно увидеть и пообщаться с очень широким кругом россиян, болеющих диабетом и не скрывающих этого.

Не выявленный, скрытый диабет

Выше было указано, что в России, по официальным данным, сахарным диабетом болеет около 3–5% населения. Однако результаты выборочных эпидемиологических исследований и проведенной диспансеризации части трудоспособного населения в рамках национального проекта «Здоровье» свидетельствуют, что распространенность скрыто протекающего сахарного диабета достигает 7 %, и реальное число болеющих в России диабетом может составлять около 8 млн. человек. Итак, более половины болеющих диабетом не знают, что им болеют, и, возможно, достаточно давно. Это связано с тем, что когда сахарный диабет возникает после 40 лет, то в первые годы болезни он не проявляется какими бы то ни было симптомами или они настолько незначительны, что человек не обращает на них внимания. Это типично для так называемого 2-го типа сахарного диабета, распространенность которого в 10 раз выше, чем 1-го типа. При 1-м типе сахарного диабета выраженные симптомы диабета развиваются очень быстро, в течение дней с момента возникновения диабета, причем, чем моложе человек, тем симптомы проявляются быстрее и более ярко. Особенно у детей, которые в течение нескольких часов после появления первых признаков болезни могут потерять сознание и умереть (диабетическая кома), если не будет своевременно назначено лечение инсулином. Поэтому среди тех, у кого сахарный диабет 1-го типа, всегда наблюдаются его типичные симптомы (жажда, потеря веса и т. п.).

Сахарный диабет – глобальная эпидемия

Вы, возможно, слышали, что диабетом болеют все больше и больше людей. К сожалению, это абсолютно верно. По данным экспертов Международной диабетической федерации, опубликованным в диабетическом атласе 2009 года, в настоящее время в мире насчитывается 285 млн. заболевших диабетом, что составляет 6,6 % населения Земли. К 2030 году прогнозируется увеличение распространенности диабета до 438 млн. человек, а общая распространенность этого заболевания составит 7,7 %. Рост распространенности происходит в основном за счет сахарного диабета 2-го типа, на который приходится 85–95 % от всех случаев диабета в развитых и, еще больший процент, в развивающихся странах. Смертность от сахарного диабета удвоится к 2030 году по сравнению с 2005 годом, по расчетам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Распространенность диабета в России и других странах

По мнению экспертов Международной федерации диабета, Россия занимает четвертое место в мире по распространенности диабета. Больше всего болеют диабетом в Индии, Китае и США.

Диабет – одна из древнейших болезней, известных человечеству, описание проявления которой обнаружили в древних рукописях и в ранних медицинских текстах. В древних египетских медицинских текстах, написанных около 1550 г. до н. э., описывается болезнь, при которой «теряется слишком много мочи». Римский врач Аратеус, который жил во втором столетии до н. э. и дал название этой болезни «диабет», которое в переводе с греческого обозначает «сифон» или «протекать». То есть этим термином отражается один из типичных симптомов диабета – потеря жидкости с мочой, обильное мочеиспускание. Аратеус писал, что тело больного диабетом «уходит» с мочой. Он также писал: «Диабет – загадочная болезнь». Это высказывание справедливо и сегодня, т. к. причина диабета остается во многом невыясненной и, особенно, его поздних осложнений. В XVII в. врач Томас Виллис впервые обнаружил сладкий привкус мочи у больных диабетом, что потом использовалось врачами для диагностики этой болезни. На этой основе был «разработан» метод диагностики диабета: предлагалось помочиться рядом с муравейником, и если муравьи потянутся к моче, значит, она содержит сахар. Также было добавлено к слову диабет сахарный, отражающий потерю сахара с мочой. Следовательно, выражение «сахарный диабет» обозначает, фактически, «истекающий сахаром» или «теряющий сахар», что отражает одну из характерных черт заболевания – потерю сахара с мочой. В 1889 г. Пауль Лангерганс обнаружил при микроскопическом исследовании поджелудочной железы характерные скопления клеток, которые назвал «островками», но их значение для организма объяснить не смог. Меринг и Минковский в 1889 г. вызвали у животных сахарный диабет, удалив поджелудочную железу. В 1921 г. исследователям Бантингу и Бесту удалось получить из ткани поджелудочной железы инсулин, который у собаки с сахарным диабетом устранял признаки болезни. В 1922 г. инсулин впервые был с успехом использован для лечения больного сахарным диабетом. В 1960 г. была установлена химическая структура инсулина человека, в 1976 г. из инсулина свиньи был синтезирован человеческий инсулин, а в 1979 г. был осуществлен полный синтез человеческого инсулина методом генной инженерии. В настоящее время для лечения диабета применяются не только человеческий синтетический инсулин, но и синтетические аналоги человеческого инсулина, которые обладают улучшенными по сравнению с инсулином человека качествами как лекарства.

Раздел 2. Глюкоза и сахарный диабет

В быту чувство сладости мы относим за счет сахара, который содержится в продукте. Но сахар – это сложное по составу вещество, состоящее, в свою очередь, из «простейших сахаров», в том числе и глюкозы, тоже очень сладкой. А в организме человека и других животных, кроме глюкозы, никаких других сахаров и нет. Так что, когда мы говорим сахар крови, то это все равно, что сказать глюкоза крови. И, вообще говоря, последнее определение точнее. Отсюда современные медики предпочитают говорить о глюкозе крови, а не сахаре крови. Но выражение «сахар крови» тоже правильное, если понимать, что на самом деле это все-таки «глюкоза крови». Аналогично и с мочой выводится не сахар, а фактически глюкоза.

Итак, глюкоза относится к простейшим сахарам и в организме она является важнейшим источником энергии (биологическим топливом) подобно бензину, который является источником энергии для работы машины.

Глюкоза организму нужна как источник энергии. При этом получает ее организм с пищей. Да, с едой! Когда завтракает, обедает, ужинает или перекусывает.

После того, как человек съел определенное блюдо или продукт, он, в конечном счете, превращается в системе пищеварения в глюкозу, которая и поступает из желудка и кишечника в кровь. По крови глюкоза разносится ко всем клеткам организма, в которых «сгорает», отдавая энергию для работы клеток. Клетки проделывают разнообразную работу, направленную на поддержание жизнедеятельности организма. Для того, чтобы организм постоянно находился в наилучшей физической форме, клеткам тела должна быть постоянно доступна глюкоза. Для этого концентрация глюкозы в крови должна находится в так называемых нормальных пределах. Если глюкозы в крови мало – энергии не хватает, а если много – тогда она запасается и масса тела растет.

Оптимальный или «нормальный» уровень глюкозы в крови можно проверить с помощью специальных тестов. В норме уровень глюкозы крови натощак находится в пределах 4,0–5,6 ммоль/л. Натощак это значит, что приема пищи не было, по крайней мере, 8 часов.

Но возникает вопрос – как удается организму так точно поддерживать уровень глюкозы крови? Ответ: благодаря тонкому балансу между гормонами, регулирующими энергообмен, и запасам источников энергии в организме (углеводы, жиры и белки).

Вы столкнетесь с тем, что медицинский персонал часто не говорит такую длинную фразу как «глюкоза крови», а употребляет сокращенный термин – «гликемия». Слово «гликемия» объединяет кусочки двух слов: (1) «гли-» является слегка изуродованной частичкой слова «глюкоза»; (2) «-емия» это окончание, которое приклеивают медики ко всему, что имеет отношение к крови, например, анемия (малокровие), а значит, «гликемия» – это глюкоза в крови.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа обычно не привлекает к себе внимания человека до тех пор, пока не прекращает своей работы. Она играет очень важную роль в пищеварении и расположена за вашим желудком.

Поджелудочная железа вырабатывает много разных гормонов, включая два из них, которые и регулируют уровень глюкозы крови – инсулин и глюкагон. Эти гормоны вырабатываются специальными скоплениями клеток в поджелудочной железе, которые называются островками Лангерганса. В этих островках альфа-клетки вырабатывают глюкагон, а бета-клетки – инсулин. Вырабатываемые поджелудочной железой гормоны поступают в кровь, откуда они и оказывают свое регулирующее действие на весь организм.

Островки Лангерганса названы в честь немецкого врача Пауля Лангерганса, который первым их описал в 1869 г., когда был еще студентом-медиком. Он представил свое наблюдение в виде тезисов, в которых описал эти клетки как выглядевшими по-другому, по сравнению с окружающей тканью поджелудочной железы. Но какова была функция этих клеток, Лангерганс не знал.

Инсулин и глюкагон

Инсулин и глюкагон – два очень важных гормона, которые поддерживают уровень глюкозы крови в нормальном диапазоне. Инсулин помогает глюкозе проникать в клетки из крови и в результате в крови уровень глюкозы падает. Глюкагон, с другой стороны, способствует повышению уровня глюкозы в крови, когда она снижается под влиянием инсулина. В связи с этим особым действием глюкагона разработан лекарственный препарат «Глюкагон», который можно вводить больным диабетом для устранения резкого падения глюкозы крови (гипогликемии).

Инсулин можно представить некоторым «ключником», который открывает «дверцу» в наружной стенке клетки для прохождения через нее исключительно глюкозы. Такой своеобразный персональный вход для мисс Глюкоза с привратником Инсулином. Инсулин также тормозит выработку глюкозы печенью, когда в этом нет необходимости. Например, после приема глюкозы, когда она в достаточном количестве поступает в кровь из кишечника.

Продукция инсулина поджелудочной железой зависит от уровня глюкозы крови – чем он выше, тем инсулина вырабатывается больше. Этот механизм и обеспечивает точное соответствие выработки инсулина на прием пищи – чем больше глюкозы из желудочно-кишечного тракта поступает в кровь, тем выше ее концентрация в крови и, соответственно, тем выше продукция инсулина.

Еще раз обращаю ваше внимание, что инсулин действует не на все ткани, а только на три, но самые большие в организме – жировую, мышечную и печень. И это не случайно, так как его задача запасать излишки глюкозы, поступающей с пищей. А что для этого подходит в наилучшей степени? Большие по размеру складские помещения.

В печени инсулин укладывает глюкозу в плотные пачки (которые называются «гликогеном»). Жировая ткань – это практически неограниченное «складское помещение», и в нем глюкоза тут же превращается в жир, который хранится в жировых мешочках-клетках, которые называются адипоциты. И, наконец, в мышечной ткани глюкоза превращается в белок и хранится в таком виде. Если глюкозы не хватает, например, через 4–5 часов после приема пищи, то она вначале изымается в чистом виде из склада печени (гликогена). Изымать глюкозу из печени помогает гормон глюкагон («глюкозу гонит»), тем более что при снижении глюкозы крови он повышается. Когда исчерпываются запасы «чистой» глюкозы, организм берет энергию из жировых депо и, наконец, если не хватает жира – используются запасы белка из мышц.

Остальные, так называемые инсулиннезависимые, ткани, поглощают глюкозу из крови без помощи инсулина, особенно мозг, который является основным потребителем глюкозы крови. Инсулиннезависимые ткани не являются местом отложения излишков глюкозы, они ее только сжигают без остатка. Именно по этой причине печень, жировая ткань и мышцы называются инсулин-зависимыми тканями, а остальные – инсулиннезависимыми.

Приведенные выше представления об инсулине, глюкагоне и глюкозе крови являются главными для понимания развития диабета и принципов его лечения.

Открытие причины диабета

В 1776 г. ученые обнаружили, что глюкоза находится в крови как больного диабетом, так и здорового человека. Это привело их к заключению, что у людей с диабетом глюкоза попадает из крови в мочу, но они не знали еще каким образом.

Спустя примерно сто лет, в 1889 г., два немецких физиолога Оскар Минковский и Джозеф фон Меринг случайно открыли, что поджелудочная железа имеет какое-то отношение к диабету. Они исследовали в эксперименте на собаках, как в организме используется жир, и для этого удаляли поджелудочную железу. К их большому изумлению, животные стали очень часто мочиться. Они решили исследовать мочу на глюкозу и обнаружили, что у собак развился сахарный диабет. Отсюда они сделали вывод, что в поджелудочной железе вырабатывается какое-то вещество, которое предотвращает развитие сахарного диабета.

Прошло еще 30 лет и ученые открыли в поджелудочной железе это загадочное вещество – инсулин.

Ранние симптомы диабета

Как было указано выше, при диабете недостаточно вырабатывается инсулин (СД2) или вообще не вырабатывается (СД1). Или же действие инсулина нарушено (СД2). В результате глюкоза не в состоянии поступать в инсулинзависимые ткани и начинает «зависать» в крови. Фактически кровь превращается в «склад» для глюкозы, так как основные складские помещения – печень, жировая ткань и мышцы, ее не принимают. Но кровь очень маленький по объему «склад» и он очень быстро переполняется глюкозой, что и проявляется повышением ее концентрации в крови.

Повышение глюкозы крови оказывает различные неблагоприятные воздействия на организм, в зависимости от степени повышения. В первую очередь организм пытается избавиться от избытка глюкозы в крови и начинает ее сбрасывать в мочу и, соответственно, во внешнюю среду. Отсюда и повышенное мочеиспускание при высоком уровне глюкозы крови, которое, в конечном счете вызывает обезвоживание организма, особенно, если человек пьет недостаточно жидкости. А выведение из организма повышенного количества жидкости вызывает сильную жажду. Отсюда возникает второй типичный симптом диабета – повышенное потребление жидкости.

Инсулин не только занимается запасанием энергосубстратов (в виде гликогена, жира и белка), но и еще является хранителем этих запасов – он блокирует их неумеренный расход. Но как только инсулина не хватает, запасы начитают «транжириться» – запасы гликогена полностью расходуются в течение нескольких часов, а за этим наступает быстрый распада жировой и мышечной ткани. И так появляется следующий характерный симптом диабета – быстрое и резкое похудание. Исчерпываются запасы энергосубстратов – организм страдает от дефицита энергии. А отсюда следующие симптомы – выраженная слабость, а иногда и постоянное чувство голода («волчий голод»).

Итак, ранними симптомами диабета являются:

• частое и обильное мочеиспускание;

• сильная жажда;

• слабость;

• постоянное, неутолимое чувство голода.

Но все эти симптомы появляются только тогда, когда уровень глюкозы в крови становится очень большим, более 10 ммоль/л. При сахарном диабете 2-го типа в течение нескольких лет повышенный уровень глюкозы крови может и не достигать таких высоких значений. Это связано с тем, что дефицит инсулина при этой форме диабета нарастает медленно и в первые годы его вполне хватает для поддержания глюкозы на умеренно повышенных цифрах, не достигающих 10 ммоль/л. В этом случае никаких из вышеуказанных симптомов диабет не вызывает. И обычно, до поры до времени, диабет оказывается не диагностированным (скрытым) или выявляется случайно при диспансерном обследовании или при обследовании по другой, не связанной с диабетом причине.

Вместе с тем нужно заметить, что даже умеренно повышенный уровень глюкозы крови очень вреден для здоровья – он хотя и медленно, но верно поражает сосуды при диабете, как крупные (атеросклероз), так и мелкие сосуды глаз (слепота), почек (почечная недостаточность) и нервов (диабетическая нейропатия). Отсюда очень важна своевременная диагностика сахарного диабета, прежде всего на самых ранних его стадиях.

В отличие от СД2, для дебюта СД1 характерно быстрое ухудшение самочувствия и более выраженные симптомы обезвоживания организма. В этом случае необходимо срочно назначить препараты инсулина. Иначе быстро нарушается обмен веществ, что может привести к угрожающему жизни состоянию – диабетической (кетоацидотической) коме. Ключевую роль в развитии этой комы играет нарушение жирового обмена. Из-за недостатка инсулина организм начинает использовать запасы энергии, находящиеся в жировых депо. Большое количество «жира» выходит в кровь и часть его в печени превращается в кетоновые тела, которые попадают в кровь и оказывают токсическое действие на организм. Развивается кетоацидотическая кома («кето» – от слова «кетоновые», а «ацидотическая» обозначает, что кровь становится кислой).

Следует заметить, что для диагностики диабета категорически не рекомендуется использовать глюкометр, которым больные диабетом определяют у себя глюкозу крови. Глюкометр – это бытовой прибор, и ошибка определения им концентрации глюкозы в крови неприемлема для точной диагностики сахарного диабета. Особенно это касается сахарного диабета 2-го типа, когда в начале болезни повышение глюкозы крови может быть небольшим и не улавливаться глюкометром. Или, наоборот, на основании результатов исследования глюкозы крови глюкометром диагноз сахарного диабета будет ставиться тем обследуемым, у которых диабета нет. Итак, диагноз сахарного диабета может быть поставлен только на основании исследования глюкозы крови в лаборатории, на специальном точном оборудовании, а не с помощью глюкометра в домашних или других условиях.

Обращаю ваше внимание и на другое важное обстоятельство, когда сахарный диабет диагностируют по уровню глюкозы в крови. Существует на сегодня два метода определения глюкозы в крови:

• в крови, как она есть, что называется обычно исследование глюкозы в «цельной крови»;

• в плазме крови.

Чтобы получить плазму крови, из цельной крови убирают эритроциты и другие элементы крови и только потом в оставшейся от цельной крови жидкости исследуют глюкозу. Эта выделенная из крови жидкость и называется плазмой крови. И оказывается, что норма концентрации глюкозы в цельной крови немного ниже, чем в плазме крови. Так что, если вы на руки получите анализ, в котором указана концентрация глюкозы крови натощак, то вы должны уточнить у врача или лаборанта, в чем исследовалась глюкоза – в цельной крови или плазме крови. Причем именно так должно быть написано в заключении лаборатории, а не просто в крови. Следует заметить, что в последнее время предпочитают исследовать глюкозу в плазме крови. Поэтому, чтобы не путаться, в этой книге даны нормы содержания глюкозы только в плазме крови, но не в цельной крови.

Диагноз «сахарный диабет» может быть поставлен по уровню глюкозы крови в одном из трех исследований– натощак, по случайному в течение суток исследованию глюкозы крови или в тесте толерантности к глюкозе.

Исследование глюкозы крови натощак

• При диабете уровень глюкозы крови остается повышенным даже натощак.

• Для проведения этого исследования вас попросят ничего не принимать, кроме воды, в течение 8-10 часов. Обычно это исследование проводят утром, после ночного сна, до завтрака, и вас предупредят, что последний прием пищи должен быть не позже чем за 8 часов до исследования. Например, если исследование проводится в 8 часов утра, то последний прием пищи должен быть не позже 12 часов ночи.

• Если сахарного диабета нет, то уровень глюкозы в плазме крови не превышает 6,1 ммоль/л.

• Если натощак уровень глюкозы в плазме крови равен или выше 7,0 ммоль/л, то это подозрительно на наличие у обследуемого диабета. Для подтверждения диагноза исследование глюкозы плазмы натощак должно быть проведено повторно. И если в повторном анализе глюкоза плазмы крови натощак окажется равной или выше 7,0 ммоль/л, то диагноз «диабета» считается установленным.

Случайное в течение суток взятие крови на глюкозу

• Это самый простой метод диагностики сахарного диабета, который обычно применяется для диагностики сахарного диабета 1-го типа или при выраженных симптомах у человека с предполагаемым 2-м типом диабета.

• В этом тесте глюкоза крови исследуется в любое время суток и перед исследованием не нужно голодать 8 и более часов.

• Если в случайно выбранное время суток уровень глюкозы в плазме крови оказался равным или выше 11,1 ммоль/л и при этом человек жалуется на типичные для диабета симптомы (частое и обильное мочеиспускание, жажда, необъяснимая потеря веса и слабость), то диагноз «сахарный диабет» считается установленным.

Пероральный тест толерантности к глюкозе

• Это один из общепринятых тестов диагностики сахарного диабета 2-го типа у лиц со скрытым сахарным диабетом. В его названии два не совсем обычных для бытовой речи слова: «пероральный» обозначает не что иное как прием вещества («пер» – через и «оральный» – рот) и «толерантность» в переводе на русский язык обозначает «устойчивость». Итак, если всю фразу в заглавии перевести на обычный русский язык, то это «тест устойчивости к глюкозе, принятой через рот». А по сути, в этом тесте определяется, в какой степени повышается глюкоза крови, когда человек выпивает ее некоторую дозу (75 г). Если глюкоза крови в этом тесте повышается выше нормы, значит, человек к ней нетолерантен (неустойчив), так как у него сахарный диабет.

• Тест часто используется при массовых обследованиях населения на скрытый диабет 2-го типа. Кроме того, его используют и для диагностики скрытого сахарного диабета 2-го типа у лиц с нормальным тощаковым уровнем глюкозы крови, но с факторами риска диабета (ожирение, возраст старше 45 лет и т. п.).

• Для проведения этого теста вас попросят не есть ничего в течение ночи. Затем утром, натощак, берется кровь и после этого вам предлагается выпить определенное, заранее отмеренное в лаборатории количество глюкозы – обычно стакан очень сладкой жидкости с 75 г глюкозы. Через 2 часа после приема глюкозы снова берется кровь.

• Если уровень глюкозы плазмы до приема глюкозы оказался равным или выше 7 ммоль/л и/или через 2 часа после приема глюкозы выше или равен 11 ммоль/л, тогда диагноз диабета 2-го типа считается установленным, независимо от того, если ли симптомы сахарного диабета или нет.

Диагноз диабета по уровню А1с

Есть такое вещество в крови, которое называется гликированным гемоглобином и сокращенно обозначается HbAlc или А1с. Его название можно и не запоминать, достаточно помнить, как оно пишется сокращенно.

Чем выше уровень глюкозы крови, тем уровень А1с выше. И при этом его уровень отражает среднее значение глюкозы крови за последние 2–3 месяца. Это не случайно, так как А1с представляет собой гемоглобин, который необратимо связан с глюкозой – чем она выше и дольше повышена, тем в большей степени с ней связывается гемоглобин. Отсюда и название – гликированный, то есть связанный с глюкозой.

С учетом этой тесной связи между уровнями глюкозы крови и А1с совсем недавно видные диабетологи предложили использовать исследование А1с для диагностики сахарного диабета 2-го типа. Этот метод диагностики пока не применяется в России и в других европейских странах, но взят на вооружение в США. И, скорее всего, в ближайшее время может быть рекомендован для повсеместного использования как альтернативный глюкозе крови метод диагностики диабета 2-го типа, хотя и не заменяющий полностью диагностику диабета по глюкозе крови. Так что с некоторым опережением событий для России и Европы, рассмотрим рекомендуемые критерии диагностики диабета по А1с Американской диабетической ассоциацией (www.diabetes.org):

• Кровь на исследование берется из пальца или из вены.

• А1с измеряется в процентах, который показывает, какая часть вашего гемоглобина связалась с глюкозой. Например, если А1с = 8 %, то это означает, что 8 % гемоглобина связано с глюкозой. Кстати, он связывается с глюкозой даже если она не превышает нормальных значений и потому не может быть нулевым.

• В норме Ale не превышает 6,5 %, в противном случае ставится диагноз сахарного диабета 2-го типа. То есть диагностика оказывается более простой и удобной по сравнению с исследованием глюкозы крови – например, не нужно голодать 8-10 часов или принимать глюкозу и затем ждать 2 часа повторного исследования глюкозы крови.

Категории повышенного риска диабета

В диабетологии, то есть науке о диабете, также рассматривается такое понятие, как «риск развития сахарного диабета». Оно применяется к лицам, у которых шанс заболеть сахарным диабетом 2-го типа выше, чем среди населения в целом. Прежде всего это относится к тем обследованным на глюкозу крови, у которых ее уровень, с одной стороны, выше нормы, а с другой – ниже уровня, характерного для диабета. Это могут быть три ситуации:

• Глюкоза плазмы крови натощак выше нормы (>6,1 ммоль/л), но ниже 7 ммоль/л. Такое состояние называется «нарушенная гликемия натощак» или сокращенно НГН.

• Натощак уровень глюкозы плазмы нормален, но через 2 часа после приема глюкозы он выше нормы, но не на уровне, характерном для диабета, то есть в пределах 7,8-11,0 ммоль/л. Это состояние называется «нарушенной толерантностью к глюкозе» или сокращенно НТГ.

• У обследуемого может оказаться комбинация НГН + НТГ. В этом случае это состояние все равно обозначают НТГ.

Если у вас уровень глюкозы плазмы крови оказался в одном из трех указанных диапазонов, некоторые эндокринологи могут вам сказать, что у вас «предиабет», а другие что у вас «раннее нарушение углеводного обмена», но никто из них не должен говорить, что у вас сахарный диабет. Пока у вас лишь повышенный риск развития сахарного диабета 2-го типа, и если вы предпримите активные меры по его профилактике, то все может полностью нормализоваться.

В связи с внедрением в диагностику сахарного диабета А1с, предложены и для этого параметра критерии повышенного риска развития сахарного диабета 2-го типа. Если уровень А1с оказался в пределах 5,7–6,4 %, то риск развития сахарного диабета 2-го типа повышается на 25–50 %. А следовательно, нужно начать срочно применять меры его профилактике.

Какой тип диабета?

После того, как вам установили диагноз сахарного диабета и вы не беременны, нужно определить, каким из двух типов диабета, 1-м или 2-м, вы болеете. По симптомам диабета и по уровню глюкозы крови их различить нельзя, так как в этом отношении все при двух типах диабета совпадает.

Глава II

Типы сахарного диабета

Выделяют два типа сахарного диабета – первый (СД1) и второй (СД2). Сахарный диабет 1-го типа раньше называли диабетом молодых, так как у половины больных он развивается в возрасте до 10 лет. Диабет 2-го типа ранее называли диабетом пожилых или взрослых, так как он возникает обычно после 40 лет и далее с возрастом его частота заметно повышается. Разделение сахарного диабета на два типа связано с тем, что, с одной стороны, это разные по своему происхождению болезни, а с другой, они имеют общий признак – повышенное содержание сахара в крови, что и объединяет их в одну болезнь – сахарный диабет. Если диабет 1-го типа – редкое заболевание, то диабет 2-го типа встречается довольно часто. В России около 3–5% населения болеют диабетом, причем до 90 % – СД2. Хотя оба типа диабета могут возникнуть в любом возрасте, но чаще всего СД1 заболевают до 40 лет, а СД2 – после 40 лет.

Раздел 1. Сахарный диабет 1-го типа

СД1 у половины возникает в детстве или в возрасте до 10 лет и по частоте у детей он занимает второе место после астмы. Но в небольшом проценте случаев (5 %) СД1 может возникать и в любом старшем возрасте.

При сахарном диабете 1-го типа инсулин не вырабатывается вообще или в очень небольших количествах, что приводит к развитию очень выраженных симптомов диабета, которые могут угрожать жизни:

• Частое мочеиспускание, так как организм пытается с мочой вывести излишки глюкозы, накапливающейся в крови.

• Сильная жажда из-за большой потери жидкости с мочой (дегидратация).

• Выраженная слабость, так как инсулин не запасает энергосубстраты и не хватает энергии для нормальной жизнедеятельности организма.

• Временное снижение остроты зрения за счет дегидратации и высокого уровня глюкозы крови.

• Потеря веса, несмотря на повышенный аппетит.

• Тошнота и рвота.

Если доктор подозревает СД1, то для диагностики чаще всего исследуется уровень глюкозы крови, как только предоставляется такая возможность, что соответствует тесту «взятие крови на глюкозу в произвольное время суток». Так как симптомы при диабете 1-го типа выражены, то обнаружение уровня глюкозы плазмы, равного 11,1 ммоль/л или выше, однозначно указывает на диагноз «диабет». Если взята кровь натощак и в ней уровень глюкозы плазмы равен 7,0 ммоль/л или выше, то этого тоже достаточно для установления диагноза «диабет».

Обстоятельное объяснение вашему лечащему врачу всех проявлений вашей болезни, ее симптомов, скорости их появления и интенсивности нужно для того, чтобы врач мог определить тип диабета, например, первый.

Врачу также может понадобиться исследование мочи на кетоновые тела. Они – побочный продукт распада жира, который происходит в организме при дефиците энергии. А такой дефицит и возникает при недостатке инсулина. Отсюда кетоновые тела могут быть в моче повышены и это очень характерно именно для диабета 1-го типа. Но следует иметь в виду, что и при диабете 2-го типа могут обнаруживаться кетоновые тела в моче, что является признаком резкого возрастания потребности организма в инсулине – при стрессе или каком-то остром заболевании (инфаркт, инсульт, воспаление легких и т. п.).

После установления диагноза «сахарный диабет» врач может также взять кровь на аутоантитела к бета-клеткам, вырабатывающим инсулин, так как их обнаружение типично для диабета 1-го типа. Но следует заметить, что эти аутоантитела выявляются не у всех с диабетом 1-го типа.

Кроме указанных исследований, в некоторых случаях определяют в крови «С-пептид», который отражает продукцию инсулина в организме: чем ниже уровень С-пептида, тем меньше вырабатывается в организме инсулина. Так как при диабете 1-го типа продукция инсулина снижена или отсутствует, то и уровень С-пептида будет низким или близким к нулю. Такой результат позволяет подтвердить диагноз диабета именно 1-го типа. Вместе с тем для назначения адекватного лечения диабета исследования антител и С-пептида не нужно. То есть если ваш врач не назначил этих исследований, то это никак не скажется на качестве лечения диабета, и они обычно проводятся при научных исследованиях и не нужны в обычной клинической практике.

До сих пор точная первопричина сахарного диабета 1-го типа науке неизвестна. Высказывается предположение, что возникает диабет 1-го типа из-за неблагоприятного стечения факторов окружающей человека среды и его наследственной предрасположенности к диабету.

Аутоантитела

На сегодня точно известно, что при диабете 1-го типа иммунная система, которая должна защищать организм от чужеродных факторов (микробы, вирусы и т. п.), вдруг начинает по ошибке разрушать свои «родные» бета-клетки поджелудочной железы, производящие инсулин. То есть иммунная система при диабете 1-го типа почему-то воспринимает свои бета-клетки как чужеродные. Это и называется аутоиммунным патологическим процессом. Причина развития аутоиммунных болезней неизвестна. Хотя при сахарном диабете обнаружено несколько пусковых механизмов, которые позволяют объяснить причину начала аутоиммунного процесса.

Аутоиммунное разрушение бета-клеток происходит в течение нескольких месяцев или даже лет. К сожалению методов блокирования этого аутоиммунного разрушения пока не предложено и, по сути, при диабете 1-го типа инсулиновая недостаточность устраняется назначением препарата инсулина, но не причина, которая вызвала эту недостаточность.

Следует заметить, что существуют и другие, кроме диабета 1-го типа, аутоиммунные болезни – щитовидной железы (тиреоидит), надпочечников и др. Вероятность развития сахарного диабета 1-го типа при других аутоиммунных болезнях повышается.

Непосредственными разрушителями бета-клеток являются антитела, которые вырабатывает иммунная система. Так как они направлены не против чужеродных микробов, а своих структур организма, то называются аутоантителами. При диабете 1-го типа в крови определяются следующие типы аутоантител:

• к островкам Лангерганса;

• к инсулину;

• к декарбоксилазе глютаминовой кислоты;

• тирозинфосфатазе.

Гены и семейная наследственность

Давно подозревалось учеными, что гены и семейная наследственность могут играть определенную роль в развитии диабета 1-го типа. Например, если один из родителей болен диабетом, то вероятность развития диабета у их детей выше, чем у детей от родителей, не болеющих диабетом. Процесс, посредством которого сахарный диабет передается генетически, очень сложен, и только в последние годы наметилось некоторое понимание этого механизма. Наиболее выдающимся достижением было открытие группы генов, которые обозначаются HLA и связаны с иммунными реакциями в организме. На основе этих знаний были разработаны специальные тесты, с помощью которых можно определить, имеется ли у человека предрасположенность к развитию диабета 1-го типа.

Вирусы

Многие ученые полагают, что причиной диабета 1-го типа могут быть вирусы. Замечено, что в некоторых случаях диабет 1-го типа развивался после недавно перенесенной вирусной инфекции. Также известно, что частота возникновения диабета возрастает после вирусных эпидемий. К вирусам, которые способны вызвать диабет 1-го типа, относят вирус паротита, кори и полиомиелита. Вместе с тем специфического вируса, который бы вызывал только диабет 1-го типа не обнаружено.

Химические вещества и лекарства

В редких случаях диабет 1-го типа могут вызывать некоторые химические вещества. Например, пириминил – крысиный яд. Также лекарства пентамидин (лечение пневмонии) и L-аспарагиназа (лечение рака) тоже могут вызывать диабет 1-го типа.

Развитие СД1 можно упрощенно представить следующим образом. У лиц с генетической предрасположенностью к диабету вирусная инфекция (кори, свинки или гриппа) или другие факторы активизирует образование антител против бета-клеток, вырабатывающих инсулин. Эти антитела и разрушают бета-клетки, но признаки сахарного диабета (мучительная жажда, частое мочеиспускание, потеря веса и усталость) появляются лишь при исчезновении более 80 % бета-клеток. В связи с этим между началом аутоиммунного диабета, которое определяется началом образованием антител и появлением заметных признаков диабета, могут пройти недели, месяцы и даже годы.

В конечном счете, при СД1 образование в организме инсулина снижается, что называется абсолютной инсулиновой недостаточностью, и поэтому устранить признаки диабета можно лишь назначив препарат инсулина. Вместе с тем быстрая и полная нормализация нарушенного обмена веществ препаратом инсулина нередко приводит к восстановлению, до некоторой степени, остаточной секреции инсулина, что проявляется снижением потребности в препарате инсулина, вплоть до полной его отмены. И в течение нескольких недель или месяцев нормальный уровень глюкозы крови может поддерживаться даже без инсулинотерапии и на фоне свободного режима питания.

Такое состояние называется ремиссией сахарного диабета 1-го типа или «медовым месяцем» диабета. Но поскольку процесс разрушения бета-клеток антителами прогрессирует, то вскоре симптомы диабета появляются вновь, что требует повышения дозы или назначения вновь инсулина. Лучше инсулин не отменять во время «медового месяца», вводя минимальную его дозу, так как такое лечение позволяет продлить этот период и вовремя возобновить необходимое лечение, когда этот период заканчивается.

В семьях, где один из родителей болен диабетом, частота развития СД1 у детей составляет 3–5%. Когда оба родителя больны диабетом, частота возрастает до 10–25 %. Среди братьев и сестер, больных диабетом, частота возникновения диабета составляет около 10 %.

Методов по профилактике или излечению диабета

1-го типа пока не разработано, однако в этом направлении работы ведутся, так как потенциально это вполне возможно. Они, в первую очередь, связаны с воздействием на иммунную систему, на выработку аутоантител, причем до того, как разрушатся бета-клетки, производящие инсулин, и разовьется диабет 1-го типа. Но все эти методы являются экспериментальными и не используются в обычной клинической практике.

Общие цели лечения при диабете

Как управлять своим диабетом, зависит от ваших целей и предпочтений. Нет двух одинаковых людей, болеющих диабетом, следовательно, каждый из них должен иметь свой, индивидуальный план лечения. Вместе с тем есть и ряд общих целей лечения для любого типа диабета:

• Оперативные краткосрочные цели, которые заключаются в предотвращении очень низкого и высокого уровня глюкозы крови.

• Профилактика поздних, отсроченных осложнений сахарного диабета, таких как болезни сердца и сосудов (атеросклероз), нервов (диабетическая нейропатия), глаз (диабетическая ретинопатия) и почек (диабетическая нефропатия).

• Придерживаться здорового образа жизни и заниматься в удовольствие такими видами активности, как физические упражнения, работа и социальная деятельность.

В планировании жизни с диабетом и его лечении должны вам оказать помощь лечащие врачи и другой медицинский персонал, специализирующийся в диабетологии. Более подробно об этом пойдет речь в следующих главах, а сейчас обсудим некоторые базисные вопросы лечения диабета 1-го типа:

• При диабете 1-го типа обязательно лечение инсулином. В связи с этим инъекции инсулина в значительной степени определяют план лечения вашего диабета. Доза инсулина зависит от того, какой уровень глюкозы крови до еды, сколько планируется и чего съесть, а также, какой ожидается уровень глюкозы крови после еды.

• Как правило, физические нагрузки снижают уровень глюкозы крови, что требует соответствующего снижения и дозы инсулина. Таким образом, вам следует учитывать в плане лечения диабета и свою физическую активность.

Инсулин

Обычно инсулин вводят инсулиновыми ручками или инсулиновыми шприцами. Основной принцип лечения инсулином заключается в имитации продукции инсулина поджелудочной железой настолько точно, насколько это возможно.

У здорового человека поджелудочная железа большую часть суток (между приемами пищи и ночью) продуцирует мало инсулина. Эти периоды низкой продукции инсулина называются фоновым или базальным. После приема пищи происходит резкий выброс инсулина из поджелудочной железы («болюс»), который быстро устраняет повышение глюкозы крови в ответ на прием пищи.

Для имитации этой нормальной работы поджелудочной железы вы должны вводить два типа инсулина – длительного действия (действует 12–24 часа), который имитирует базальную продукцию инсулина («базис»), и короткий инсулин (действует 4–6 часов) для имитации «болюса». Подробнее об этом в главе VI.

Более точно, чем инъекциями инсулина, можно имитировать нормальную продукцию инсулина специальным устройством, так называемой инсулиновой помпой, которая заряжается инсулином, и инсулин помпой подается подкожно непрерывно. Скорость подачи инсулина программируется – отдельно базальный режим и болюс. Такая помпа обычно закрепляется на поясе или другом удобном для ношения месте. Разрабатываются и имплантируемые (размещаемые подкожно) помпы. Идеальным является устройство, которое само, в зависимости от уровня глюкозы крови, подает нужную дозу инсулина, то есть полностью имитирует работу поджелудочной железы. Оно называется «инсулиновая система с замкнутой обратной связью». Такие устройства проходят пока испытания и, возможно, будут доступны для клинической практики в ближайшее десятилетие. Подробнее в главе VI.

Ваш режим лечения инсулином зависит от поставленной вами с вашим врачом цели. Это может быть поддержание уровня глюкозы крови на «не очень высоких цифрах» после еды и «не очень низких значениях» между приемами пищи. А может быть поставлена и такая цель как «максимальное приближение уровня глюкозы крови к нормальным значениям в течение всего дня».

На лечение инсулином существенно влияет и характер питания, которого вы придерживаетесь, а также физическая активность. Безусловно, здоровое питание и регулярные физические упражнения являются обычным планом здорового образа жизни. Но в вашем случае, при диабете

1-го типа, вы должны точно знать, как принимаемая вами здоровая пища и физические упражнения, которыми вы занимаетесь, влияют на уровень глюкозы крови.

Итак, для того, что определить необходимую дозу инсулина вы должны знать:

• Уровень глюкозы крови перед введением болюса. Он определяется вами самостоятельно глюкометром.

• План питания, в котором учтено количество углеводов, получаемых с каждым приемом пищи. Это позволит вам прогнозировать степень повышениюя глюкозы крови после еды.

• План физической активности на день.

Подробнее об этом написано в последующих главах.

Пересадка поджелудочной железы

На сегодня единственный метод лечения диабета 1-го типа – введение инсулина, причем обычно в виде инъекций. В этом разделе обсудим другие существенно более редкие способы обеспечения организма инсулином, кроме его инъекций. Некоторым больным диабетом 1-го типа пересаживают (трансплантируют) или часть или всю поджелудочную железу, которую берут от донора органов. При этом своя поджелудочная железа не удаляется – она продолжает выделять нужные человеку пищеварительные ферменты.

Трансплантацию поджелудочной железы могут совмещать с пересадкой почки, когда диабету сопутствует хроническая почечная недостаточность, которая обычно является осложнением диабета (диабетическая нефропатия). Когда запланирована пересадка почки, то одновременная пересадка и поджелудочной железы уже мало влияет на риск операции. Вместе с тем трансплантация органов – это весьма рискованное на сегодня лечение, и должны быть тщательно взвешены все «за» и «против» в каждом случае.

Преимущества трансплантации поджелудочной железы:

• Нормальный уровень глюкозы крови может поддерживаться без инъекций инсулина.

• Прогрессирование многих осложнений сахарного диабета замедляется или предотвращается.

• Характерное для диабета поражение нервной системы (диабетическая нейропатия) не прогрессирует и даже в ряде случаев регрессирует.

К недостаткам трансплантации относятся:

• Пересаженную поджелудочную железу организм воспринимает как чужеродный орган и возникает так называемая «иммунная реакция отторжения».

• Для подавления иммунной реакции отторжения назначаются очень токсичные для организма лекарственные препараты. Кроме того, подавляя иммунитет, они снижают сопротивляемость организма к бактериальным, вирусным и грибковым инфекциям, а также к раку.

Трансплантация островков

Инсулин вырабатывается, как было указано выше, бета-клетками, которые, в свою очередь, располагаются в островках Лангерганса поджелудочной железы. Разработана методика пересадки островков Лангерганса, и содержащиеся в них бета-клетки должны вырабатывать инсулин, причем в зависимости от уровня глюкозы крови. Островки обычно берутся из поджелудочной железы умершего человека и, очень редко, от животных. Но следует заметить, что методика пока не отработана в такой степени, чтобы ее использовать в обычной клинической практике. Все эти работы носят пока экспериментальный характер как у нас в России, так и за рубежом.

Раздел 2. Сахарный диабет 2-го типа

Три типа тканей организма – жировая, мышечная и печень, на которые только и действует инсулин, имеют инсулиновые рецепторы. Эти три ткани называются инсулинзависимыми, а остальные, соответственно, инсулин-независимыми. После взаимодействия рецепторов с инсулином скорость проникновения глюкозы в такие ткани резко возрастает. При СД2 взаимодействие инсулиновых рецепторов и инсулина нарушается, то есть развивается нечувствительность инсулинзависимых тканей к инсулину (инсулинорезистентность). Для наглядности представим взаимодействие рецептора с инсулином как замка (рецептора) и ключа (инсулина). Тогда при СД2 фактически ломается замок (рецептор), и ключ (инсулин) не в состоянии его открыть. В результате глюкоза не может войти в клетку и остается «на улице» (в крови).

В результате инсулинорезистентности поджелудочная железа вынуждена вырабатывать больше, чем в норме, инсулина, чтобы преодолеть инсулинорезистентность тканей. Пока она успешно преодолевает эту резистентность, диабет не развивается, так как в этом случае глюкоза в крови не повышается. Она за счет высокой продукции инсулина уходит из крови в инсулинзависимые ткани, несмотря на их резистентность. Но, в конечном счете, постоянная стимуляции продукции инсулина приводит к истощению бета-клеток, и потому инсулина на этой стадии болезни вырабатывается недостаточно, чтобы преодолеть инсулинорезистентность. А раз так, то глюкоза уже не может уходить из крови в инсулинзависимые ткани и начинает накапливаться в крови. Повышенный уровень глюкозы крови и есть признак диабета. Вот в такой последовательности развивается диабет 2-го типа. Но следует заметить, что интимные механизмы истощения бета-клеток пока не раскрыты.

Так как выработка инсулина бета-клетками при СД2 не снижена, то такое состояние называется относительной инсулиновой недостаточностью. Более того, инсулина вырабатывается даже много, больше нормы, чтобы преодолеть нечувствительность тканей к инсулину. Но при СД2 все равно инсулина оказывается недостаточно для преодоления инсулинорезистентности, и тогда глюкоза не уходит из крови в ткани, повышается в крови, что и является признаком диабета. Так что на момент возникновения СД2 инсулина хотя и вырабатывается больше нормы, но его уже не хватает для поддержания глюкозы крови на нормальном уровне.

Возникает естественный вопрос – что является причиной инсулинорезистентности при диабете 2-го типа?

Ответ известен – ожирение. И потому три четверти людей с диабетом 2-го типа обычно полные, и даже очень, особенно в начале болезни. Именно по этой причине ожирение относится к факторам риска развития диабета 2-го типа. Ожирение настолько опасно для развития диабета, что у очень полных детей тоже может развиться СД2, хотя в целом для детей характерен СД1. Такой тип диабета иногда называют «сахарный диабет взрослых у молодых/детей». Его частота в последние годы нарастает из-за повышения распространенности ожирения среди детей.

Генетика и семейная наследственность влияет на развитие диабета 2-го типа даже в большей степени, чем диабета 1-го типа. Например, если один из однояйцовых близнецов болен диабетом 1-го типа, то риск развития диабета 1-го типа у второго составляет 25–50 %. Но если у одного из однояйцовых близнецов диабет 2-го типа, то риск им заболеть у второго – 60–75 %. Тем не менее и для диабета 2-го типа пока еще не известны генетические механизмы, которые запускают этот патологический процесс – ген диабета 2-го типа пока еще не открыт.

Возраст также относят к факторам риска развития диабета 2-го типа – более половины заболевают им в возрасте старше 50 лет. Возможно, это связано с тем, что частота ожирения с возрастом тоже увеличивается. На развитие ожирения также влияет и сидячий, малоподвижный образ жизни, и потому этот фактор тоже рассматривается как предрасполагающий к диабету.

Итак, СД2 развивается обычно у людей после 40 лет (чем старше, тем риск заболеть диабетом выше) на фоне ожирения (чем выше, чем риск диабета выше).

Из вышесказанного понятны современные подходы к лечению СД2 – снижение веса (диета), повышение чувствительности клеток к инсулину и/или стимуляция выработки инсулина (назначение соответствующих сахароснижающих препаратов). Но если запасы инсулина при СД2 полностью истощаются, тогда назначается лечение инсулином на фоне препаратов, которые повышают к нему чувствительность инсулинзависимых тканей.

С учетом вышесказанного очевидно, что основным методом профилактики диабета 2-го типа является недопущение развития ожирения. Хотя понятно, что это легче сказать, чем выполнить. Вместе с тем потенциальная возможность предотвратить развитие диабета 2-го типа уже должна воодушевлять. Твердо установлено, что если полные люди, предрасположенные к диабету 2-го типа, снижают вес, начинают правильно питаться и заниматься физическими упражнениями, то развитие диабета у них предотвращается.

В недавно проведенном исследовании по предотвращению развития диабета 2-го типа (названное DPP – Diabetes Prevention Program) было установлено: у тех, кто снизил вес тела на 7 %, стал правильно питаться и увеличил свою физическую активность (на 30 мин в день 5 раз в неделю), частота развития диабета оказалось на 58 % ниже, чем в группе, в которой обследуемые с повышенным риском развития диабета 2-го типа не предпринимали указанных усилий по изменению образа жизни.

Как правило, диабет 2-го типа не развивается внезапно. Наоборот, диабет в течение многих лет не проявляется какими бы то ни было симптомами или они настолько незначительно выражены, что человек с диабетом не обращает на них внимания. Часто диабет 2-го типа выявляется случайно при плановом исследовании глюкозы крови, в эпидемиологических обследованиях населения или других обстоятельствах. Но если возникают выраженные симптомы при диабете 2-го типа, то они не отличаются от тех, что наблюдаются и при диабете 1-го типа, так как их причина одна и та же – высокий уровень глюкозы крови, превышающий обычно 10 ммоль/л:

• Частое мочеиспускание, так как организм пытается с мочой вывести излишки глюкозы, накапливающейся в крови.

• Сильная жажда из-за большой потери жидкости с мочой (дегидратация).

• Выраженная слабость, так как инсулин не запасает энергосубстраты и не хватает энергии для нормальной жизнедеятельности организма.

• Временное снижение остроты зрения за счет дегидратации и высокого уровня глюкозы крови.

• Потеря веса, несмотря на повышенный аппетит.

• Тошнота и рвота.

Если ваш доктор подозревает диабет 2-го типа, то для диагностики чаще всего исследуется уровень глюкозы крови, как только предоставляется такая возможность, что соответствует тесту «взятие крови на глюкозу в произвольное время суток». Когда симптомы при диабете 2-го типа выражены, то обнаружение уровня глюкозы плазмы, равного 11,1 ммоль/л или выше, однозначно указывает на диагноз «диабет». Если у человека взята кровь натощак и в ней уровень глюкозы плазмы равен 7,0 ммоль/л или выше, то этого тоже достаточно для установления диагноза «диабет». При диабете 2-го типа уровень глюкозы крови натощак или в течение дня может не достигать характерных для диабета значений, и тогда для уточнения диагноза проводится пероральный тест толерантности к глюкозе. Как интерпретировать результаты теста, описано ранее.

Поскольку диабет 2-го типа вызывает ожирение и неправильный образ жизни, то даже после того как он возник, усилия по снижению веса и соблюдению здорового образа жизни являются оправданными. При успехе они снижают риск развития осложнений диабета и позволяют поддерживать хорошие показатели глюкозы крови минимальными дозами и комбинациями сахароснижающих препаратов.

Но так как основным неблагоприятным прогностическим показателем является повышенный уровень глюкозы крови, то общие цели лечения для диабета обоих типов совпадают:

• Оперативные краткосрочные цели, которые заключаются в предотвращении очень низкого и высокого уровня глюкозы крови.

• Профилактика поздних, отсроченных осложнений сахарного диабета, таких как болезни сердца и сосудов (атеросклероз), нервов (диабетическая нейропатия), глаз (диабетическая ретинопатия) и почек (диабетическая нефропатия).

• Придерживаться здорового образа жизни и заниматься в удовольствие такими видами активности, как физические упражнения, работа и социальная деятельность.

В планировании наблюдения за диабетом и его лечении должны вам помощь лечащие врачи и другой медицинский персонал, специализирующийся на организации диабетологической службы. Более подробно об этом пойдет речь в главах V–VI, а сейчас обсудим некоторые базисные вопросы лечения диабета 2-го типа:

• При обнаружении диабета 2-го типа не всегда нужно назначать сахароснижающие препараты и/или лечении инсулином. В целом ряде случаев нормальные показатели глюкозы крови могут быть достигнуты изменением образа жизни, правильным питанием, снижением массы тела и увеличением физической активности.

• В последние годы сообщество врачей, специализирующихся в лечении диабета (диабетологи), рекомендуют назначение некоторых сахароснижающих препаратов с момента обнаружения диабета (метформин, акарбозаи некоторые другие), несмотря на хорошие показатели глюкозы крови и на фоне соблюдения только диеты и здорового образа жизни. Это связано с тем, что у них обнаружился эффект вызывать обратное развитие сахарного диабета, способствовать снижению веса и ряд других полезных свойств, помимо снижения глюкозы крови. Так что возможно, что ваш лечащий врач разделяет эту точку зрения и может назначить противодиабетический препарат (но не инсулин или сульфаниламиды) с самого начала вашей болезни даже при хороших показателях глюкозы крови.

• План сахароснижающей терапии зависит от особенностей течения вашего диабета и в идеальном случае стараются приблизить уровень глюкозы крови максимально близко к норме или даже нормализовать. Если уровень глюкозы крови на момент выявления диабета очень высок, то это может послужить причиной назначения активной сахароснижающей терапии безотлагательно, в том числе и инсулина.

• В большинстве случаев целью лечения является уровень глюкозы плазмы крови натощак менее 6–7 ммоль/л, а после еды – менее 10 ммоль/л. Ваш доктор может указать вам другие цели лечения, которые он определяет в зависимости от текущего состояния вашего общего здоровья.

Выделяют следующие преимущества физической активности и здорового питания:

• Физическая активность, такая как упражнения, позволяет снизить уровень глюкозы крови, так как глюкоза из крови начинает активно расходоваться для обеспечения энергией активно работающих мышц. При этом следует заметить, что и после завершения физических упражнений улучшенные показатели обмена веществ поддерживаются какое-то время.

• При улучшении физического состояния тела под действием физических упражнений повышается чувствительность к инсулину.

• Здоровое питание позволяет поддерживать уровень глюкозы крови на более близких к норме показателях. Обычно сахароснижающие препараты, которые назначаются при диабете 2-го типа, – это таблетки, и потому врачи их так и называют – «таблетированные сахароснижающие (противодиабетические) препараты». Но в последние годы появились, помимо инсулина, и другие инъекционные сахароснижающие препараты, применяемые только при диабете 2-го типа – Баета и Виктоза. О них более подробно пойдет речь в следующих главах. Подбор подходящего сахароснижающего препарата при диабете 2-го типа является сложной задачей, требующий учета целого ряда особенностей вашего диабета. В связи с этим только специально подготовленный врач может адекватно выбрать нужный вам препарат или их комбинацию.

Относительно сахароснижающих препаратов можно указать следующие ключевые моменты:

• Таблетированные сахароснижающие препараты, а также Баета и Виктоза назначаются только при диабете 2-го типа.

• На момент выявления диабета врач может назначить сахароснижающие препараты, выбор которых и их комбинация зависят от особенностей проявления вашей болезни. Назначение противодиабетического препарата не отменяет необходимость соблюдения диеты и здорового образа жизни. Наоборот, они способствуют эффективности сахароснижающих препаратов.

• Не всегда можно лечить СД2 без инсулина. Обычно необходимость в инсулине возникает при длительном его течении, более 10 лет. В этом случае без инсулина невозможно достичь целевого уровня глюкозы крови. Инсулин при диабете 2-го типа относится к препаратам последнего резерва – он в квалифицированных руках врача, и при полном соблюдении врачебных рекомендаций больным позволяет добиться нужных (целевых) значений глюкозы крови во всех случаях. Таким образом, при диабете 2-го типа инсулин не является обычно препаратом первого и тем более единственного выбора, как при диабете 1-го типа. Более того, часто его назначают совместно с таблетированными сахароснижающими препаратами. Иногда ограничиваются введением один раз в день, обычно на ночь, но продленного действия. Так что лечение инсулином диабета 2-го типа существенно отличается от диабета 1-го типа. И еще следует заметить, что лечению инсулином больному нужно специально обучаться или в «Школе больного диабетом», или у квалифицированного медицинского персонала.

Раздел 3. Диабет беременных

Беременность – время новых возможностей и волнений. Вы стараетесь хорошо питаться и максимально отдыхать. Вы ожидаете момента родов, готовя для будущего ребенка помещение, покупаете детскую одежду и игрушки. Вы представляете, каким будет ваш сын или дочь. И последнее, о чем вы можете при этом подумать, – о возможности развития диабета во время беременности. Однако, как только возникает диабет во время беременности, это заставляет задавать целый ряд неприятных и тревожных вопросов. Как этот диабет повлияет на вас? Как он повлияет на ребенка? Сохранится ли он после родов?

В этом разделе попытаемся ответить на эти вопросы. Но сразу следует заметить, что при правильном лечении диабета во время беременности и родов рождается нормальный здоровый ребенок. Но это требует определенных усилий и планирования. И в этом должен вам помочь медицинский персонал, наблюдающий за развитием вашей беременности и, прежде всего, ваш лечащий врач.

Диабет беременных, который медики чаще называют «гестационный диабет», – техническое определение, отражающее совпадение беременности и выявления сахарного диабета. То есть он применяется только к женщинам, у которых до беременности не был выявлен сахарный диабет, а только во время беременности. Если же диабет 1-го или 2-го типа возник до беременности, то это уже называется «беременность на фоне сахарного диабета». Впервые во время беременности диабет выявляется довольно часто – у 4 % беременных.

3.1. Ранние симптомы и тесты

Диабет беременных возникает чаще всего около 24-й недели беременности. Это связано с особенностью гормональной перестройки организма беременной женщины в этот период. Как правило, диабет беременных не сопровождается какими-либо симптомами, и чтобы его выявить, беременным в плановом порядке исследуют глюкозу крови натощак на 24-28-й неделе беременности. Вообще не проводят исследование глюкозы только у тех беременных, у кого риск развития диабета во время беременности очень низок. А беременным, у которых не выявлен диабет при обычном исследовании уровня глюкозы крови натощак, но есть факторы риска диабета, проводят пероральный тест толерантности к глюкозе на 24-28-й неделе беременности. Этот тест позволяет выявить скрытый диабет беременных.

3.2. Причины и факторы риска

Точная причина возникновения диабета во время беременности неизвестна. Но есть некоторые факторы, которые, как полагают, способствуют его развитию именно у беременных. Выделяют обычно следующие факторы риска развития диабета:

• Отягощенная по сахарному диабету наследственность.

• Глюкоза плазмы крови натощак 6,1–7,0 ммоль/л (т. е. «предиабет»).

• Любое превышение нормы уровня глюкозы крови или А1с, наблюдавшиеся ранее.

• Ожирение (индекс массы тела более 27 кг/м² до беременности).

• Возраст старше 30 лет.

• Артериальная гипертензия.

• Глюкозурия в данную или предыдущую беременность.

• Клинические симптомы сахарного диабета в предыдущую или данную беременность.

• Роды крупным плодом (более 4,0 кг) или низкий вес плода (менее 2,6 кг) в предыдущую беременность или мертворожденный плод.

• Многоплодная беременность.

• Большая прибавка веса во время беременности (более 16 кг).

• Беременность, наступившая в результате искусственного оплодотворения.

• Невынашивание плода или аномалии его развития во время предыдущих беременностей.

• Частые инфекции мочевых путей.

Исследование глюкозы крови для выявления диабета

беременных можно не проводить женщинам с низким риском развития диабета:

• возраст моложе 25 лет;

• нормальная масса тела до беременности;

• отсутствие диабета у близких родственников;

• отсутствие нарушения углеводного обмена до беременности;

• отсутствие предыдущих осложненных беременностей и родов.

Гормоны

Возможно, вы слышали много о гормонах с момента, когда вы забеременели. Их продукция сильно меняется во время беременности и направлена на поддержание жизни и развития плода. Более того, гормоны производит также плацента – временный специфический орган, развивающийся в матке беременной женщины, основной функцией которого является кровоснабжение плода. Некоторые из гормонов, которые во время беременности вырабатываются в повышенных количествах, препятствуют действию инсулина. Таким образом, во время беременности возникает инсулинорезистентность. Для компенсации этой резистентности в организме беременной женщины вырабатывается в три раза больше инсулина, чем до беременности. Но у некоторых беременных женщин резервов инсулина недостаточно, чтобы преодолеть инсулинорезистентность. Это и приводит к развитию диабета во время беременности. Как вы видите, механизм развития диабета во время беременности очень похож на развитие диабета

2-го типа – в обоих случаях его причиной является инсулинорезистентность. Поэтому не случайно диабет беременных протекает как диабет 2-го типа, а если остается и после беременности, то тоже в качестве диабета 2-го типа.

Гены и семейная наследственность

Определенную роль в развитии диабета беременных играет и наследственность: у женщин, у которых кто-то из родителей болен диабетом или братья/сестры, диабет беременных возникает чаще. Так как диабет беременных протекает как диабет 2-го типа, то предполагается, что одни и те же гены предрасполагают как к развитию диабета 2-го типа, так и диабета беременных. Но в этом направлении проведено очень мало работ и не разработано каких-либо генетических тестов, которые бы позволяли предсказать возможность развития диабета беременных.

Ожирение и возраст

Также как и для диабета 2-го типа, ожирение и возраст являются факторами риска развития диабета беременных. Женщины старше 25 лет и имеющие ожирение заболевают диабетом беременных чаще. Ожирение вносит дополнительный вклад в развитие инсулинорезистентности при беременности.

3.3. Предотвращение

Лучшие методы предотвращения диабета беременных точно такие, как и диабета 2-го типа: не быть полной, быть физически активной и правильно питаться. Причем еще до наступления беременности. Если вы полные и ведете малоподвижный образ жизни, то желательно беременность планировать, то есть вначале добиться хорошей физической формы, а уж затем беременеть.

Риски для плода и беременной

У большинства женщин, которые правильно лечат возникший диабет беременных, рождаются абсолютно здоровые дети. В противном случае, риск для здоровья беременной и плода значительно возрастает. У детей, родившихся от беременных с диабетом, выше риск развития желтухи новорожденных и у них может резко снижаться уровень глюкозы крови (гипогликемия). Также повышен риск рождения очень крупного ребенка, что связано с повышенным ростом органов и тканей у плода во время беременности на фоне диабета. Это состояние называется макросомия. Макросомия развивается потому, что при повышенном уровне глюкозы крови плод во второй половине беременности ускоренно растет. Причем плод может оказаться настолько большим, что естественным путем роды становятся невозможны, и делается кесарево сечение, то есть хирургическое извлечение плода. Для уменьшения риска родов крупным плодом часто родоразрешение производится раньше срока. Хотя кесарево сечение является относительно безопасным и довольно частым хирургическим вмешательством, но риск инфекций при этом повышается, а также кровотечения; увеличивается время выздоровления и др. Преждевременное родоразрешение увеличивает риск легочных нарушений у плода, так как легкие к этому раннему времени могут быть недостаточно зрелы. У женщин, болеющим диабетом беременных, чаще значительно повышается артериальное давления и возникают отеки тела (так называемая «преэкламписия»).

Это состояние опасно для здоровья женщины и плода, и потому ей назначается постельный режим до момента родов. При диабете беременных чаще возникают инфекции мочевых путей и чаще появляются в моче кетоновые тела. Последние могут быть опасны для здоровья матери и плода, и лучший способ предотвратить их появление – поддерживать уровень глюкозы крови на уровне целевых значений, которые вы определили с врачом.

3.4. Ведение и лечение

Диабет беременных лечится во многом подобно диабету 2-го типа. В большинстве случаев для нормализации уровня глюкозы крови достаточно соблюдения диеты и регулярная физическая активность. Но если не помогают эти мероприятия, то, в отличие от диабета 2-го типа, обязательно назначается инсулин, но ни в коем случае не другие сахароснижающие препараты. Эффективность лечения контролируется по результатам частого (4 и более раз в день) ежедневного исследования глюкозы крови глюкометром, а также определением уровня А1с раз в три месяца. Целевой уровень глюкозы крови определяется вашим врачом, и обычно он близок к норме или даже нормален.

Питание и физические нагрузки

При диабете беременных диета не направлена на снижение веса, даже если он избыточен! Наоборот, диета должна быть разработана, так, чтобы питание было своевременным, хорошего качества и состава, а также она должна способствовать поддержанию целевых значений глюкозы крови и здоровому развитию плода. Выбор продуктов питания играет ключевую роль при диабете беременных, так как влияет на уровень глюкозы крови. Наиболее квалифицированные советы может дать диетолог, специализирующийся в диабетологии. Диабетолог или эндокринолог тоже может разработать необходимый план диетического лечения. Умеренные физические нагрузки также способствуют снижению повышенного уровня глюкозы крови. Большинство женщин могут плавать или совершать пешие прогулки, чтобы оставаться физически активными. При выборе диеты следует особое внимание уделить предотвращению развития или прогрессирования ожирения, особенно если вы были полной женщиной и до беременности.

Инсулин может быть назначен при диабете беременных, если соблюдение диеты и физическая активность не привели к достижению целевых значений глюкозы крови. В третьем триместре беременности чувствительность к инсулину еще больше снижается, и если диабет беременных возник раньше, то доза инсулина может быть увеличена. Может понадобиться введение комбинации двух инсулинов (коротко действующие и продленного), чтобы достичь намеченных целей лечения. Не проявляйте излишнего беспокойства, если необходимо увеличить дозу инсулина для улучшения показателей глюкозы крови – это не ухудшение течения диабета, а всего лишь повышение инсулинорезистентности, связанное с беременностью. Иногда суточная доза инсулина повышается каждые 10 дней или чаще.

3.5. После беременности

После родов у большинства женщин сахарный диабет исчезает. У 10 % женщин диабет, выявленный во время беременности, не исчезает и после родов и обычно протекает как диабет 2-го типа. У половины женщин, у которых диабет проявлялся только во время беременности, в ближайшие 10 лет развивается диабет 2-го типа, То есть диабет беременных является фактором риска развития диабета 2-го типа. В связи с этим вы должны пройти повторное исследование на диабет через 6 недель после родов. Если после беременности предпринять шаги, направленные на устранение факторов риска диабета 2-го типа (снижение веса при ожирении, физически активный образ жизни, правильное питание), то его риск возникновения резко снижается. Так как риск развития диабета у женщин, перенесших диабет беременных, повышен, то рекомендуется исследовать глюкозу крови не реже, чем один раз в три года. Но если после родов диабет сохраняется, тогда диагноз «диабет беременных» снимается, и врач устанавливает у вас тип диабета, обычно второй.

Если у вас был диабет беременных, то у ребенка повышен риск развития ожирения и диабета 2-го типа тоже. Кормление грудью является одним из важных факторов профилактики диабета у ребенка, что было доказано в специальных научных исследованиях. Во время грудного вскармливания вы теряете излишки калорий, а ребенок гарантированно получает правильное питание. Если после родов вы заболеваете какой-то другой болезнью, а не сахарным диабетом, то следует обратить внимание вашего лечащего врача, что у вас был диабет беременных. Некоторые лекарственные препараты, например, стероиды, могут сами по себе вызывать диабет, а у лиц, предрасположенных к нему, и подавно. Осведомленность врача о диабете беременных позволит ему учесть при назначении лекарственного лечения эту вашу особенность. И возможно, до назначения лечения потребуется дополнительное исследование глюкозы крови.

Ниже приведены рекомендации по профилактике диабета, которых следует придерживаться, когда вы и ваш ребенок вернетесь из роддома домой:

• В беседе с лечащим врачом не забудьте указать, что у вас был диабет беременных, если диабет после беременности исчез.

• Проверьте уровень глюкозы крови через 6-12 недель после родов, и если он нормален, то контролируйте его каждые 3 года.

• Кормите ребенка грудью, так как это снижает риск развития диабета у вашего ребенка.

• Если приняли решение рожать еще, то подготовьтесь к беременности таким образом, чтобыу вас риск развития диабета беременных был минимальным.

• Если в результате беременности вы пополнели, то постарайтесь добиться веса, который у вас был до беременности в течение 6-12 мес. Если вес после этого все еще остается повышенным, попытайтесь постепенно его снизить еще на 5–7% и удерживайте достигнутый вес.

• Придерживайтесь здорового питания, включая в диету достаточное количество фруктов и овощей, рыбу, тощие сорта мяса, зерновые, молочные продукты со сниженным содержанием жира. Для утоления жажды пейте воду вместо сладких и алкогольных напитков.

• Порции здоровой еды должны быть небольшими, что облегчит вам поддержание веса на уровне, полезном для вашего здоровья.

Рекомендации для всей семьи

• Попросите вашего педиатра, чтобы он спланировал питание вашему ребенку таким образом, чтобы он не был полным, но при этом нормально развивался. Предупредите педиатра, что у вас был диабет беременных. Предупредите ребенка в более зрелом возрасте, что у него повышен риск развития диабета и что для его профилактики он должен придерживаться здорового образа жизни.

• Помогайте вашим детям выбирать здоровую пищу и постарайтесь организовать их день таким образом, чтобы у них обязательно была активная физическая нагрузка, по крайней мере, 60 мин в день.

• Придерживайтесь здорового образа жизни всей семьей. Помогайте членам вашей семьи вести здоровый образ жизни, выбирая правильную еду и поддерживая их физически активный образ жизни.

Глава III

Как контролировать сахарный диабет

Раздел 1. Самоконтроль – какой смысл?

Сахарный диабет относится к тем заболеваниями, контроль за которым нужно осуществлять практически непрерывно. Очевидно, что невозможно непрерывное сопровождение вашего диабета врачом и потому довольно большая часть ответственности за качество лечения диабета сегодня возлагается на вас. Это и называется «самоконтролем диабета». Для контроля глюкозы крови в домашних условиях разработаны технические средства, прежде всего, глюкометры – аппараты, которые позволяют вам в течение минуты или менее получить информацию об уровне глюкозы крови.

Благодаря самоконтролю глюкозы крови можно вовремя распознать и избежать острого повышения глюкозы крови, тяжелых, угрожающих жизни нарушений обмена веществ (кетоза, кетоацидоза) или быстрого и значительного снижения уровня глюкозы крови (гипогликемии). Когда изменения показателей обмена регулярно регистрируются в так называемом диабетическом дневнике, то благодаря наглядности вам и вашему врачу проще сориентироваться в сложившейся ситуации и решить, следует ли менять ранее назначенное лечение и в каком объеме. Ваши показатели глюкозы, документированные в течение длительного времени, облегчают взаимодействие с лечащим врачом; более того, результаты предыдущих попыток корректировки лечения позволяют избегать ранее допущенных ошибок. На неудачах тоже можно учиться!

Когда вы меняете схему лечения диабета или даже сохраняете ее неизменной без самоконтроля глюкозы крови, то ведете себя как «плывущий на удачу в море корабль, без карты и компаса».

Только за счет самоконтроля гликемии и основанном на нем корректировке лечения, можно избежать или, по крайней мере, существенно сдержать развитие нежелательных последствий диабета.

Современные глюкометры автоматически фиксируют измеряемый вами уровень глюкозы крови, который можно загрузить в компьютер и получить наглядное представление о долгосрочном качестве лечения диабета. В некоторых глюкометрах встроена программа, которая позволяет выбрать оптимальную для вас дозу инсулина. То есть современные глюкометры постепенно превращаются в мини-компьютер, дающий разумные советы.

Сегодня разработаны и интернет-технологии, которые облегчают вам анализ результатов регулярного исследования глюкозы крови. С некоторыми из них можно познакомиться на сайте www.diabet.ru

В моче необходимо периодически исследовать содержание белка (микроальбуминурию), для исследования которой в аптеке можно приобрести специальные тест-полоски. Ее своевременное выявление позволяет назначить лечение и сохранить функцию почек.

Также рекомендуется для профилактики инфаркта и инсульта регулярно проверять и артериальное давление, а также холестерин крови. Для этого созданы специальные глюкометры, которые, кроме глюкозы крови, определяют и содержание холестерина в крови. Это особенно актуально для СД2, который предрасполагает к атеросклерозу.

Раздел 2. Контроль глюкозы крови: основные принципы

Регулярный контроль вашей глюкозы крови обычно для краткости называют мониторированием гликемии. Итак, указанное мониторирование – очень важный элемент эффективного контроля вашего здоровья и диабета. В настоящее время мониторирование глюкозы крови разбивается как бы на два компонента:

• Оперативное исследование глюкозы крови глюкометром до нескольких раз в день. И это ваша задача, то есть человека, болеющего диабетом. По результатам этого исследования определяется и меняется, при необходимости, текущий режим лечения диабета. В первую очередь, вами, и если безуспешно, – то с помощью вашего врача.

• Оценка результатов лечения диабета в среднем за 2–3 месяца по уровню А1с. Это исследование проводится в лаборатории, и результаты оцениваются вашим врачом. В зависимости от них определяется долгосрочная, на ближайшие месяцы, стратегия лечения вашего диабета.

Определение глюкозы крови помогает вам понять, как себя вести в возникшей ситуации, вызванной приемом пищи, острым заболеванием или во время стресса. В зависимости от уровня глюкозы крови корректируются доза инсулина и других лекарственных препаратов, объем еды и физическая активность. В любом случае, включение в план ведения диабета мониторирования позволяет вам поддерживать хорошее самочувствие в течение суток и предотвращает развитие поздних осложнений диабета.

Ответ на этот вопрос прост – вы! Если вам назначен инсулин, то вы должны постоянно мониторировать свою глюкозу крови. При диабете 2-го типа, когда для его лечения не нужен инсулин, режим исследования глюкозы крови вы определяете вместе со своим лечащим врачом. Инсулин и другие сахароснижающие препараты очень активно снижают уровень глюкозы крови. Вы можете проверить, насколько хорошо они работают, мониторируя глюкозу крови. Имейте в виду, что эти лекарства могут вызвать резкое падение уровня глюкозы крови, то есть вызвать гипогликемию. Мониторирование позволяет точно знать, не является ли ваше плохое самочувствие результатом пониженного уровня глюкозы крови. И, более того, на основании результатов мониторирования можно определить, как много и какой пищи необходимо вам съесть на очередной ее прием.

Если у вас диабет 2-го типа или гестационный и ваше лечение заключается только в соблюдении диеты и расширении объема физической активности, то вам не нужно особенно беспокоиться о частом исследовании уровня глюкозы крови. Но исследование уровня глюкозы время от времени – весьма полезно, а гликированного гемоглобина (А1с) один раз в 3–6 мес., так просто обязательно. Именно А1с позволяет врачу оценить, достаточно ли все еще для лечения вашего диабета соблюдения диеты, или пора добавлять сахароснижающие препараты.

Лучший способ поддерживать ваше здоровье – регулярно контролировать ваш диабет. Вы это можете делать, регулируя свой уровень глюкозы крови диетой, физической активностью и лекарствами. Единственное и наиболее важное правило, которое нужно всегда соблюдать при диабете – регулярно отслеживайте уровень глюкозы крови. Мониторирование – единственный способ узнать, как ваш организм реагирует на прием пищи, медикаментов и физическую активность. Без информации об этом вы не сможете так корректировать свой план лечения, чтобы он оставался наилучшим для вашего здоровья. Через серию небольших экспериментов с регуляцией глюкозы крови вы сможете, в конечном счете, достичь целевого значения глюкозы крови и постоянно его поддерживать, мониторируя гликемию.

Очевидно, что частота, с которой мониторируется глюкоза крови, очень индивидуальна. Прежде всего это зависит от типа диабета – 1-го или 2-го, целевых показателей глюкозы крови, насколько часто вы готовы колоть свои пальцы и насколько позволяет вам ваша заработная плата обеспечивать себя средствами самоконтроля глюкозы крови (тест-полоски и глюкометр), которые не дешевы. На частоту мониторирования влияет также и ваше убеждение относительно пользы этой процедуры.

У вас может быть такой диабет 1-го или 2-го типа, что вам необходимо использовать результаты мониторирования для расчета дозы инсулина и объема принимаемой пищи. Тогда исследование глюкозы крови следует делать перед каждым приемом пищи и инъекцией инсулина, по крайне мере, короткого действия. А это 3–5 раз в сутки и, естественно, ежедневно. Может возникнуть необходимость контролировать глюкозу крови и после еды. В этом случае число исследований уровня глюкозы крови еще больше возрастает.

Если целью лечения является поддержание уровня глюкозы крови близко к нормальным значениям на фоне инсулинотерапии, то число обязательных исследований должно быть не менее четырех, и иногда достигает восьми в сутки, причем ежедневно. В этом случае уровень глюкозы крови исследуется перед каждым приемом пищи и после него, а также перед сном каждый день и, кроме того, в середине ночи (около 3 часов) примерно один раз в неделю. В специальных исследованиях было показана прямая связь между частотой исследования глюкозы крови и качеством лечения диабета 1-го типа. Более подробно способы поддержании значений глюкозы крови максимально близко к норме обсудим в последующих главах.

Вам может быть назначено нечастое введение инсулина – один или два раза в день или только таблетированные сахароснижающие препараты. В этом случае достаточно исследовать глюкозу крови 2 раза в день. При этом при диабете 2-го типа уровень глюкозы крови более стабилен, чем при диабете 1-го типа. На фоне лечения таблетированными сахароснижающими препаратами частота исследования глюкозы крови еще меньше, так как этими медикаментами не осуществляется тонкая и быстрая регуляция уровня глюкозы крови, как в случае частых инъекций инсулина.

Если при сахарном диабете 2-го типа нет необходимости принимать какой-либо лекарственный препарат, а достаточно соблюдения диеты, то обычно глюкоза крови исследуется 1–2 раза в день и не более 3–4 раз в неделю. Но, тем не менее, регулярное исследование глюкозы крови даже в этом случае позволит держать ваш диабет под полным контролем и видеть, насколько ваши усилия эффективны. В случае редких исследований глюкозы крови в некоторые дни вы можете исследовать уровень глюкозы крови натощак или непосредственно перед завтраком. В другие дни – перед обедом и ужином или после приема пищи или после физических упражнений. В результате вы получите за неделю достаточно цельную картину регуляции уровня глюкозы крови в течение всего дня. Стандартные замеры уровня глюкозы крови:

• Перед завтраком, обедом и ужином, а также перед обильными «перекусами».

• Перед сном.

• Через 1–2 часа после завтрака, обеда или ужина, а также обильного «перекуса».

• В промежутке между 2 и 3 часами ночи.

Иногда по неизвестной вам причине ваше самочувствие ухудшается. Мониторирование гликемии может помочь вам найти причину этого. Например, если у вас появилась выраженная потливость и небольшая дрожь в теле после бега трусцой. Это может быть нормальной реакцией на интенсивную физическую нагрузку, а может быть и следствием пониженного уровня глюкозы крови. Определить это невозможно без исследования глюкозы крови. Не зная уровня глюкозы крови, вы можете предположить, что ее уровень низкий, и быстро приступить к еде. Но, на самом деле, уровень глюкозы может быть и высоким, а еда в еще большей степени его повысит. Только исследование глюкозы крови позволяет в таких случаях принять правильное решение.

В конце концов, регулярно их исследуя, вы станете экспертом своего диабета. Возгордившись, вы можете решить, что мониторировать гликемию не нужно так часто, как раньше. Отнюдь! Если вы думаете, что по самочувствию можете определить свой уровень глюкозы крови, то ошибаетесь. Специально проведенное в этом направлении исследование показало, что никто при диабете не может надежно определить у себя уровень глюкозы крови только на основании своих ощущений. Гадания относительно возможного уровня глюкозы крови очень опасны, особенно если у вас уровень глюкозы крови значительно колеблется в течение дня и эти колебания мало проявляются в виде особых ощущений.

Могут возникать ситуации, когда вам необходимо исследовать глюкозу крови чаще, чем обычно, например, вы оказались в какой-то необычной, новой для вас ситуации и должны определить, как она сказалась на уровне глюкозы крови. Обычно это изменение лекарственного лечения, питания, физической активности, стресс или острые болезни. Все они оказывают влияние на уровень глюкозы крови. Таким образом, в указанных ситуациях необходимо более частое исследование глюкозы крови. Этот дополнительный контроль поможет вам адекватно откорректировать отклонение глюкозы крови от целевых значений. Помните, что вы всегда должны мониторировать гликемию, если вы подозреваете, что уровень глюкозы крови или очень высок или, наоборот, низок.

Дополнительное мониторирование глюкозы и еда. Нужно иметь в виду, что некоторые продукты могут вызывать у вас заметное повышение глюкозы крови. Но для того, чтобы найти правильное решение, в уме нужно держать только несколько важных показателей. На уровень глюкозы крови влияют количество и тип углеводов в продукте, а также количество продукта в еде, которую вы намереваетесь потребить. Звучит сложновато, да?

Лучший способ справиться с этой задачей – начать изучать, как влияют продукты, которые вы потребляете, на уровень глюкозы крови. Вы можете исследовать глюкозу крови более часто, когда решили съесть новый для себя продукт или блюдо. При этом вы можете быть очень удивлены, как реагирует ваш уровень глюкозы крови на прием разных продуктов. Целесообразно при этом исследовать уровень глюкозы крови через 1–2 часа после еды определенной пищи. Если вы знаете, каким образом определенные продукты (картофель, рис и т. п.) влияют на ваши показатели глюкозы в крови, тогда вы можете составить для себя такое меню, на фоне которого колебания уровня глюкозы в крови будут минимальны, без значительного и быстрого повышения. Подробнее об этом в следующих главах.

Дополнительное мониторирование при физических нагрузках. Как правило, физическая активность, в том числе и физические упражнения, снижают ваш уровень глюкозы в крови и повышают чувствительность организма к инсулину. Это связано с тем, что во время физических нагрузок мышцы используют глюкозу как источник энергоресурсов для осуществления повышенной физической активности. И черпают они эту глюкозу из крови. В связи с этим вы должны предпринять некоторые меры предосторожности, когда выполняете физические упражнения. Вы должны быть уверены, что при этом уровень глюкозы крови снижается не слишком быстро и низко. Причем это может произойти сразу после окончания нагрузки или даже через несколько часов после ее завершения, так как мышцы продолжают в повышенных количествах использовать глюкозу крови, чтобы восполнить ранее произведенные энергозатраты. Дополнительное исследование глюкозы крови после физической нагрузки позволит вам определить, нужно ли увеличить прием пищи или же снизить дозу инсулина, например. При диабете 2-го типа некоторые могут обнаружить, что регулярные физические упражнения позволяют поддерживать уровень глюкозы крови в хорошем диапазоне при меньшей дозе инсулина или вообще без него. Но при этом имейте в виду, что возможную коррекцию диеты, дозы инсулина или других препаратов вы должны обязательно обсудить с вашим лечащим врачом.

Дополнительное мониторирование на фоне новых лекарств или инсулина. Если у вас диабет 2-го типа и вы принимает таблетированные сахароснижающие препараты, то поиск наилучшего лечения может оказаться довольно непростой задачей. При назначении нового сахароснижающего препарата или изменении дозы такого препарата, придется чаще, чем обычно, исследовать уровень глюкозы крови. Прежде всего нужно исследовать глюкозу крови 1–2 раза в день (перед завтраком и один раз в другое время дня) для того, чтобы избежать пониженного уровня глюкозы крови. Возможно, понадобится исследовать глюкозу крови через 2 часа после еды, для того, чтобы определить влияние питания на уровень глюкозы крови. Мониторирование гликемии поможет вам и вашему врачу определить эффективность смены лечения и необходимость дополнительных каких-то лечебных действий.

Назначение инсулина или смена режима лечения инсулином также предполагает более частое исследование глюкозы крови.

Другие случаи дополнительного мониторирования:

• Вождение (в случае лечения инсулином).

• Когда физическая активность выше обычной.

• Когда вес снижается или повышается.

• Когда назначаются препараты не от диабета, а от другой болезни, но которые влияют на уровень глюкозы

крови или нарушают восприятие симптомов низкого уровня глюкозы крови (гипогликемии).

• Натощак уровень глюкозы крови оказался неожиданно высоким, что часто является ответной реакцией на гипогликемию ночью или ранним утром перед пробуждением.

• Если уровень глюкозы крови чаще находится за пределами целевых значений, чем в их пределах.

• При плохом самочувствии. Исследование глюкозы крови поможет разобраться в его причине.

• При беременности.

Дополнительное мониторирование во время стресса. Стресс провоцируют многие жизненные факторы – отрицательные эмоции, простуда, травмы и все, что резко отличается от обычного течения жизни, вызывая у вас психическое и физическое напряжение. На фоне стресса повышается выработка гормонов, которые препятствуют действию инсулина и, соответственно, на его фоне уровень глюкозы крови повышается. В связи с этим мониторирование гликемии должно проводиться чаще, когда вы попали в стрессовую ситуацию. Влияние стресса на уровень глюкозы крови не может быть измерено так просто, как единицы инсулина или калории, которые сгорают во время физических нагрузок. Вместе с тем во время стресса глюкоза крови обычно выходит за пределы целевых значений, и это нужно, с одной стороны, отслеживать, а с другой – корректировать оперативно.

Дополнительное мониторирование во время острых заболеваний. Любое острое заболевание (простуда и т. п.) также является стрессом для организма. Повышение уровня гормонов в крови помогает организму справиться с болезнью, но одновременно и ухудшается действие инсулина. В результате уровень глюкозы крови повышается. Если его вовремя не снизить, то это может привести к очень значительному повышению глюкозы крови, причем до такой степени, что может потребоваться срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии (отделение реанимации). Именно такие ситуации являются наиболее частой причиной диабетической комы (потери сознания) и смерти от нее. Даже если у вас диабет 2-го типа, при котором до острого заболевания вы исследовали глюкозу крови не часто, то в случае острой болезни ее нужно исследовать ежедневно 3–4 раза в день.

Заключение. В этой книге вы найдете много советов относительно использования результатов самоконтроля глюкозы крови. Они помогут разработать наилучший план лечения вашего диабета, в частности, диеты, физической активности и лекарств. Иногда результаты исследования глюкозы крови необходимы для немедленного принятия решения относительно дозы инсулина или приема пищи. В других случаях результаты накапливаются, особенно при контроле диабета 2-го типа без лечения инсулином, когда редкие исследования глюкозы крови в течение дня, в конечном счете, через неделю и более, дают верное представление об эффективности проводимого лечения. Самоконтроль безусловно необходим и для принятия экстренных мер по нормализации уровня глюкозы крови (гипогликемия, например).

Раздел 3. Средства самоконтроля диабета

После того как вы прочитали о важности исследования глюкозы крови в домашних условиях, вы, вероятно, хотите узнать, как конкретно проводятся эти исследования дома, на работе или других местах, где вы обычно бываете. В настоящее время предлагается довольно обширный выбор средств самоконтроля глюкозы крови, которые эту задачу делают чрезвычайно простой. Они компактны и надежны, и около тридцати лет тому назад больной диабетом мог только мечтать о таких устройствах.

Эти устройства продолжают совершенствоваться и практически невозможно охватить весь их спектр. Но есть определенный минимум технических средств, необходимый для проведения исследования глюкозы крови непосредственно вами:

• Ланцеты: устройства, которые предназначены для прокалывания кожи маленькой иглой с тем, чтобы получить каплю крови из пальца (рис. 1–2).

• Тест-полоски: тонкие продолговатые прямоугольные полоски из специального материала, на который наносится капля крови и которые вставляются затем в глюкометр (рис. 3).

• Глюкометр: небольшое, размером с сотовый телефон, устройство, которое определяет концентрацию глюкозы в капле крови, нанесенной на тест-полоску (рис. 3).

• Ежедневник контроля диабета: ваши записи уровня глюкозы крови. Кто-то ведет записи на бумажных носителях (обычно специальные дневнички), а другие – на электронных.

Ланцеты позволяют вам получать из пальца каплю крови с минимальным неприятным ощущением от укола, но при этом в объеме, необходимом для исследования в ней глюкозы. Ланцет это, по сути, иголочка, которая замурована в пластиковую оболочку (рис. 1 и 2). Ланцет вставляется в пусковое устройство. Это устройство по виду напоминает ручку, в которой находится пружинка, а в корпусе пусковая кнопка. Устройство, заряженное ланцетом, приставляется к пальцу, нажимается пусковая кнопка – и кожа пальца проколота ланцетом (рис. 2). В месте укола появляется капля крови (капиллярной) для исследования. Прокол кожи практически безболезненный и быстро заживает без рубцов.

В некоторых случаях кровь для исследования может быть взята не только из пальца – из мочки уха, например. Разработаны и так называемые безигольные устройства для взятия капиллярной крови, которые используют те, кто очень боится уколов.

Ланцеты стерильны только перед первым применением и потому не должны повторно использоваться никем. При повторном использовании ланцеты затупляются и уколы становятся болезненными. Пусковые устройства для них тоже являются сугубо личными предметами и не должны кому-либо одалживаться. Ланцеты подходят не к каждому пусковому устройству – обратите на это внимание. Зарядные устройства продаются отдельно от ланцетов, и потому обращайте внимание не только на цену устройства, но и ланцетов к нему. Ланцеты можно приобрести в аптеке или в интернет-магазине.

После того, как выступила капля крови из ланцетного разреза, она должна быть помещена на так называемую тест-полоску. Затем тест-полоска вставляется в устройство, которое определяет в крови концентрацию глюкозы. Это устройство называется глюкометром. Итак, тест-полоски нужны для взятия крови и используются затем в глюкометрах. Обратите внимание, что каждый глюкометр может работать только с одним определенным типом тест-полосок. Производство глюкометров и тест-полосок тесно связанные процессы – одна и та же фирма выпускает тест-полоски и глюкометры именно к ним!

Рис. 1. Ланцеты и устройства, в которые вставляются ланцеты

Заряженный ланцет

Прокалывание ланцетом пальца

Рис. 2. Заряженный в устройство ланцет без колпачка и прокалывание пальца ланцетом

С современными глюкометрами последовательность работы обычно следующая (рис. 3):

• Тест-полоска вставляется в глюкометр, что его и включает.

• Ланцетом прокалывается палец и получается капелька крови.

• Кровь наносится на тест-полоску, вставленную в глюкометр.

• Глюкометр на дисплее показывает концентрацию глюкозы крови в пределах 1 минуты.

Рис. 3. Нанесение крови на тест-полоску и получение результата на дисплее глюкометра

Показанные на рисунке тест-полоски и глюкометр предназначены прежде всего для удобства самого определения глюкозы крови – тест-полоски компактны, точно также как и устройство. Но существует и другой тип тест-полосок, которые заметно больше по величине, и это сделано для того, чтобы с тест-полосками было удобно обращаться, особенно пожилым больным. Способ хранения тест-полосок тоже может иметь для вас значение. Некоторые полоски хранятся в герметично закрывающемся флаконе. Другие упакованы в отдельные пакетики. Есть также и барабаны с заправляемыми в них тест-полосками. Приобретая глюкометр, обращайте внимание и на цену тест-полосок к ним. Тест-полоски можно приобрести в аптеке или в интернет-магазине. Они обычно продаются в коробках по 50 или 100 штук. Тест-полоски имеют ограниченный срок годности, до 2 лет, который указан на их упаковке. Тест-полоски должны храниться в специальных флаконах, в которых они продаются или, если упакованы каждая отдельно, то не распаковываться до непосредственного использования. В противном случае результаты измерения глюкозы крови будут неправильными.

Если ваш доктор советует вам часто исследовать глюкозу крови, тогда вам необходим глюкометр (рис. 3). Как было указано ранее, контроль глюкозы крови является на сегодня необходимым и даже в большинстве случаев обязательным условием правильного лечения вашего диабета.

Рассмотрим принцип работы глюкометра. Глюкоза в капле крови, которую вы поместили на тест-полоску, взаимодействует с реактивами, которые были внесены в тест-полоску на заводе-производителе. В результате возникает в тест-полоске электрический ток, сила которого пропорциональна количеству глюкозы в капле крови. Этот электрический сигнал и считывает глюкометр, а результаты отражаются на дисплее глюкометра, но уже в виде концентрации глюкозы крови в ммоль/л.

Хотя на тест полоску помещается капля цельной крови, но современные глюкометры обычно указывают концентрацию глюкозы «в плазме крови», а не просто «в крови». Плазма крови – это то, что остается, когда из крови удалить эритроциты и лейкоциты. Концентрация глюкозы в плазме крови на 10–15 % выше, чем просто в крови, то есть цельной крови.

Вообще говоря, для домашних глюкометров это большого значения не имеет, так как, с одной стороны, ошибка определения концентрации глюкозы крови глюкометром составляет 10 %. С другой стороны, современное лечение диабета не настолько совершенно, чтобы учитывать различие в концентрации глюкозы крови 10–15 %. Так что в целом не нужно обращать особое внимание на то, определяет ли ваш глюкометр концентрацию глюкозы в крови или плазме крови.

Производятся в настоящее время и более сложные глюкометры, которые могут измерять в крови не только концентрацию глюкозы крови, но и кетоновых тел или жиров (холестерина и триглицеридов). Для определения каждого показателя используется отдельная тест-полоска, но при этом глюкометр – один.

В настоящее время производится достаточно широкий спектр глюкометров, и благодаря этому среди них можно выбрать тот, который в наибольшей степени соответствует вашему бюджету. Глюкометр, который вы намереваетесь приобрести, оценивайте по четырем основным показателям:

• Цена. Вы должны учесть не только цену самого прибора, но и тест-полосок к нему. Если прибор сам по себе дешевый (а иногда и бесплатный), а тест-полоски к нему – дорогие, то, значит, прибор реально дорогой.

• Изготовление. Оцените точность прибора, тип батареи и возможности простой замены в случае необходимости.

• Удобство. Оцените размер прибора, размер букв и цифр на экране, русскоязычное представление данных, размер тест-полосок, простоту работы, память прибора и программы, которые автоматически анализируют данные глюкозы крови за определенное время или оценивают по тем или иным параметрам текущее значение глюкозы крови.

• Батарея. Работа глюкометра поддерживается батареей. Прежде чем приобретать прибор, определите модель батареи и ее стоимость, а также удобство ее замены. В некоторых глюкометрах вы должны сами заменять батареи. Некоторые батареи могут быть специфического типа, дорогие, которые трудно найти. Стандартные батареи (АА или ААА) очень дешевы и повсеместно доступны. При ежедневном использовании глюкометра батарея обычно меняется через 1000 исследований. Продаются также глюкометры, у которых не предусмотрена замена батареи, и по истечении срока ее работы производитель выдает новый прибор. Большинство производителей указывает средний срок действия батареи в глюкометре и, более того, если напряжение в ней недостаточно, то на дисплее появляется соответствующий значок.

Что касается точности определения глюкозы крови глюкометром, то в ряде приборов она возлагается непосредственно на вас. При производстве некоторых тест-полосок в каждой серии наносится разное количество химического реактива на тест-полоску. В связи с этим при использовании каждого нового флакона (пакета) с тест-полосками глюкометр должен быть специальным образом подготовлен – в него должен быть введен определенный код или перед началом использования новой серии вводится тестовая полоска. Инструкция по кодированию прибора обычно прилагается к каждой его новой партии.

В противном случае он будет давать ложные результаты. В ряде современных приборов такое кодирование производится автоматически без вашего участия.

Возможно, у вас возникнет необходимость проверить точность прибора, когда он, по той или иной причине, дает сомнительные, с вашей точки зрения, результаты. Для этого есть три возможности – электронная, «контрольный» раствор или сопоставление результатов с лабораторными данными.

Каждый раз, когда прибор включается, происходит автоматически электронная проверка его работы и в случае ошибки работы на экране появляется соответствующее сообщение. В инструкции к прибору указан перечень возможных нарушений его работы и способы самостоятельного их устранения.

В некоторых случаях производитель глюкометров выпускает так называемые «стандартные растворы», которые можно нанести на тест-полоску вместо крови. Так как раствор содержит заведомо известную концентрацию глюкозы, то легко проверяется и качество партии тест-полосок, и работа самого прибора. Вместо раствора могут применяться для проверки прибора и специальные тест-полоски. В этом случае проверяется работа только прибора. В инструкции к прибору указано, с какой частотой необходимо проверять точность работы прибора,

Если вы считаете, что прибор показывает неверную концентрацию глюкозы крови, то в первую очередь проверьте срок годности тест-полосок или их поврежденность, а также убедитесь, что тест-полоски хранились вами правильно. Если дело не в этом, то следует позвонить представителю производителя или в его сервисную службу. Некоторые фирмы-производители бесплатно проводят проверку вашего прибора, и в случае дефекта его тут же заменяют.

Качество работы прибора можно проверить, сопоставляя результаты одномоментного исследования концентрации глюкозы крови глюкометром и в лаборатории. Если есть совпадение, то глюкометр работает хорошо. Но при этом вы должны учесть, что ошибка определения концентрации глюкозы крови прибором составляет 10 %. А это означает, что если в лаборатории, например, уровень глюкозы крови оказался равным 10 ммоль/л, то ваш глюкометр может дать результат 9 ммоль/л или 11 ммоль/л. Такое отличие или несколько больше считается допустимым (точность работы вашего глюкометра указана в инструкции к нему). Также вы должны быть уверены в качестве работы той лаборатории, с помощью которой вы решили проверить точность работы глюкометра. Следует также заметить, что наиболее подходящей точкой сравнения является уровень глюкозы крови натощак. При сопоставлении результатов глюкометра и лаборатории рекомендуется учитывать следующие моменты:

• Убедитесь, что вы сопоставляете в обоих случаях уровень глюкозы в плазме крови или в цельной крови.

• Если расхождение превышает 10 %, то это указывает на существенное отличие, которое требует принятия определенных мер. В первую очередь проконсультируйтесь с лечащим врачом или тем, кто владеет техникой определения глюкозы крови глюкометром относительно того, правильно ли вы делаете само исследование. Если окажется что правильно, значит, причина в глюкометре.

Причиной неверных результатов исследования концентрации глюкозы крови можете быть и вы сами. В специальных исследованиях было установлено, что люди, которые прошли обучение методу определения глюкозы крови глюкометром (в «Школе диабета», например), вначале его выполняют очень точно, а со временем все хуже и хуже. То есть отношение к качеству проведения самого исследования снижается со временем. Укажем, в чем может быть нарушена техника вашего исследования глюкозы крови глюкометром:

• Кровь. Убедитесь в том, что количество крови для исследования вполне достаточно на тест-полоске. Для того чтобы улучшить кровоснабжение пальцев рук, помойте их в теплой воде перед исследованием, подержите их какое-то время опущенными и помассируйте ваши кисти по направлению к пальцам. Мытье рук перед исследованием удаляет крем и другие вещества на пальцах, которые могут влиять на точность определения глюкозы в крови. Прокалывание не подушечек пальцев, а сбоку от них может быть менее болезненным и образование капли крови может быть лучше. Попробуйте обязательно эту технику укола. В некоторых полосках блокируется дополнительное поступление крови из капли, если туда уже попало даже недостаточное ее количество.

• Тест-полоски. Убедитесь в том, что срок годности тест-полосок не истек. Не следует подвергать тест-полоски действию света или влаги. Если необходимо кодировать прибор перед использованием каждой новой партии тест-полосок, не забывайте это делать. Иначе результаты будут неправильны.

• Глюкометр. Регулярно проверяйте точность работы вашего глюкометра с помощью тест-раствора или специальной полоски, если это предусмотрено инструкцией. Пишите на флаконе с тест-раствором дату, когда он был открыт, так как срок годности после вскрытия истекает обычно через 1–3 мес. (сверьтесь с инструкцией). Если прибор необходимо чистить, не игнорируйте эту рекомендацию. Загрязнения могут влиять на результат исследования. На результаты исследования может непредсказуемо влиять высота над уровнем моря, высокая влажность или очень высокая/низкая температура воздуха.

Следует обратить ваше внимание на то, что работа с глюкометром это процедура с вашей кровью. Ваша кровь, сама по себе, может представлять опасность для окружающих, если вы заражены гепатитом или ВИЧ. В связи с этим выбирайте такой прибор, для которого необходимо минимальное количество крови. Процедуру взятия у себя крови своим прибором проводите самостоятельно. Если вашим прибором вашу кровь вынужден исследовать кто-то еще, то он должен для этого надевать защитные медицинские перчатки. Никогда не одалживайте свой прибор и устройство для ланцетов. Острые ланцеты уничтожайте так, чтобы они никого случайно не поранили после их использования. Это обычные правила работы с кровью, а не что-то особенное, касающееся исследования глюкозы крови.

Выбирайте прибор в зависимости от того, насколько он удобен для вашего стиля жизни и персонально для вас. Некоторые приборы столь миниатюрны, что размещаются на флаконе для тест-полосок. Другие существенно большего размера, и людям с крупными пальцами работать с ними удобнее, чем с миниатюрными. Миниатюрные глюкометры легко помещаются в кармане или кошельке. Часто они имеют шероховатую поверхность, чтобы удобнее было удерживать. Однако если вам из-за мелкого размера глюкометра неудобно с ним работать, то выбирайте крупнее. Большие приборы тяжелее и их менее удобно носить с собой. Есть глюкометры с широкой палитрой расцветок, так что можно выбирать и подходящий по цвету.

Если вы плохо видите вблизи (дальнозоркость), то выбирайте прибор с таким размеров текста на экране, чтобы вам удобно было его читать, не прибегая каждый раз к очкам. На некоторых приборах есть кнопка, которая увеличивает размер текста на экране. Более того, есть глюкометры с голосовым сопровождением результатов измерения. Выбирайте глюкометры с русскоязычным текстом, что облегчает взаимодействие в прибором.

Каплю крови на исследование можно взять не только из пальца, но и других мест – верхней части предплечья, бедра, икры и ладони. Но прибор должен быть приспособлен для альтернативных пальцу мест взятия крови, и потому уточняйте, можно ли его применять для этих целей. Взятие крови из альтернативных пальцу мест может по той или иной причине вас больше устраивать. Но нужно иметь в виду, что рекомендации по лечению диабета учитывают уровень глюкозы крови, взятой исключительно из пальца. Отличие уровня гликемии в альтернативных местах может быть, хотя и незначительное. Оно более заметно после еды, введения короткого инсулина или при низком уровне глюкозы крови. Формул пересчета уровня глюкозы крови, взятой в альтернативном месте, тем не менее не предложено. Так что, оценивая уровень глюкозы крови в альтернативном месте, вы оказываетесь в зоне некоторой неопределенности, хотя и допустимой, чтобы использовать результаты исследования глюкозы крови в принятии лечебных решений.

При выборе глюкометра также обращайте внимание на то, насколько сам прибор и работа с ним удобны для вас, например, когда у вас воспаление мелких суставов рук. Определенные характеристики прибора облегчают его использование. Некоторые модели используют очень небольшие количества крови для исследования. В связи с этим вы должны быть осведомлены, сколько крови требуется для исследования относительно каждого из выбираемых вами приборов. Капля должна быть достаточно большой, чтобы некоторые модели могли бы верно определить уровень глюкозы крови. Недостаточно большая капля потребует повторного укола. В лучшем случае это может быть неудобно. Но если у вас плохое кровоснабжение пальцев рук или исследование приходится делать при низкой окружающей температуре, то это свойство глюкометра может составить большую проблему.

Время измерения концентрации глюкозы крови у глюкометров разное. Если вы все время торопитесь, то обязательно уточните этот параметр и выбирайте прибор с наименьшим временем измерения. Некоторые из них показывают результат через несколько секунд после нанесения на тест-полоску крови. Такого рода приборы очень удобны, если вы глюкозу крови исследуете часто, причем на работе или при публичной деятельности, когда каждая секунда бывает на счету. В этом отношении бывает удобным глюкометр, совмещенный с инсулиновой ручкой.

Когда вы используете глюкометр первый раз, то всегда имейте под рукой подробную инструкцию. А еще лучше – видеоролик. Спрашивайте и такого рода сопровождение глюкометра. Уточняйте также, осуществляется ли 24-часовые консультации по телефону компанией, которая продает прибор. Часто одного короткого звонка бывает достаточно, чтобы разрешить возникшую проблему. Также не забывайте уточнять регулярную доступность тест-полосок к прибору.

Современный глюкометр не только измеряет уровень глюкозы крови. Обычно он сохраняет результаты исследования, а кроме того, некоторые из них автоматически анализируют результаты исследования за определенный период. Есть глюкометры с достаточно сложными компьютерными программами обработки результатов исследования глюкозы крови, которые дают рекомендации по приему пищи и необходимой дозе инсулина.

Некоторые глюкометры хранят до 3 000 результатов измерений. Большая память прибора удобна тогда, когда он часто используется в течение дня вне дома. В некоторых приборах есть кнопка, с помощью которой вызываются последние результаты измерений. Вместе с тем гораздо удобнее для анализа результатов исследования за длительный период (неделя, месяц или более) использовать рукописный журнал для регистрации глюкозы крови, который можно предъявить и врачу. Разработаны и цифровые журналы учета результатов исследования глюкозы крови, которые можно закачать на компьютер или даже сотовый телефон, в частности, iPhone.

Глюкометры часто снабжают автоматизированной системой обработки результатов исследований. Например, системой, которая позволяет загрузить информацию из глюкометра на сайт производителя для подробного анализа. В других случаях к прибору прилагается специальная компьютерная программа, которую вы устанавливаете на свой компьютер. Такая программа автоматически может обрабатывать результаты измерений, записанные в память вашего глюкометра. К примеру, она может представить в виде графика данные изменений глюкозы крови или оценить отклонения глюкозы крови от целевых значений и т. п. Специальное программное обеспечение анализа результатов исследования глюкозы крови обычно стоит недорого по сравнению со стоимостью глюкометра. Но прежде чем его приобретать, уточните у своего врача, возможно, он имеет опыт работы с такого рода программами и посоветует вам наиболее подходящую. Хотя справедливости ради следует заметить, что такие средства анализа пока еще используются не часто не только в России, но и за рубежом. Это связано с тем, что такой анализ не стандартизован и не предложено общепринятых среди диабетологов методов использования его результатов. Но работы в этом направлении специалистами в области программирования ведутся.

В соответствии с инструкцией производителя необходимо установить русский язык, размерность концентрации глюкозы крови (в России ммоль/л), дату, время и воспользоваться контрольными растворами, если последнее предусмотрено. Убедитесь в том, что у тест-полосок, бесплатно прилагаемых к прибору, не истек срок годности. Храните купленные к прибору тест-полоски в условиях допустимого температурного режима, так как при неподходящей температуре тест-полоски портятся. Если при использовании прибора возникли проблемы, – обратитесь за помощью по телефону, который обычно указан на обратной стороне глюкометра или на упаковке. Также можно воспользоваться информацией в Интернете, так как обычно производители глюкометров имеют свои сайты, в том числе и русскоязычные.

Для исследования глюкозы крови необходимы:

• ланцет;

• тест-полоска;

• шарик ваты или кусочек ткани;

• глюкометр;

• ежедневник контроля диабета.

Процедура исследования глюкозы крови:

• Убедитесь что у вас руки и кожа в месте прокола чистые и сухие. Мыло или крем на коже могут повлиять на результат исследования.

• Проколите с помощью заряженного ланцетом устройства кожу там, где вам удобно. Но имейте в виду, если исследование направлено на выявление гипогликемии, то кровь нужно брать исключительно из пальца. Норма содержания глюкозы разработана только для крови из пальца.

• Если капля крови из прокола не появляется самостоятельно, то ее можно попытаться выдавить из пальца. В случае альтернативного пальцу взятия крови, следуйте инструкции к прибору.

• Возможны два варианта помещения капли крови на тест-полоску, в зависимости от типа прибора: 1) приставить тест-полоску краем к капле и она сама абсорбирует нужно количество крови, обычно очень небольшое в этом случае; 2) каплю крови, как правило, достаточно внушительного размера, поместить на определенное место тест-полоски.

• Прижмите плотно к разрезу шарик ваты или кусочек ткани пока не остановится кровотечение.

• Уничтожьте ланцет и тест-полоски так, чтобы их больше никто не мог использовать и они не представляли опасности для окружающих.

• Запишите полученный результат в ежедневник контроля диабета (подробнее ниже)

Главной частью устройства, которое непрерывно измеряет (мониторирует) уровень глюкозы, является так называемый сенсор (рис. 4). Его размеры микроскопические и он вводится под кожу, в жировую клетчатку. В месте введения он измеряет концентрацию глюкозы между жировыми клетками (в интерстициальной жидкости) и эти данные передает носимому на теле миниатюрному компьютеру. Так как концентрация глюкозы в интерстициальной жидкости зависит от концентрации глюкозы крови, то по уровню глюкозы в интерстициальной жидкости косвенно, но довольно точно, компьютер вычисляет уровень глюкозы крови. В зависимости от типа прибора, на дисплее появляется информация о глюкозе крови ежеминутно или с пятиминутным интервалами.

Рис. 4. Сенсор с прибором для непрерывного мониторирования уровня глюкозы крови

На дисплее современных устройств регистрируется не только текущее значение глюкозы крови, но и направление изменения ее концентрации – снижение или повышение. А также скорость изменения глюкозы крови. Если уровень глюкозы крови выходит за пределы допустимых значений или скорость изменения глюкозы крови превышает заданный лимит, то прибор подает сигнал. Приборы снабжены также специальными компьютерными программами, которые выдают графики изменения глюкозы крови за сутки, а также характеристики этих кривых (среднесуточное значение глюкозы крови, продолжительность нахождения глюкозы крови вне пределов допустимых значений и т. п.).

Однако эти приборы и сенсоры к ним (которые следует менять, в зависимости от типа, 1 раз в 3 или 7 дней) очень дороги. Кроме того, пока еще не разработаны достаточно определенно показания к их применению. В последнее время предлагается даже изменить принцип подбора инсулинотерапии в случае, когда используется это устройство. Вместо ориентирования, как при самоконтроле глюкозы крови, на уровень глюкозы, рекомендуется учитывать скорость изменения глюкозы крови и направление этого изменения. Определенная польза отмечена у тех, кто носит эти приборы постоянно, и высокомотивированных на такое лечение.

Итак, для широкого применения эти приборы пока еще не пригодны. Более того, использование этого устройства не исключает исследования глюкозы крови глюкометром. Наоборот, оно обязательно до 5 раз в день, так как прибор калибруется в течение дня по уровню глюкозы крови, определяемому глюкометром. Вероятно, наибольшая перспектива у них – соединение с дозатором инсулина и автоматическое управление подачей инсулина дозатором по результатам непрерывного исследования гликемии. Но в этом направлении представлены только единичные научные исследования, хотя результаты такого лечения очень хорошие.

Одним из важнейших средств контроля диабета, которое часто игнорируется, является «Ежедневник контроля диабета». Его вид не обязательно должен быть презентабельным. Главное – он должен помогать вам и вашему врачу получать правильное и наглядное представление об уровне глюкозы крови за продолжительный промежуток времени. В нем обычно отмечаются и проблемные показатели глюкозы крови (существенно ниже или выше целевых значений), что позволяет вовремя принять соответствующие меры коррекции сахароснижающего лечения.

Стандартизованный «Ежедневник» вы можете получить у эндокринолога или в «Школе диабета», или же он может поставляться вместе с глюкометром, который вы приобретаете. В некоторых случаях производители глюкометров предоставляют «Ежедневник» в электронном виде, который вы можете загрузить в компьютер и распечатать. Его также можно скачать из Интернета.

Основная его часть выглядит очень просто (табл. 1), если в ней не отмечать дозы инсулина и количество принятых углеводов.

Табл. 1. Дневник диабетика, разработанный Американской диабетической ассоциацией

Вы можете разработать такую форму «Ежедневника», которая вас устраивает и в который вы будете вносить необходимые вам данные. Это может быть режим питания, физическая активность, артериальное давление и т. п. Но если данных слишком много, то удобнее в этом случае пользоваться специальной электронной программой, которую можно приобрести в Интернете и закачать, например, в сотовый телефон. В настоящее время предложено довольно много, но, к сожалению, не русскоязычных.

В целом, для начала достаточно будет привыкнуть к регулярной регистрации уровня глюкозы крови в самом простом «Ежедневнике» типа представленного выше (см. табл. 1).

Чаще при диабете 1-го типа и очень редко при диабете 2-го типа развивается угрожающее жизни состояние, которое называется кетоацидозом. В этом случае в моче появляются так называемые «кетоновые тела». Его причиной является выраженная недостаточность инсулина, которая более характерна для диабета 1-го типа, чем 2-го. В связи с этим для кетоацидоза характерно не только появление кетоновых тел, но и очень высокий уровень глюкозы в крови. Признаками кетоацидоза являются тошнота, рвота, боль в животе, запах ацетона в выдыхаемом воздухе и ускоренное дыхание. Если своевременно не назначить лечения, то развивается кома, а затем смерть. Это состояние вызывают, чаще всего, острые инфекции, стресс или прекращение введения сахароснижающих препаратов. Начальные признаки кетоацидоза можно контролировать исследуя мочу на кетоновые тела. Об этом подробнее речь пойдет в следующей главе.

Исследование кетоновых тел в моче производится с помощью тест-полосок, которые можно приобрести в аптеке.

Глава IV

Экстремальные показатели глюкозы крови

Рано или поздно вы можете столкнуться с очень низкими или высокими значениями глюкозы крови. Поэтому вы должны знать, какие могут возникнуть в связи с этим ситуации, требующие срочных действий. Вы должны распознавать предвестники таких ситуаций и иметь план действий, который не позволит возникшей ситуации зайти слишком далеко. Кроме вас, об этом должны знать ваши близкие и, в первую очередь, они должны быть осведомлены о мерах, которые следует предпринять в таких случаях. Это позволит избежать фатальных последствий тогда, когда из-за развившегося экстремального состояния вы будете не в состоянии себе помочь.

Раздел 1. Гипогликемия

Наиболее частое экстремальное состояние при диабете – низкий уровень глюкозы в крови, которое называется гипогликемией. Ее характерный признаки – уровень глюкозы в крови ниже 4,0 ммоль/л и такие симптомы, как чувство голода, нервозность, дрожь в теле, потливость, головокружение, головная боль, сонливость и нарушение сознания. Если на этой стадии не предпринять определенных мер, то наступает полная потеря сознания. Следует заметить, что уровень глюкозы в крови ниже 3 ммоль/л считается пониженным, то есть является признаком гипогликемии, даже когда отсутствуют ее симптомы.

Гипогликемия возникает только в случае, если вы принимаете определенные сахароснижающие препараты, прежде всего, инсулин. Из таблетированных сахароснижающих препаратов чаще всего вызывают гипогликемию так называемые сульфаниламиды и другие стимуляторы секреции инсулина: Манинил, Глидиаб MB, Диабетон MB, Глюренорм, Амарил, Глемаз, Диамерид, Старликс, Новонорм.

Когда у здорового человека уровень глюкозы в крови снижается до тощаковых значений, то секреция инсулина также резко снижается, что и предотвращает у него развитие гипогликемии. Но на введенный подкожно препарат инсулина глюкоза крови никак не влияет, и инсулин продолжает поступать в кровь, несмотря на низкий уровень глюкозы в крови. Отсюда и причина развития гипогликемии на фоне лечения инсулином, которую называют «передозировка инсулина». Сложность в подборе такой дозы инсулина, которая бы никогда не вызывала гипогликемии в том, что потребность в инсулине меняется часто непредсказуемым образом. Идеальные показатели глюкозы в крови сегодня могут оказаться завтра очень низкими, несмотря на то, что и доза инсулина, и режим жизни точно такие же, как накануне.

При применении таблетированных сахароснижающих препаратов, гипогликемия развивается в том случае, когда их стимулирующее действие на секрецию инсулина настолько сильно, что низкий уровень глюкозы в крови уже не в состоянии затормозить секрецию инсулина. Гипогликемии на фоне таблетированных сахароснижающий препаратов развиваются существенно реже, чем при лечении инсулином.

Гипогликемии чаще всего развиваются перед очередным приемом пищи, и это означает, что интервал между приемами пищи слишком большой. Гипогликемию провоцирует физическая нагрузка, когда инсулина введено больше, чем нужно для физической активности, или же перед ней углеводо-содержащей пищи было принято недостаточно. Гипогликемия может возникать и во время сна.

Причины гипогликемии:

• Слишком большая доза инсулина или таблетированных препаратов, стимулирующих секрецию инсулина.

• Мало принято пищи, содержащей углеводы, особенно перед интенсивной физической нагрузкой.

• Слишком активные физические упражнения, перед которыми не была адекватно снижена доза сахароснижающего препарата, чаще всего инсулина.

• Отсроченный прием пищи, то есть слишком большой интервал между инъекцией инсулина и приемом пищи.

• Прием алкоголя на пустой желудок или с недостаточным приемом углеводов. Гипогликемия может развиться спустя несколько часов после приема алкоголя, часто в ночное время или даже на следующее утро. Очень важно, чтобы вы знали свои особенности проявления гипогликемии. У разных людей ее симптомы могут отличаться. Более того, симптомы гипогликемии и у вас могут не совпадать каждый раз. Ниже представлен список симптомов гипогликемии, и не следует ожидать, что все они у вас должны проявляться при развитии гипогликемии – только какая-то часть из них:

• дрожь в теле;

• нервозность или тревога;

• потливость;

• эмоциональная ранимость или возбудимость;

• зябкость;

• сердцебиение;

• головокружение;

• голод;

• сонливость;

• агрессивность, негативизм или подавленное настроение;

• нарушение координации;

• нечеткое зрение;

• тошнота;

• ощущение покалывания или онемения губ и языка;

• ночные кошмары или вскрикивание во сне;

• головная боль;

• странное поведение, включая бред, нарушение сознания;

• эпилептический припадок;

• полная потеря сознания, обморок.

Симптомы гипогликемии – это как сигнал организма для вас о том, что уровень глюкозы в крови низкий и нужно срочно принимать меры для устранения возникшей проблемы, например, принять что-то сладкое. Однако перечисленные симптомы могут возникать и по другой, кроме гипогликемии, причине. В связи с этим, в случае их возникновения, нужно обязательно исследовать глюкозу крови. В противном случае вы можете предпринять такие меры, которые только ухудшат ваше состояние. Например, если глюкоза крови не снижена, а вы примите дополнительно углеводы (конфеты, печенье, мороженое или просто сахар), то уровень глюкозы крови сильно повысится.

Обычно симптомы гипогликемии возникают тогда, когда уровень глюкозы в крови снижается ниже 4.0 ммоль/л. Однако во многих случаях, несмотря на то, что глюкоза крови ниже 4,0 ммоль/л, симптомов гипогликемии не возникает. И наоборот, симптомы гипогликемии развиваются при уровне глюкозы в крови выше 4.0 ммоль/л. Все это может поставить вас в тупик. В связи с этим вы должны посоветоваться с врачом относительно ваших личных показателей глюкозы в крови и их связи с симптомами гипогликемии. Возможно, потребуется проанализировать данные вашего «Ежедневника» за достаточно продолжительный период, чтобы определить, каковы ваши персональные границы глюкозы крови, пересечение которых вызывает симптомы гипогликемии.

Ночная гипогликемия может вами не ощущаться. Дело в том, что даже если вы не предпринимаете каких-либо активных мер по ее устранению, организм может и без вашей помощи с нею справиться, если она умеренная. Для этого у него есть свои очень эффективные средства защиты. Но для вашего здоровья даже умеренная гипогликемия, которая не вызывает вашего пробуждения, – это плохо, и ее нужно предотвращать точно так же как и дневную. Например, корректируя вечернюю дозу сахароснижающих препаратов, в частности инсулина. Признаками ночной гипогликемии, которую вы «проспали», являются:

• Пижама или простыни мокрые от пота утром;

• Сон не приносит ощущения отдыха или ночью снились кошмары;

• Головная боль или ощущения усталости после пробуждения утром;

• Кетоновые тела в утренней порции мочи на фоне невысоких показателей глюкозы в крови;

• Неожиданно очень высокий уровень глюкозы в крови утром.

Для проведения специального расследования, направленного на выяснение связи вышеуказанных признаков с ночной гипогликемией, вам нужно будет несколько раз исследовать уровень глюкозы в крови в 2–3 часа ночи. Кроме этого, проанализировать предыдущий ваш день относительно физической активности, объема принятой вечером пищи и дозы сахароснижающий препаратов. В случае подозрения на ночную гипогликемию, может оказаться полезным непрерывное исследование уровня глюкозы в крови, которое гарантированно уловит резкое ночное снижение уровня глюкозы в крови вне 2–3 часов ночи. Но обычно и без этого дорогостоящего исследования ночную гипогликемию «поймать» можно.

Так как симптомы гипогликемии являются предвестниками развития гипогликемической комы (потери сознания), то их исчезновение у некоторых людей, болеющих диабетом, представляет собой неблагоприятное обстоятельство. Это состояние называется бессимптомная гипогликемия. Симптомы гипогликемии исчезают у тех, у кого они бывают очень частыми и, как правило, на фоне длительного течения диабета, более 10 лет. Часто эти люди нетипично реагируют и на проводимое лечение – более длительное время находятся в состоянии гипогликемии, несмотря на адекватно предпринятые меры. При потере симптомов гипогликемии ночные гипогликемии протекают незаметно, так как обычно не прерывают сон. И на фоне физических нагрузок бессимптомная гипогликемия развивается чаще.

Следует заметить, чем ближе к норме поддерживается уровень глюкозы в крови и чем стабильнее он около нормы удерживается, тем хуже ощущение гипогликемии, когда уровень глюкозы в крови снижается ниже 4,0 ммоль/л. Это связано с тем, что развитию симптомов гипогликемии нужен определенный «размах» колебаний глюкозы в крови, которого явно недостаточно, если уровень глюкозы в крови постоянно находится в пределах нормы или близко к ней. Именно по этой причине у беременных, которые очень тщательно контролируют уровень глюкозы в крови, а также тех, кто лечится очень аккуратно, в принципе, симптомы гипогликемии, как правило, отсутствуют, когда уровень глюкозы в крови падает немного ниже 4,0 ммоль/л.

Еще раз обращаю ваше внимание, что бессимптомная гипогликемия является опасным состоянием, и если вы полагаете, что оно у вас есть, обязательно посоветуйтесь с вашим лечащим врачом.

Некоторые рекомендации тем, у кого отсутствуют симптомы гипогликемии:

• Увеличьте число исследований уровня глюкозы в крови в течение дня или проверяйте уровень глюкозы крови в разное время дня.

• Всегда проверяйте уровень глюкозы в крови перед вождением. Если он ниже 5,5 ммоль/л, то поешьте и проверьте уровень глюкозы в крови еще раз. Если уровень глюкозы в крови выше 5,5 ммоль/л, но при этом падает, поешьте и проверьте уровень глюкозы в крови еще раз.

• Обсудите эпизоды гипогликемии со своим лечащим врачом и, возможно вам, удастся разработать с ним оптимальную тактику лечения и контроля диабета, сводящую к минимуму вероятность развития гипогликемии.

• Предупредите тех, с кем вы регулярно общаетесь, о возможном неожиданном развитии гипогликемии у вас и как они должны вам помочь, если окажется, что вы этого сделать не в состоянии.

• Всегда носите браслет, на котором должно быть указано, что у вас сахарный диабет.

• Носите с собой сахар или леденцы на случай возникновения гипогликемии в месте, где еда недоступна.

• В «Школе диабета» прослушайте специальный курс обучения по бессимптомной гипогликемии.

Степени тяжести гипогликемии. Выделяют три степени тяжести гипогликемии – легкую, среднюю и тяжелую. Легкая гипогликемия проявляется следующими симптомами, которые не обязательно должны все у вас присутствовать:

• Потливость;

• Резкое повышение аппетита, причем иногда значительно («волчий голод»);

• Сердцебиение;

• Онемение губ и кончика языка;

• Ослабление концентрации внимания;

• Ощущение слабости в ногах («ватные ноги»);

• Беспричинная агрессивность или подавленное настроение.

При гипогликемии средней тяжести к вышеописанным симптомам добавляются:

• Дрожание тела;

• Нарушение зрения, например, в виде «мушек» перед глазами;

• В еще большей степени затрудняется мышление;

• Действия становятся неосмысленными, иногда «странными»;

• Теряется ориентация во времени и пространстве. Признаком тяжелой гипогликемии является потеря

сознания, что иногда сопровождается приступами судорог. Гипогликемия легкой и средней степени тяжести не нарушает функцию мозга, в то время как тяжелая может привести к таким остаточным явлениям, как нарушение памяти или даже параличам, когда она возникает часто. При редких тяжелых гипогликемиях она обычно заканчивается без последствий.

Лечение гипогликемии начинается с проверки уровня глюкозы в крови, если вы полагаете, что у вас гипогликемия. Обсудите со своим врачом, при каких показателях глюкозы в крови вам следует начинать устранение гипогликемии. Хотя определить уровень глюкозы в крови до начала лечения гипогликемии весьма полезно, но это может быть не всегда возможно. Что если у вас нет под рукой глюкометра? Должны ли вы при этом ждать, пока не доберетесь до дома? В этом случае лучше начать лечить состояние подозрительное на гипогликемию, чем ждать возможности его подтвердить исследованием уровня глюкозы в крови. Особенно когда вы за рулем. Вред от лечения гипогликемии будет заведомо меньше, чем потеря от нее сознания.

Простые диетические мероприятия устраняют гипогликемию только легкой степени или средней тяжести приемом примерно 15–30 г углеводов в виде сахара, глюкозы, хлеба или сладких продуктов. То есть для устранения гипогликемии необходимо принять какой-нибудь продукт, содержащий быстро всасываемые углеводы. Лучше всего в жидком виде. Но не переусердствуйте, иначе после того, как исчезнут симптомы гипогликемии, уровень глюкозы в крови может подняться очень высоко, и уже от этого ваше самочувствие ухудшится.

У вас есть много возможностей устранить гипогликемию приемом пищи. Но лучше к этому подготовиться заранее. Можно приобрести в аптеке таблетки с глюкозой (5 г каждая) и всегда носить их с собой. Для устранения гипогликемии обычно достаточно 2–5 таблеток (10–25 г). Но если их нет, то подойдет любой сладкий продукт. Например, 15 г глюкозы содержит:

•  1/2  стакана (100 мл) колы или другого аналогичного газированного напитка (но не «диетического»);

•  1/2  стакана (100 мл) апельсинового сока;

• 3 чайные ложки сахара, меда или сиропа;

• Стакан (200 мл) нежирного (1 %) молока.

Следует заметить, что сладкие продукты содержащие много жира и белка (шоколад, например), плохо устраняют гипогликемию, и потому для ее лечения шоколад используется только в том случае, если ничего другого под рукой нет.

Абсолютно непригодны для лечения гипогликемии:

• диетические напитки, т. е. не содержащие сахара;

• диетические сладкие блюда или продукты, в которых тоже исключен сахар.

Когда гипогликемия вызвана слишком большим перерывом между инъекцией инсулина и приемом пищи, то предпочтительно немедленно приступить к еде, в первую очередь к гарниру, например, макаронным изделиям, рису или другим, содержащим углеводы, гарнирам. При гипогликемии средней тяжести после приема 15 г жидких сладких продуктов желательно дополнить приемом 15–30 г нежидких, которые медленнее всасываются и, тем самым, предотвращают быстрое повторное снижение глюкозы в крови, то есть отсроченную гипогликемию.

Из тяжелой гипогликемии можно выйти только с посторонней помощью окружающих или медперсонала. Срочные мероприятия:

• Прежде всего нужно предотвратить развитие удушья. Для этого больного нужно положить на бок, в устойчивом положении.

• Нельзя вливать жидкость человеку, пока он находится без сознания и не может самостоятельно глотать (это может вызвать попадание жидкости в дыхательные пути).

• Кусочек сахара или меда положить в защечный мешок. Голову держать, повернутой в ту сторону, куда закладывается сахар. В этом случае глюкоза всасывается прямо из ротовой полости.

• Когда есть раствор глюкагона под рукой и кто-то может сделать его инъекцию в плечо, ягодицу, бедро (см. ниже), то это одно из лучших средств выведения из гипогликемической комы.

• Вызвать врача.

Физические упражнения или любая другая физическая активность снижает уровень глюкозы в крови. В связи с этим во время физической активности или вскоре после нее необходимо быть особенно внимательным относительно симптомов гипогликемии, особенно если вам назначен инсулин. После каждого сеанса физической активности нужно контролировать уровень глюкозы в крови для предотвращения неожиданной гипогликемии. Если во время физической активности возникают симптомы гипогликемии, нужно немедленно прекратить физическую активность. Не говорите себе: «Пара минут ничего не значат» или «Еще один цикл – и все!» Просто остановитесь и сделайте следующее:

• Проверьте уровень глюкозы в крови немедленно, и в случае гипогликемии тут же приступайте к ее устранению.

• Если после устранения гипогликемии вы решили продолжить физические упражнения, тогда вначале перекусите, сделайте 15-минутный перерыв, проверьте, не повысился ли уровень глюкозы в крови более 5,5 ммоль/л и только в этом случае можете возобновить упражнения. Если вы вернетесь к физической активности слишком рано, то уровень глюкозы в крови может снова быстро снизиться.

• В специальных исследованиях было показано, что после активных физических упражнений вероятность развития гипогликемии через 4–8 часов после нее даже выше, чем во время физической активности или сразу после нее. Так что будьте бдительны и после завершения физических упражнений!

Если вы склонны к развитию гипогликемии в вечернее время или ночью, то гипогликемия может развиться после или во время сексуальной активности вечером и, особенно, ночью. Это связано с тем, что сексуальная активность, так же, как и физическая, требует дополнительных затрат энергии, и если она совпадает с низким уровнем глюкозы в крови, то его дополнительно снижает, и развиваются симптомы гипогликемии. Алкоголь, сам по себе, может снижать уровень глюкозы в крови, и если сексуальная активность сопровождается приемом алкоголя, то в этом случае нужно быть особенно внимательным относительно гипогликемии. В таких случаях нужно заблаговременно корректировать вечернюю дозу инсулина или перекусить перед началом сексуальной активности. Рекомендуется придерживаться следующих правил, чтобы предотвратить гипогликемию во время или после сексуальной активности:

• Если вы получаете инсулин, то должны быть особенно внимательны относительно низкого уровня глюкозы в крови во время и после секса.

• Сначала проверьте уровень глюкозы в крови. Это может несколько притормозить развитие событий, но иметь дело с гипогликемией в неподходящий момент – намного хуже.

• Поешьте непосредственно перед или сразу после активного секса, точно так, как это рекомендуется в случае физической активности.

• Не помешает и перекусить ночью перед сном.

• Если инсулин вводится дозатором инсулина (помпой), то вам, может быть, придется его отключить на время или перевести в базальный режим. Продолжительность выключения дозатора зависит от обстоятельств, но, как показано в специальных исследованиях, его отключение на 1–2 часа абсолютно безопасно. Вместе с тем, целесообразно также посоветоваться с теми, кто консультирует ваше лечение дозатором.

Гипогликемия влияет и на сердце, так как ускоряет его работу. Если у вас болезнь сердца, то уточните у доктора, какое влияние может оказать на ваше здоровье гипогликемия. Возможно, вам порекомендуют поддерживать уровень глюкозы в крови на более высоких цифрах, чтобы предотвратить развитие гипогликемии.

Алкоголь снижает уровень глюкозы в крови, так как он подавляет поступление глюкозы из печени в кровь. Повышение продукции глюкозы печенью в ответ на снижение глюкозы в крови – главный механизм предотвращения гипогликемии у здорового человека и при диабете. Когда этот механизм не нарушен, у вас есть время принять меры для предотвращения тяжелой гипогликемии, приняв необходимое количество сладкой пищи. Но после приема алкоголя тяжелая гипогликемия может развиться без каких-либо симптомов-предвестников. Подробнее об этом в следующей главе.

Феноменом утренней зари называется повышение при диабете уровня глюкозы в крови с 4 до 8 часов утра. Это связано с нормальным процессом пробуждения, который запускает повышение гормонов в крови, препятствующих действию инсулина. У человека здорового повышение глюкозы в крови перед пробуждением не наблюдается, так как инсулина в организме вполне достаточно, чтобы преодолеть контр-инсулиновое действие «гормонов зари». Но если инсулина в утренние часы при диабете не хватает, тогда нарастание уровня контр-инсулиновых гормонов приводит к повышению глюкозы в крови. Дефицит инсулина утром может быть значительным и приводить не только к значительному утреннему росту уровня глюкозы в крови, но и появлению кетоновых тел в моче. При появлении указанных утренних признаков ухудшения проконсультируйтесь, не откладывая, с вашим лечащим врачом.

Тяжелая гипогликемия развивается тогда, когда начальные легкие ее признаки игнорируются или не замечаются. У пожилых людей с диабетом 2-го типа, получающих сульфаниламидные сахароснижающие препараты, вероятность развития тяжелой гипогликемии высока. Причиной тяжелой гипогликемии является нарушение снабжения мозга глюкозой. В организме основным потребителем глюкозы является мозг, и, кроме глюкозы, он не может потреблять другие питательные вещества. Кроме того, клетки мозга не имеют никаких запасов глюкозы. Единственный источник глюкозы для них – глюкоза крови, то есть она одновременно является для мозга и хранилищем глюкозы. Отсюда, как только глюкоза снижается ниже определенного порогового уровня (4,0 ммоль/л), мозг начинает остро испытывать энергетический голод. И если снабжение мозга глюкозой прекращается на несколько минут – он тут же отключается, и человек теряет сознание. Это и есть тяжелая гипогликемия, критерием которой является «невозможность вывести себя из состояния гипогликемии без посторонней помощи».

Лучший способ предотвращения развития тяжелой гипогликемии – соблюдение определенных профилактических мер. Прежде всего, не игнорировать первых, начальных симптомов гипогликемии и не дожидаться принятия мер по их устранению до «более удобного момента». Если вы живете один, то можете не сознавать, что страдаете тяжелыми гипогликемиями во время сна. В этом случае лучше всего регулярно исследовать уровень глюкозы в крови перед сном и периодически в ночное время (3–4 часа ночи). Если перед сном уровень глюкозы в крови низкий, перекусите немного перед тем, как лечь спать. Рекомендуется в этот поздний прием пищи добавить сырые зерновые (мюсли, например), то есть медленно перевариваемые углеводы. В некоторых случаях при регулярных и неустраняемых ночных гипогликемиях приходится назначать лечение дозатором инсулина (помпой), с помощью которого проще регулировать ночную дозу инсулина.

Во время гипогликемии может развиться нерациональное поведение, например, категорический отказ от помощи окружающих в устранении гипогликемии. В этом случае окружающие должны проявить настойчивость и оказать вам необходимую помощь. Заставив вас быстро принять глюкозу, они могут предотвратить потерю сознания (гипогликемическую кому) и госпитализацию в связи с комой. Ваша жизнь станет легче и безопаснее, если близкие вам люди, с которыми вы проводите много времени, осведомлены о характерных для вас признаках гипогликемии и знают, что при этом нужно делать.

Следует также иметь в виду, что при потере сознания вы не в состоянии принимать пищу, глотать жидкость. А уровень глюкозы в крови нужно повысить немедленно. В этом случае необходимо, чтобы кто-то повернул вашу голову набок и за щеку ввел желеобразную сладкую пищу, лучше всего – мед. В этом случае глюкоза начинает всасываться из ротовой полости, что повышает уровень глюкозы в крови. Медицинский персонал, который обучен внутривенному введению лекарств, в таких случаях вводит внутривенно 40 %-ный раствор глюкозы. Эту процедуру можно выполнить и в домашних условиях, если ей кто-то обучен из близких, то есть имеет медицинское образование.

Но наиболее подходящим средством выведения из комы в домашних условиях является глюкагон, который можно приобрести, например, через сайт www. aptekaonline.ru в виде лекарственного препарата фирмы «Ново Нордиск» – ГлюкаГен 1 мг. Это тоже инъекция, но подкожная или внутримышечная, что существенно проще внутривенной. Но и этой манипуляцией кто-то должен владеть из близких, хотя для нее и не нужно специального медицинского образования, а лишь небольшой навык, обычно приобретаемый с помощью апельсина в качестве подопытного. Но следует иметь в виду, что глюкагон не работает при истощении запасов глюкозы в печени (недостаток гликогена), так как его действие заключается в принудительном выбросе глюкозы из печени, несмотря на то, что инсулина в организме много (передозировка инсулина вызвала гипогликемию). Инсулин, как было указано ранее, препятствует выбросу глюкозы из печени. Недостаток запаса глюкозы в печени (гликогена) наблюдается, например, при голодании или злоупотреблении алкоголем, а также при некоторых воспалительных болезнях печени.

Рис. 4. Набор для инъекции ГлюкаГена

Инъекция глюкагона:

1. Обычно набор для введения Глюкагена ярко окрашен и содержит пошаговую инструкцию.

2. Набор для введения ГлюкаГена содержит шприц, наполненный жидкостью для разведения препарата и бутылочку с порошком ГлюкаГена. Вам необходимо растворить порошок раствором непосредственно перед инъекцией. Инструкция по смешиванию прилагается к препарату:

Рис. 5а. Снять оранжевый колпачек с флакона и защитный наконечник иглы со шприца.

Проколоть иглой резиновую пробку флакона, содержащего лиофилизат ГлюкаГен, и ввести во флакон всю жидкость, находящуюся в шприце

Рис. 5б. Не вынимая иглы из флакона, осторожно встряхивать флакон до полного растворения препарата ГлюкаГен и образования прозрачного раствора

Рис. 5 в. Необходимо убедиться, что поршень полностью задвинут вперед. Набрать весь раствор в шприц. Следует следить затем, чтобы поршень не вышел из шприца

Рис. 5 г. Введите раствор в мышцу

3. ГлюкаГен можно вводить в руку, бедро или ягодицу.

4. В случае рвоты необходимо человека, находящегося в гипогликемической коме, повернуть на бок, чтобы он не захлебнулся.

5. После выхода из комы и при возможности глотания нужно немедленно поесть – еда должна обязательно содержать углеводы. Вначале употребляется жидкая или желеобразная пища (недиетическая кола, сок, чай с сахаром, мед, варенье и т. п.), а затем можно перейти и на твердую (бутерброд, печенье и т. п.). Если своевременно не поесть – кома может тут же повториться.

6. Проверьте уровень глюкозы в крови. Если в течение 15 мин человек не пришел в себя, вызывайте «Скорую помощь». Доза глюкагона может введена повторно через 20 мин.

7. Желательно в случае тяжелой гипогликемии позвонить лечащему врачу, чтобы под его контролем были сделаны необходимые лечебные мероприятия. Желательно получить от лечащего врача инструкцию о выведении из гипогликемии, когда он выписывает сахароснижающий препарат, особенно, инсулин. Внимательно ознакомьтесь с инструкцией к ГлюкаГену, а также дайте ее прочитать вашим близким, членам семьи и сотрудникам на работе, чтобы и они были в курсе того, что нужно делать в случае тяжелой гипогликемии.

8. Срок хранения ампулы с порошком ГлюкаГена – год, но если его развести в растворе, то не более 48 часов даже в холодильнике.

Ставьте в известность своего врача о введении Глюка-Гена во время приступа гипогликемии. Также сообщайте ему о том, как часто возникает гипогликемия, даже умеренно выраженная. Работая с ним в тесном контакте, вы всегда подберете такую дозу инсулина, режима питания и физической активности, что гипогликемии вас беспокоить не будут.

Во время беременности рекомендуется особенно тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, вводя такую дозу инсулина, которая поддерживает глюкозу в крови максимально близко к нормальным значениям. Это может спровоцировать гипогликемии, которых не было до беременности. Чаще всего они легкие или средней выраженности. Для предотвращения гипогликемии беременным рекомендуется исследовать уровень глюкозы в крови в наиболее вероятных для нее точках, например, перед очередным приемом пищи и в середине ночи (3–4 часа утра). Если уровень глюкозы в крови оказался ниже 4,0 ммоль/л, то нужно принимать меры профилактики развития гипогликемии, даже если ее симптомы отсутствуют. При беременности для устранения гипогликемии рекомендуется вводить половину обычной дозы глюкагона, то есть вводится не весь раствор ГлюкаГена, а половина, особенно на ранней стадии развития гипогликемии. Но если через 15 мин сознание остается все еще замутненным, то рекомендуется ввести остаток глюкагона и вызывать скорую помощь. Те, кто вам помогает во время беременности, должны знать, во-первых, что вы беременны, и, во-вторых, что делать во время возникновения у вас гипогликемии. Уточните у вашего лечащего врача относительно допустимой для вас дозы ГлюкаГена.

Раздел 2. Гипергликемия

Повышенный уровень глюкозы в крови называется гипергликемией, и так как медицинские работники для краткости используют именно этот термин, то полагаю, будет полезным к нему привыкнуть. Следует заметить, что при диабете уровень глюкозы в крови скорее повышен, чем нормален и, более того, целевые значения глюкозы крови при диабете несколько выше нормы. Например, если в норме уровень гликированного гемоглобина (А1с), который прямо связан с уровнем глюкозы крови, не превышает 6 %, то целевое его значение при диабете меньше 7 %. Так что нужно отличать очень высокую гипергликемию от незначительной и, в каком-то смысле, допустимой. Вам, прежде всего, нужно знать симптомы высокой гипергликемии, точно так же, как описанные ранее симптомы гипогликемии. Это нужно для того, чтобы в случае высокой гипергликемии принять срочные меры для ее снижения, иначе может развиться так называемая диабетическая кома (син. гипергликемическая кома, диабетический кетоацидоз) – потеря сознания из-за очень высокого уровня глюкозы крови. К развитию гипергликемической комы ведут следующие причины:

• инфекционные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры (чаще всего инфекция верхних дыхательных или мочевых путей);

• стресс;

• необоснованный отказ от введения инсулина;

• неправильное питание;

• прием некоторых лекарств (например, преднизолона или мочегонных препаратов).

Как мы уже разбирали ранее, недостаток выработки инсулина поджелудочной железой при диабете 1-го типа ведет к повышению уровня глюкозы крови. В редких случаях чрезмерное повышение уровня глюкозы крови может вызвать серьезное, но вполне предотвратимое состояние – диабетический кетоацидоз. Он возникает при очень выраженном недостатке инсулина в организме, который более характерен для диабета 1-го типа, чем второго. Именно поэтому диабетический кетоацидоз существенно чаще возникает при диабете 1-го типа.

Выраженный недостаток инсулина приводит не только к повышенной продукции глюкозы печенью, но и кетоновых тел. Резкий дефицит инсулина возникает при острых заболеваниях или стрессе, так как в этом случае вырабатываются гормоны, мешающие действию инсулина. Именно по этой причине диабетический кетоацидоз нередко возникает при невыявленном диабете 1-го типа на фоне инфекции или стресса.

Диабетический кетоацидоз может быть вызван, казалось бы, безобидной причиной: вы пропустили очередную инъекцию инсулина или не проконтролировали срок годности препарата инсулина, или же заблокировалась подача инсулина дозатором инсулина. Но этот временный дефицит инсулина может привести к запредельному для глюкометра уровню глюкозы крови (глюкометр в этом случае выдает на экран сообщение «высокий уровень глюкозы крови», без цифры), а далее – к диабетической коме, нарушению дыхания и даже смерти.

Диабетический кетоацидоз может возникнуть во время острой болезни или стресса, когда вырабатываются гормоны, стимулирующие выработку глюкозы печенью и препятствующие действию инсулина. Возможно, когда вы остро заболеете (простуда, например, с температурой) и у вас пропадет аппетит, вы можете подумать: «Раз я не ем, то пропущу и инъекцию инсулина». Но ваш организм нуждается в инсулине даже когда вы ничего не едите. Более того, во время простуды потребность в нем даже возрастает как минимум на треть. Кроме инсулина повышенное потребление жидкости тоже полезно при острых болезнях. С лечащим врачом вы должны обсудить ваши действия в случае резкого повышения глюкозы крови и как предотвратить эти состояния при острых болезнях и стрессе.

Симптомы высокой гипергликемии и диабетического кетоацидоза

• Уровень глюкозы крови превышает 13–15 ммоль/л и не снижается.

• Выражены классические симптомы сахарного диабета: частое и обильное мочеиспускание, жажда, сухость во рту.

• Потеря аппетита и/или боль в животе.

• Быстрая, в течение суток, потеря веса (за счет обезвоживания и распада жировой ткани).

• Судороги икроножных мышц и мышечная слабость (в результате потери с мочой минеральных солей).

• Зуд кожи и в области гениталий.

• Тошнота и/или рвота.

• Нечеткое зрение.

• Повышение температуры.

• Теплая, сухая или румяная кожа.

• Затруднение дыхания.

• Чувство слабости

• Бессонница

• Запах ацетона изо рта (такой же запах, как и у растворителя для снятия лака с ногтей).

• Потеря сознания (кома как таковая).

Итак, когда при диабете развивается недомогание, а также тошнота, рвота и боли в животе, необходимо предполагать не только «расстройство желудка», но и первые признаки диабетической комы. Исследование, которое позволяет убедиться в наличии диабетического кетоацидоза – определение кетоновых тел в моче. Тест-полоски для этого исследовании можно приобрести в аптеке. Некоторые глюкометры кроме глюкозы крови определяют в крови и кетоновые тела. Вам желательно определять уровень кетоновых тел не только когда глюкоза крови превышает 13–15 ммоль/л, но и при острых болезнях. Если на фоне высокого уровня глюкозы крови в моче появляются следы кетоновых тел, то это означает, что доза инсулина недостаточна. Кетоновые тела рекомендуется определять в следующих случаях:

• Если уровень глюкозы крови превышает 13–15 ммоль/д.

• Когда у вас острое заболевание, особенно, сопровождающееся высокой температурой, приступами рвоты или поносом.

• Когда у вас выраженная усталость, запах ацетона изо рта, затрудненное дыхание или заторможенность.

• Во время беременности, когда уровень глюкозы крови превышает 11,0 ммоль/л.

Необходимые средства для определения кетоновых тел в моче

• Тест-полоски для определения глюкозы в моче («Урикет-1», например).

• Стакан или любая другая чистая посуда (емкость) для сбора мочи, но не обязательно, так как исследование можно провести и без сбора мочи.

• Часы или любой другой таймер.

Последовательность определения кетоновых тел в моче

Для исследовании кетоновых тел в моче можно использовать тест-полоски российского производства «Урикет-1» (рис. 6), срок годности которых до двух лет. Их можно приобрести не только в аптеке, но и через сайт производителя http://www.biosensoran.ru/Bios_an/uriket-l.htm. Описание методики определения кетоновых тел в моче основано на инструкции к этим тест-полоскам.

Рис. 6. Тест-полоски для определения кетоновых тел в моче «Урикет-1», которые содержатся в пенале

Последовательность действий:

1. Для анализа используется свежесобранная в чистую посуду моча – не более чем за 2 часа до анализа. Мочу собирать не обязательно, так как можно помочиться на тест-полоску. В последнем случае сразу переходите к пункту 2.

2. Открыть пенал, извлечь из него полоску и немедленно плотно закрыть пенал крышкой.

3. На 3–5 сек поместить полоску в собранную мочу или помочиться на тест-полоску. Избыток мочи на тест полоске удалить встряхиванием или осторожным прикосновением ребром полоски к чистой фильтровальной бумаге на 2–3 сек. Или осторожным прикоснуться ребром полоски к стенке посуды с мочой.

4. Положите тест-полоску на ровную чистую сухую поверхность сенсорным элементом вверх.

5. Через 2 мин с момента погружения сенсорного элемента в мочу сравнить окраску сенсорного элемента с цветной шкалой (рис. 7) на этикетке упаковки комплекта при хорошем освещении.

6. Изменение окраски сенсорного элемента свидетельствует о наличии кетоновых тел в моче (качественное определение). Полуколичественное определение можно провести путем сопоставления цвета тест-полоски и цифр под цветовой шкалой.

7. Кетоновые тела появляются в моче только в случае кетоза (кетоацидоза). Если кетоновые тела в моче есть, свяжитесь со своим лечащим врачом и сообщите ему результат. Он даст рекомендации по лечению.

Рис. 7. Цветовая шкала для определения содержания кетоновых тел в моче для «Урикет-1». Под шкалой дана примерная концентрация кетоновых тел в ммоль/л.

ВНИМАНИЕ: эту шкалу нельзя использовать для оценки ваших результатов – она дана только в качестве примера. Сопоставлять нужно только со шкалой, прилагаемой к набору тест-полосок.

Если в моче уровень кетоновых тел средний или высокий

• Свяжитесь со своим лечащим врачом или воспользуйтесь инструкцией, которую вы ранее с ним выработали для таких ситуаций.

• Возможно, вам понадобится немедленно ввести дополнительно короткий (простой) инсулин.

• Нужно пить много жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание организма.

• Срочно вызывайте «скорую помощь», если кетоновые тела быстро не снижаются или у вас непрекращающаяся рвота.

• В этой ситуации дома с вами должны быть те, кто знает, что делать, если ваше состояние станет ухудшаться и у вас разовьется диабетический кетоацидоз, несмотря на предпринимаемые меры.

Возникшее острое заболевание требует более частого исследования глюкозы крови и определения кетоновых тел. Оба эти исследования следует проводить каждые 4 часа до тех пор, пока вам не станет заметно лучше. Кроме того, моча на ацетон должна исследоваться дополнительно, если ваше состояние начнет ухудшаться или появится рвота, даже в тех случаях, когда уровень глюкозы крови невысок. Именно повышение кетоновых тел вызывает рвоту!

Беременные также должны часто исследовать мочу на кетоновые тела. Ежедневное исследование кетоновых тел позволяет вовремя заметить ухудшение и предотвратить развитие диабетического кетоацидоза, который очень опасен для развития плода.

Возможно, ваш врач порекомендует вам исследовать кетоновые тела не в моче, а в крови. В этом случае кетоновые тела крови исследуются с помощью специального глюкометра, оснащенного и тест-полосками для определения кетоновых тел. Производитель глюкометра фирма Эббот и он называется «Глюкометр ОптиумЭксид». Подробную информацию о нем можно получить на русскоязычном Сайте http://www.abbottdiabetescare.ru/optium-xceed Точность определения кетоза этим глюкометром выше, чем по моче.

Лечение начинающейся диабетической комы (прекомы)

Когда при диабете развивается недомогание, а также тошнота, рвота и боли в животе, необходимо предполагать не только «расстройство желудка», но и первые признаки гипергликемической комы. Начало комы легко определяется по результатам исследования крови на сахар и мочи на ацетон. Если, несмотря на высокий уровень глюкозы крови и ацетон (кетоновые тела), сознание сохранено, можно попытаться быстро нормализовать нарушенный обмен веществ самостоятельно. Основной принцип – частое, каждые 2–3 часа, введение подкожно короткого инсулина в зависимости от уровня глюкозы крови и ацетона в моче. После двух безуспешных попыток самостоятельной корректировки гипергликемии и/или ухудшении общего самочувствия – срочно обратиться к врачу! Режим частого введения простого инсулина отменяется только после исчезновения ацетона в моче и достижения целевого значения глюкозы крови!

Предлагается несколько методов, которые позволяют устранить выраженные нарушения обмена веществ. Из них выберите тот, который вас больше устраивает. Вместе с тем, если вы используете простой инсулин только от случая к случаю, то вам больше подойдет первый метод, а если вы овладели методом самоконтроля диабета на фоне инсулинотерапии, то лучше использовать второй метод корректировки. Третий метод по своим возможностям аналогичен второму.

1 – й вариант расчета корректирующей дозы (табл. 2):

• обычная доза инсулина длительного действия (пролонгированного) не меняется, он вводится, как обычно;

• через каждые 2 часа определяется глюкометромглюкоза крови;

• если ацетона в моче нет и если спустя 2 часа после введения очередной дозы простого инсулина (допустим, 8 ед.) уровень глюкозы в крови продолжает нарастать (допустим, он вырос до 15 ммоль/л), то следует снова ввести простой инсулин, но большей, откорректированной дозе (в нашем примере 8+4=12 ед. Согласно правилу, представленному в табл. 2). И так далее, пока не будет устранена опасность развития гипергликемической комы, т. е. фактически пока не будут устранены начальные признаки этой комы и не нормализуется глюкоза крови.

• Если уровень глюкозы крови через два часа после введения простого инсулина не нарастает, то простой инсулин не вводится и глюкоза крови исследуется еще через два часа. На этом этапе доза инсулина снова рассчитывается в зависимости от динамики глюкозы крови. Если гликемия не повышается, доза инсулина определяется в зависимости от объема предстоящего приема углеводов и уровня глюкозы крови. Если повышается, то кроме рассчитанной дозы добавляется корректирующая в соответствии с табл. IV.1.

• Если в моче определяется ацетон, то корректирующая доза инсулина удваивается (табл. 2), так как в этом случае потребность в инсулине существенно повышается.

• Корректирующая доза не должна превышать 8 ед, то есть не рекомендуется увеличивать очередную дозу инсулина более чем на 8 ед по отношению к предыдущей, введенной за два часа до этого.

Таблица 2. Расчет дополнительной дозы простого инсулина в случае диабетической прекомы

2-й вариант расчета корректирующей дозы

Расчет необходимой дозы простого инсулина при нарастающей гипергликемии можно вести и по другому методу: на каждые 1,5 или 2,5 ммоль/л повышения сахара крови вводится дополнительно 1 ед. простого инсулина. Но если в моче появляется ацетон, то рассчитываемую в этом методе дозу инсулина необходимо удвоить.

3-й вариант коррекции обмена веществ

При выраженном нарушении обмена веществ, сопровождающемся появлением ацетона в моче, с самого начала вводится подкожно простой инсулин в дозе, составляющей 20 % общей суточной дозы инсулина (т. е. от суммарной суточной дозы обычного и продленного инсулинов), и через три часа проверяется глюкоза крови и ацетон в моче. Если не произошло снижения глюкозы крови, то снова подкожно вводится 20 % общей суточной дозы инсулина.

Инъекции с указанной частотой и дозой повторяются до тех пор, пока глюкоза крови не станет явно снижаться, т. е. пока он не снизится после очередной инъекции более чем 2,5 ммоль/л. Только в этом случае очередная доза простого инсулина снижается до 10 % общей суточной дозы и следующее исследование глюкозы крови и ацетона мочи проводится снова через 3 часа (даже ночью). Пока уровень глюкозы крови не снизится менее 10 ммоль/л, исследование глюкозы крови и мочи на ацетон повторяются каждые 3 часа и каждые 3 часа вводится необходимая доза инсулина. После снижения глюкозы крови ниже 10 ммоль/л возвращаются к обычной инсулинотерапии.

Прием углеводов. Как только глюкоза крови окажется ниже 10 ммоль/л, необходимо начать прием углеводов. В этом состоянии лучше всего подходят, например, бананы из-за высокого содержания в них не только углеводов, но и калия. Сладкий чай рекомендуется при тошноте и позывах к рвоте. Для предотвращения развития «голодного кетоза» суточное количество принимаемых с пищей углеводов должно составлять, по меньшей мере, 6 ХЕ (72 г), и их прием равномерно распределяется в течении дня.

При диабете 2-го типа, когда для снижения глюкозы крови используется не инсулин, а другие сахароснижающие средства, уровень глюкозы крови не так сильно и быстро меняется, как при 1-м типе. Вместе с тем острое и значительное повышение глюкозы крови может наблюдаться и при диабете 2-го типа, угрожая здоровью и жизни. Отличительной особенностью значительного повышения глюкозы крови при диабете 2-го типа является частое отсутствие при этом кетоновых тел. Хотя глюкоза крови может достигать чрезвычайно высоких значений – 30 ммоль/л и даже 55 ммоль/л. Нередко это состояние возникает при длительно текущем скрытом диабете, о котором человек и не подозревает. Очень высокий уровень глюкозы крови вызывает потерю сознания (кому).

Итак, гиперосмолярным гипергликемическим синдромом (ГГС) называют острое состояние, при котором глюкоза крови очень высока, а кетоновые тела отсутствуют в крови и моче. Если его не лечить, то развивается кома, а затем смерть. ГГС возникает только при диабете 2-го типа, причем как у тех, кто старается нормализовать уровень глюкозы крови только диетой и физическими упражнениями, так и у тех, кто получает сахароснижающие препараты.

В трети случаев это состояние возникает при скрыто протекающем диабете, то есть ранее не диагностированном. ГГС могут также вызывать стресс, острые инфекции, сердечный приступ, инсульт, прием кортикостероидных гормонов и даже мочегонных. Чаще ГСС развивается у людей с ограниченной подвижностью, например, у пожилых или у тех, кто не в состоянии себя обслуживать. Кроме того с возрастом ощущение жажды притупляется, и недостаток потребления жидкости может спровоцировать это состояние, так как при дефиците жидкости в организме Сдегидратации) концентрация глюкозы крови нарастает.

В принципе, ведущим признаком ГГС является дегидратация, которая развивается при диабете 2-го типа следующим образом. Повышение глюкозы крови приводит к появлению глюкозы в моче, которая «тянет» за собой воду и мочи начинает выделяться много. Если эту потерю воды с мочой не компенсировать адекватным приемом жидкости, то в организме все больше и больше не хватает воды. Дефицит воды настает постепенно, в течение дней и даже недель. Чем меньше воды в организме, тем «гуще» становится кровь, и в ней поэтому повышается концентрация глюкозы крови. Таким образом, глюкоза в крови при ГГС повышается, прежде всего, из-за сгущения крови, а не дефицита инсулина. Именно поэтому при ГГС нет кетоновых тел – главного признака выраженного дефицита инсулина. При критически высокой степени дегидратации человек теряет сознание, развивается кома, а затем наступает смерть.

Симптомы ГГС

• Сухие в трещинах губы;

• Выраженная жажда, которая может постепенно исчезнуть;

• Бессонница или спутанное сознание;

• Теплая, сухая кожа без признаков потливости;

• Высокий уровень глюкозы крови. Если ее уровень превышает 15 ммоль/л в двух подряд исследованиях, свяжитесь с вашим лечащим врачом. Если он превышает 25–30 ммоль/л и не снижается, необходимо срочно доставить вас в больницу.

Если у вас возник один из вышеописанных признаков ГГС, вам нужно срочно связаться с лечащим врачом. В этом случае рядом с вами должен быть кто-то, кто осведомлен, что нужно делать, так как вы можете потерять сознание. Если вы определяете глюкозу крови хотя бы один раз в день, то этого достаточно, чтобы предотвратить развитие ГГС. В случае плохого самочувствия глюкоза крови должна исследоваться как минимум три раза в день. Также важно принимать достаточное количество безалкогольной и не содержащей сахар жидкости – в норме в день человек должен выпивать не менее 1,5–2 литров жидкости. В случае нарастания глюкозы крови, возможно, придется вводить инсулин, даже если ранее вам его не назначали.

Специальные меры профилактики ГГС

• Поинтересуйтесь у своего врача, могут ли повысить риск развития ГГС назначаемые вам препараты, такие как гормоны группы глюкокортикоидов (стероиды), мочегонные, фенитоин, циметидин и бета-блокаторы, особенно индерал.

• К развитию ГГС склонны те, кому проводится перитонеальный диализ или внутривенное введение питательных веществ. В таких случаях вы должны часто проверять у себя уровень глюкозы в крови.

• Примерно в 1/3 случаев ГГС развивается у людей, живущих в доме престарелых. Причиной этого может быть недостаточное внимание персонала к обеспечению пожилых жидкими напитками, особенно лиц, болеющих диабетом, что ведет к дегидратации. Регулярное исследование персоналом пансионата глюкозы крови у страдающего диабетом может предотвратить развитие ГСС.

Раздел 3. Острые болезни

Когда вы болеете, в вашем организме вырабатываются гормоны, которые помогают вам справиться с болезнью. Но эти же гормоны противодействуют инсулину, и поэтому уровень глюкозы в крови повышается. Очень высокий уровень глюкозы в крови является тревожным сигналом возможного развития диабетического кетоацидоза или ГГС.

Таким образом, в случае острой болезни уровень глюкозы в крови должен исследоваться особенно часто. Целесообразно обсудить со своим врачом, что вы должны делать в случае развития у вас острого заболевания. В итоге этого обсуждения должен быть разработан индивидуальный план действий на случай развития у вас простуды, инфекции или какого-то другого острого состояния.

В вашем плане действий на случай острой болезни должны быть ответы на нижеследующие вопросы:

• Как часто нужно исследовать глюкозу крови?

• Когда следует связываться с врачом?

• Нужно ли исследовать кетоновые тела?

• Каких изменений в режиме лечения можно ожидать? Как менять дозу инсулина и других препаратов?

• Какие лекарственные препараты безопасны?

• Как питаться и что пить в случае острой болезни?

Взять на заметку на случай острой болезни

Регулярные исследования. Проверяйте уровень глюкозы и кетоновых тел в крови каждые 3–4 часа. Если их уровень очень высокий или вы беременны, то исследования придется делать чаще.

Пища. В случае тошноты и рвоты может возникнуть необходимость сменить привычное питание на более подходящее. Но при этом старайтесь потреблять обычное для вас количество углеводов с напитками и едой. У вас должен на этот случай быть заготовлен альтернативный план питания. Пища должна быть простой и без специй, легко усвояемой, например, суп и приготовленная на пару.

Жидкости. Вы должны потреблять много жидкости, но без кофеина (умеренно кофе, чай и т. п., предпочтительнее простую воду). В случае рвоты, повышенной температуры тела или поноса, необходимо восполнять потребление углеводов за счет содержащих их напитков – напитки для спортсменов или сладкое питье. Это предотвратит развитие гипогликемии, которую могут вызывать назначенные вам ранее сахароснижающие препараты (инсулин и другие) или же повышение дозы инсулина в связи с острой болезнью. Старайтесь выпивать такие напитки по полстакана (100 мл) каждый час, и тогда уровень глюкозы в крови у вас будет стабильным.

Под рукой. Держите под рукой термометр и небольшую аптечку скорой помощи для острых состояний (простуда, понос и т. п.) с лекарствами, которые заведомо для вас безвредны. Внимательно читайте инструкции к лекарствам, обращая особое внимание на раздел противопоказаний относительно диабета. Всегда консультируйтесь с врачом по поводу безопасности для вас новых назначаемых лекарств.

Инсулин. Если у вас диабет 1-го типа, никогда не отменяйте инсулин в случае острых болезней, даже если вы не можете есть. Более того, в этих случаях потребность в инсулине, как правило, возрастает, так как уровень глюкозы в крови повышается из-за болезни. Уточните у лечащего врача, при каком уровне глюкозы в крови следует изменять схему лечения инсулином.

Лекарства от простуды, которые продаются без рецепта, могут повышать у вас уровень глюкозы в крови. В частности, большинство средств от кашля и заложенности носа содержат компоненты, действующие как гормон адреналин, который снижает эффективность инсулина и повышает артериальное давление. В связи с этим поинтересуйтесь у продавца в аптеке, можно ли лекарство от простуды, которое вы намерены приобрести, принимать при диабете.

Некоторые лекарства от простуды содержат алкоголь и сахар. В связи с этим внимательно прочитайте инструкцию, обратив внимание не только на активные вещества в препарате, но и на раздел «неактивные ингредиенты», в которые обычно входят глюкоза (сахар) и алкоголь. Небольшое количество алкоголя и сахара в препарате вреда не принесут, если вы осведомлены об этом и, при необходимости, скорректируете сахароснижающее лечение.

Лекарства от боли в небольших дозах обычно безопасны. Периодический прием аспирина при головной боли или повышенной температуре безвреден при диабете. Более того, аспирин «в детских дозах» рекомендуется принимать при сердечно-сосудистых осложнениях сахарного диабета постоянно. Но относительно других обезболивающих (кетонал и т. п.) посоветуйтесь с лечащим врачом.

Лучше лишний раз обратиться к своему врачу с беспокоящей вас проблемой, которая вам кажется пустяковой, чем ждать, когда ситуация зайдет так далеко, что нужно будет оказывать срочную помощь и, возможно, госпитализировать вас. Вовремя полученный профессиональный совет не только сохранит ваше здоровье, но и уменьшит нагрузку на медицинскую службу, так как избавит ее от дополнительных мероприятий по выведению вас из комы, например. Так что своевременная консультация выгодна не только вам, но и, в определенном смысле, вашему лечащему врачу, и ложная скромность при диабете никому не нужна. Приведем перечень ситуаций, требующих обязательного обращения к вашему врачу:

• Ухудшение общего состояния наблюдается 1–2 дня и нет признаков улучшения.

• Рвота или понос, которые продолжаются более 6 часов.

• В моче умеренное или значительное повышение уровня кетоновых тел или кетоны крови 0,6–1,5 ммоль/л или выше.

• Вы получаете инсулин и, несмотря на это, уровень глюкозы в крови выше 13 ммоль/л (или выше допустимого уровня, определенного для вас вашим лечащим врачом).

• У вас диабет 2-го типа и вы получаете сахароснижающие препараты, но не инсулин, и при этом уровень глюкозы в крови перед едой 14 ммоль/л и выше более чем 24 часа.

• У вас признаки высокого уровня глюкозы в крови (очень выраженная сухость во рту и запах ацетона в выдыхаемом воздухе), дегидратация (обезвоживание) или нарушение сознания и дезориентация.

• У вас появилась повышенная сонливость.

• У вас боли в животе или в грудной клетке, и вам стало трудно дышать.

• У вас появились вопросы относительно вашей болезни или вы в растерянности относительно ведения вашего диабета.

Регистрируйте в дневнике контроля уровня глюкозы в крови свое состоянии, и тогда при обращении к врачу консультация будет более содержательной. Вашему врачу будет проще понять ваши проблемы и разработать оптимальный план действий, который разрешит ваши вопросы.

• Уровень глюкозы в крови и кетоновых тел в моче – это те исследования, которые вы должны выполнить, как только возникнет какая-либо острая болезнь.

• Дозы инсулина или противодиабетических таблеток и схему сахароснижающей терапии, а также перечень других, кроме сахароснижающих, препаратов, которые вы принимаете.

• Время, в течение которого вы чувствуете себя плохо.

• Температура тела, аппетит и объем принимаемой жидкости, снижение веса и любые другие симптомы.

Глава V

Управляйте своим диабетом

Раздел 1. Достижение целевых показатели глюкозы крови

Пока не задана цель, управление чем-либо лишено смысла. И если ваша задача – управление уровнем глюкозы в крови, то первый шаг заключается в установлении целевых значений глюкозы в крови. Вы можете возразить, что цель сахароснижающей терапии при диабете очевидна: нормализация уровня глюкозы в крови. Да, вы правы, это и есть идеальная цель лечения диабета, которая, к сожалению, при современных методах лекарственного лечения диабета пока недостижима. Отсюда целевые значения глюкозы в крови обычно отличаются от нормы. Вместе с тем общий принцип – поддерживать уровень глюкозы крови как можно ближе к норме, насколько это позволяют особенности течения вашего диабета.

Итак, может оказаться, что поддержание уровня глюкозы в крови близко к нормальным значениям – задача для вас нереалистическая и даже нежелательная. Например, пожилые люди или одинокие могут быть более обеспокоены развитием тяжелой гипогликемии, чем повышенным уровнем глюкозы в крови. В этом случае разрабатываются персональные целевые значения глюкозы в крови, отличающиеся и от нормы, и даже от общепринятых критериев эффективности лечения диабета.

Обычно рекомендуемые целевые уровни глюкозы крови при диабете:

• до еды 4–7 ммоль/л;

• через 2 часа после еды не более 10 ммоль/л (у здорового человека он редко превышает 6,5 ммоль/л).

Эти уровни глюкозы в крови были выбраны потому,

что их поддержание предотвращает развитие осложнений диабета.

С одной стороны, выбор целевого значения уровня глюкозы в крови – простая задача. Вы берете на вооружение вышеуказанные цифры. С другой стороны, достижение указанных целевых значений может для вас оказаться трудной задачей. Или на текущий момент болезни даже нежелательной целью. Так что первым шагом может быть сравнение ваших показателей до и после еды с вышеуказанными, и, если они значительно отличаются, то наметить некоторую программу реалистического и постепенного достижения целевых значений. Для выяснения причин высокого уровня глюкозы в крови вы должны проанализировать следующие моменты, возможно, со своим лечащим врачом:

• как много пищи в целом вы едите;

• какого состава принимаемая пища;

• уровень вашей физической активности;

• достаточна ли доза инсулина или других сахароснижающих препаратов.

После этого напишите, в каком диапазоне значений показатели глюкозы в крови вы считаете для себя приемлемыми на текущий момент. Пусть, например, 4-11 ммоль/л.

Это означает, что уровень глюкозы в крови менее 4 ммоль/л для вас слишком низок, а более 11 ммоль/л – выше, чем вам бы хотелось. В этот диапазон входят и более низкие показатели до еды и более высокие через 1–2 часа после еды. Вероятно, целесообразно вначале поработать над максимальными отклонениями от целевых значений, постепенно двигаясь к целевым значениям гликемии.

Некоторые люди с диабетом готовы прилагать максимум усилий для достижения значений глюкозы крови близких к нормальным. Такое лечение, например, настоятельно рекомендуется женщинам с диабетом, которые планируют беременность, или беременным. Такие схемы лечения называются интенсивной сахароснижающей терапией. Она позволяет предотвратить поздние осложнения сахарного диабета и поддерживает хорошее самочувствие. Более подробно об этих схемах лечения речь пойдет дальше. А сейчас обсудим, чем оправдывается интенсивное лечение диабета.

Предварительно следует заметить, что не следует путать интенсивное сахароснижающее лечение и интенсифицированную инсулинотерапию. Интенсивное лечение – это быстрое достижение целевых показателей глюкозы крови (обычно близких к норме) и затем постоянное поддержание целевых показателей на любой сахароснижающей терапии (в том числе и на фоне лечения инсулином). Интенсифицированная инсулинотерапия – это синоним частых инъекций короткого инсулина в течение дня, обычно перед каждым из основных приемов пищи в комбинации с препаратами инсулина пролонгированного действия. Не интенсивная инсулинотерапия, которая обычно называется традиционной – введение препаратов инсулина не чаще двух раз в день, обычно утром и вечером.

Научные данные, обосновывающие целесообразность интенсивного лечения диабета

На первый взгляд, кажется очевидным, что чем ближе уровень глюкозы в крови к норме, тем лучше. Но и такие очевидные умозаключения нужно научно обосновывать, по крайней мере, потому, что это не естественная, а лекарственная нормализация глюкозы крови. И доза лекарств обычно тем выше, чем интенсивнее лечение. А лекарства сами по себе могут оказывать неблагоприятное действие на организм. Кроме того, исходно неясно, повышенный ли уровень глюкозы крови вызывает поздние осложнения диабета или же какой-то другой фактор? Если глюкоза ни при чем, то и стремиться к ее нормализации нет смысла.

В последние годы два крупных научных исследования подтвердили то, что многие эндокринологи только подозревали. Эти исследования назывались в переводе с английского на русский: «Контроль диабета и осложнений» и «Британское проспективное исследование диабета». Эндокринологам эти исследования известны под английскими аббревиатурами DCCT (Diabetes Controland Complication Study) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), соответственно.

В исследовании DCCT участвовали 1144 человека, болеющих диабетом 1-го типа в течение 10 лет. Часть из них получала обычное в то время лечение – инъекции инсулина 2 раза в день, которое не считается интенсивным. Другие получали интенсивное лечение, которое заключалось в частых инъекциях инсулина или лечении дозатором инсулина. У тех, кто получал интенсивное лечение, было установлено:

• Снижение риска развития поражения глаз, специфического именно для диабета (ретинопатия) на 76 %.

• Замедление прогрессирования ретинопатии на 54 % в случае, если эта ретинопатия была до начала интенсивного лечения.

• Снижение риска типичного для диабета поражения почек (нефропатия) на 50 %.

• Снижение характерного для диабета поражения нервной системы (нейропатия) на 60 %.

• Снижение риска повышения холестерина (причины частого атеросклероза при диабете) на 35 %.

До проведения исследования DCCT многие люди, страдающие диабетом, полагали, что его осложнения будут прогрессировать независимо от того, как они лечат диабет. Теперь, после завершения исследования DCCT, мы знаем, что такие суждения неверны. Поддержание глюкозы в крови на уровне значений близких к норме, очень важно, и оно может замедлить или предотвратить развитие осложнений диабета.

В исследовании UKPDS наблюдались люди с диабетом 2-го типа. В результате было установлено:

• При интенсивном лечении снижался риск поражения мелких сосудов (микроангиопатии) глаз и нервов на 25 %.

• Улучшение показателей глюкозы в крови также снижало риск сердечных приступов и смерти, связанной с диабетом.

• Положительный эффект интенсивного лечения сохранялся и через 10 лет после окончания этого исследования.

О чем говорят нам эти научные результаты? Риск развития осложнений как при первом, так и при втором типах диабета, уменьшается, когда уровень глюкозы в крови поддерживается на близких к норме цифрах.

Но интенсивное лечение диабета имеет и ряд негативных последствий:

• Оно дороже.

• Оно требует больше внимания, времени и усилий как со стороны того, у кого диабет, так и медицинского персонала.

• На фоне интенсивного лечения увеличивается риск развития гипогликемии. В исследовании DCCT частота тяжелых гипогликемий была в три раза выше у тех, кто получал интенсивное лечение, по сравнению с традиционным. Это связано с тем, что в целом на интенсивном лечении уровень глюкозы гораздо ниже

• Можно прибавить вес, который и так обычно избыточен при СД2. Находившиеся при интенсивном лечении в исследовании DCCT за время наблюдения прибавили в весе больше, чем те, кто лечился традиционно. Отчасти это связано с лучшими показателями лечения диабета, т. к. чем меньше дефицит инсулина, тем лучше сохраняются в организме принятые с едой калории. Более высокая доза инсулина при интенсивном лечении тоже играет определенную роль – для препарата инсулина прибавка в весе это известный побочный эффект при диабете 2-го типа.

Насколько вам необходимо интенсивное лечение диабета?

Рассмотрим, насколько вам необходимо интенсивное лечение диабета. Для этого ответьте на следующие вопросы:

• Вы достигли целевых значений глюкозы крови и артериального давления?

• Вы абсолютно уверены в том, что делаете все абсолютно хорошо и без интенсивного лечения диабета?

• Вам не нравится идея, что ваша жизнь должна жестко регламентироваться лечебными целями диабета? Если на все эти вопросы вы отвечаете «да», то, скорее

всего, интенсивное лечение диабета не для вас. Вместе с тем, если вы хотите снизить риск развития поздних осложнений диабета, вы можете решить, что интенсивное лечение диабета стоит того, чтобы потратить на него дополнительное время и усилия, несмотря на побочные эффекты. В конечном счете, интенсивное лечение может обеспечить вам большую свободу в ежедневных жизненных ситуациях. Например, поскольку при интенсивном лечении глюкоза крови в течение дня исследуется часто и введение инсулина определяется ее уровнем и предстоящим приемом пищи, то вы можете оперативно изменять распорядок приема пищи и физической активности, не нарушая целевых значений глюкозы крови.

Интенсивное лечение диабета полезно практически каждому человеку с диабетом, независимо от его типа. Особенно рекомендуется такое лечение при диабете у женщин в детородном возрасте, чтобы наступление беременности и затем сама беременность и роды были без проблем. Хорошие показатели глюкозы крови важны также и для нормального развития плода с первых дней его появления.

Также имейте в виду, что интенсивное лечение полезно не каждому человеку с диабетом, и его не следует придерживаться очень пожилым людям при выраженных осложнениях диабета, которые резко сократили прогноз по длительности жизни или с нарушениями познавательных функций.

Итак, интенсивное лечение может вам не подходить в следующих случаях:

• У вас иногда отмечалась тяжелая гипогликемия или у вас нет ее симптомов-предвестников (чувство голода, дрожь в теле и т. п.), или вы получаете препараты, которые устраняют симптомы-предвестники тяжелой гипогликемии (бета-блокаторы, например).

• Вы преклонного возраста, кроме диабета страдаете серьезными болезнями, есть проблемы со здоровьем.

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента.